流行病学家黄建始教授谈普及健康教育：筑起公共卫生这道墙
文章来源： 文汇报 发布日期：2003-09-21

我刚回国时，一开始觉得国内也许缺少先进的公共卫生科学技术；后来我发现国内更缺的是公共卫生专业人才；最近我意识到，在全社会普及健康教育可能更为重要。 我国这次最终战胜SARS靠的不是疫苗、特效药或者消毒剂这些技术层面上的东西，而是靠了传统的流行病学方法——靠教育群众，正确认识SARS的传染规律和危害；靠控制传染源、切断传播途径并加强对易感人群的隔离等。预防传染病最经济有效的方法就是让每个人都认识到传染病的危险性，自动地保护好自己、自动地切断传染源。 公共卫生是整个社会的事，健康教育要从每个人做起。 新加坡卫生部9日宣布，两次检测结果证实，一名27岁的新加坡男子是SARS可能病例。这是自世界卫生组织在7月5日宣布SARS疫情结束后全球出现的又一次SARS警报。虽然世界卫生组织认为新加坡患者是否SARS可能病例还有待进一步的证实，但警报的再次响起不仅表明，人类与SARS等传染病的较量将是一个长期的过程，而且提示在整个社会普及健康教育是多么迫切。为此，本专刊特约访了著名流行病学专家、中国医学科学院中国协和医科大学校长助理黄建始教授。以下是黄教授接受访谈的主要内容—— 　　世界面临众多公共卫生问题 人们从这次SARS事件得到的一个警示是，传染病肯定还会来。新的或老的传染病将与人类长期共存，道高一尺，魔高一丈。两者之间的力量此消彼长，不断往复，你把这个传染病征服了，下一个又来了。可以说，只要人类还存在，人类和传染病的斗争就没有完结的一天。 8月16日，中国内地最后两名非典病人出院，这意味着中国在这场对SARS的特殊战役中获得了阶段性的胜利。 就在中国从SARS的阴影中逐渐走出来的时候，在加拿大大不列颠哥伦比亚省温哥华市郊的一个老人院却发生了急性呼吸道集体感染事件。自7月初开始，该老人院先后有97名老人和约50名工作人员受到感染，不过到目前为止，除了死亡的6人，其余感染者大都已经康复。尽管这次感染事件已经基本排除了SARS的可能，但由于在一些病人的血样中检测出一种类似SARS病毒的冠状病毒，而使这次感染事件受到世界广泛关注。这种病毒到底是导致SARS的冠状病毒的近亲，还是引起SARS的冠状病毒的变异？经世界卫生组织和加拿大的病毒学专家调查分析已经完全排除了SARS的可能。 8月14日，加拿大地方政府召开新闻发布会通报疫情。同一天，世界卫生组织也发出了一个通告：要求世界各国加强后SARS期的预警、确认和公共卫生管理，完善应急系统。告诫民众千万不要麻痹大意，警惕SARS回头。 有记者曾经问我，现在人类到底征服了多少传染病？我回答说：没有。到目前为止，人类连一个传染病都没有真正征服。他很惊奇。其实，到目前为止，世界上惟一被消灭的传染病只有一个——那就是天花。但是，尽管天花作为一种疾病暂时没有了，可前苏联和美国都保留了天花病毒，因此，不能排除天花作为一种生物恐怖的武器又重新横行于世。 事实上，今天的我们也无法通过接种疫苗来消灭天花。因为接种天花疫苗就是为了让绝大多数人都产生抗体，从而消除易感人群，达到消灭天花的目的。20世纪70年代后期，人类就是通过这种方法消灭天花的，但是在21世纪的今天却已经不能用同样的方法来消灭天花了，除非我们能开发出一种新的对免疫力低下人群无害的疫苗，不过，目前还没有。因为20世纪70年代没有艾滋病全球流行，而现在全世界有几千万艾滋病人和带病毒者，以及成千上万接受器官移植的人和做过化疗放疗的癌症病人，这些人的免疫力比正常人低，接种疫苗对他们来说可能是致命的。从人性上讲，我们不可能为了消灭一种传染病而冒牺牲几千万人性命的风险。如果这群人不接种疫苗，就是易感人群。这是一个相当规模的人群，一旦出现以天花为武器的生物恐怖，很可能引起天花再次肆虐。可以说，如果现在再出现天花，人类目前是无法通过接种现有疫苗来制服天花的。 不仅仅是像SARS、天花这样的急性、烈性传染病会对人类的健康和生命构成威胁，其他传染病对人类的威胁也很严峻，如艾滋病。艾滋病对人类健康的威胁远大于SARS。由于艾滋病的侵袭，非洲有些地区的人均寿命从60多岁陡然跌至30几岁。我们知道，一个国家和一个社会最大的生产力就是25岁到60岁之间这批人，如果这批人得病了，消失了，这个国家很难保证不走向衰亡。因此，许多研究者认为，艾滋病可以毁灭一个国家。 结核病的卷土重来和细菌对抗菌素的耐药性问题也是十分严重的健康卫生问题。结核病在上世纪四十年代以前没有特效药，死亡率很高。直到上世纪四五十年代发现和应用了抗菌素和其他治疗方法，结核病才可以治愈。但是近年来，全世界的结核病发病率呈明显上升趋势，中国也不例外。其中一个重要的原因就是结核菌对抗菌素和其他抗结核药产生了耐药性。 现在不少人稍微有点感冒喉咙痛就到医院去开抗菌素，吃1至2天药觉得基本上好了就停药了，没有持续吃足一个疗程。其实，大多数感冒喉咙痛不是细菌引起的，吃抗菌素没有用。如果医生考虑具体情况建议服用抗菌素，正确服用抗菌素应该吃足一个疗程，即使没有症状了也要坚持吃足疗程。如果吃两天就停药，就相当于在对付病菌这个敌人时，刚把它打昏就不打了，过几天敌人再醒过来也有经验或更强壮了，你再打就打不倒它了。在中国，这种仅把细菌打昏而没打死的现象很多，我想这主要是部分医护人员和病人缺乏合理使用抗菌素的意识和知识所造成的。 1997年，美国报道了一例对万古霉素产生耐药性的病例。当时至少在全美公共卫生界造成的效果是许多人听到这个消息就真如宣告世界末日就要到来一样。因为万古霉素是最后一道防线的抗菌素，如果它都失去疗效了，人类就相当于回到没有抗菌素的时代了。后来一两个月后，才报告那个病例是部分的万古霉素耐药性，不是完全的耐药性，大家才松了一口气。 从那时起，美国大部分州政府都规定一旦发现万古霉素耐药性的案例必须马上报告当地卫生局。也就是说，开始把耐药性的病例作为像法定传染病一样进行报告，监测耐药性情况，并且不断教育民众不要滥用抗菌素。在美国治感冒，医生不会轻易开抗菌素，甚至有时药也不开，就叫你回去休息。在中国，有时病人还会抱怨医生开药开少了，其实这是一种很无知的表现，不少老百姓不知道，有时不吃药比吃药好。 我国健康教育任重道远 我个人认为：这次SARS爆发时期许多不该发生的故事充分反映了我国健康教育的落后状况。从专业人员到普通百姓，从领导决策者到具体执行人员，都或多或少地显示了本身公共卫生知识准备不足。 比如说，这次我国内地SARS流行时，有不少医护人员受感染，其中一个原因就是部分医护人员和医院管理人员没有基本的传染病防护知识或对传染病危害的严重后果认识不足。北京有一家大医院的院长要求医护人员给病人看病时不准戴口罩，据说，他认为戴上口罩病人看不见医生微笑，会影响医生和病人的关系。这显然是不科学的决定。我们在科学理性和人性之间要尊重科学，学会正确对待和处理。在不少人的头脑中，健康教育是教育老百姓，教育非专业人员。这次SARS危机中出现的许多问题告诉我们，医护专业人员也需要健康教育，因为医学分工越来越细，要求医护人员什么都知道是不可能的。 许多愚昧无知的事情发生都与我们普及健康教育做得不够有关。今年2月初，SARS在广州流行时，广州有的部门说是为了稳定民心，不让老百姓戴口罩上街；在北京SARS流行初期，也曾有不允许北京交警在交通执勤时戴口罩这种事。这些情况说明上下级都缺乏基本的传染病防护知识。假如人们知道疫情和防SARS的措施，第一，上级不会下这种命令，第二，即使有命令我想大部分下级也不会盲目执行。我们对疫情实行严格保密的规定也反映了领导层对传染病防治基本知识的不了解。因此，对决策者和领导干部进行健康教育也不容忽视。 SARS流行期间，由于公众不了解传染病规律，曾出现了过度的恐慌，一方面患心理疾病的人数明显增加；另一方面，人际关系也变得紧张。据报道，有一个北京的白领家庭，家住一个高级住宅小区内，因妻子患SARS被隔离，丈夫也成为不受欢迎的人。小区的管理人员不让他进入小区，单位领导不准他上班。他主动要求隔离，有关部门说他不符合隔离标准。他没地方去，但他知道如果到处走，万一自己有病，就可能会传染别人。于是，他只好自己开着车在北京市转。饿了就打手机给朋友，叫朋友送饭。三天里他吃住都在车上，不能洗脸、洗澡，也无法换衣服，一直到第四天他发烧了，终于符合了标准，才进医院隔离。这件事至少反映出小区的管理人员、单位领导和有关部门都需要接受基本的健康教育。 推进公共卫生建设 有了SARS的教训，我们现在已经开始重视公共卫生建设，但到目前为止，更多的关注还是在硬件上，对软件的投资和开发还显得力度不够。软件一方面是专业人员的培训，这一点我们已经开始注意了。但是，在健康教育方面投入的力度还远远不够。 中国人有个概念，投资建房我至少可以看到一栋楼，但谈到健康教育，认为只是发点小册子，和别人谈一谈，并没有留下什么有形的东西。因此，现在人们提得最多的是每个县市都要建一座CDC（疾病控制和预防中心），配备多少先进的硬件，建大型的传染病院等等。北京市不久前也打算新建一所规模很大的传染病医院，我曾当面向北京市卫生局长建议新建传染病院要慎重考虑。为什么？因为明年还不知道会不会发生SARS流行，即便有，也不可能像今年这样厉害。如果再建一所，保守估计一所500张床位的医院光工资和维持费每年就要两千多万。最后也许是经过很多专家呼吁和努力，卫生局也慎重了，没有盲目上马建第三所，只是把其中的一所改造成现代化的传染病院。人才培训也开始得到重视。卫生部人事司正在策划怎样培训干部，从领导干部开始，怎样培训他们的公共卫生意识，怎样应对公共卫生突发事件。教育部也在组织专家编写普通高校非公共卫生专业的公共卫生选修课教材。中国很多人不知道公共卫生的概念。你问10个人什么是公共卫生，可能就会有10种回答。那本公共卫生教科书的题目就是：公共卫生——无处不在，无时不有，人人参与，人人享有。 美国前公共卫生总署署长库普曾经说过：“我们每个人在一生中的某个时候会用到医疗卫生系统，但我们每时每刻都会用到公共卫生系统。”公共卫生要形成一个良好的大气候，就必须提高大家的健康教育素质。让每个人都能接受高等教育在短期内是不现实的，但中国有良好的宣传运作系统，我们可以利用宣传组织系统和经验来宣传健康教育，让大家都知道，公共卫生与每个人都是密切相关的。公共卫生的原则本来就是预防为主。《黄帝内经》就提到：“上医治未病”，实际上预防为主是中国的古老传统，从第一届公共卫生工作会议到现在，几十年来一直强调预防为主，但很遗憾我们并没有完全落实。我们现在往往是今天做昨天的事，或者今天的事都忙不过来，没有人会去考虑明天或后天的事。这不光是资金的问题，更多的是思维和理念的问题。这种现象必须改变。今年我刚回国时，一开始觉得国内也许缺少先进的公共卫生科学技术；后来我发现国内更缺的是公共卫生专业人才；最近我意识到，对大众普及健康教育可能更为重要。 中国有很好的社会主义制度，在动员组织社会宣传方面可以做得很经济。有研究证明，政府只要每年为每人花2元钱用于健康教育，就可以把我国艾滋病毒的感染率降低很多。每人2元的概念，就是中国有26亿元资金可用在健康教育上，但目前中国在健康教育上的投入还是太少。　　 控制传染病的强大武器 健康教育是一种动态的说服过程，它是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。 科学是我们抗击传染病的有效武器。一位教授在一次全国性的公共卫生和健康教育论坛上的这个观点我非常赞同。他说，我们现在对付传染病往往希望依靠疫苗和特效药，但这其实不是科学，而是技术。科学是经过确证的知识体系，又是获取这种知识的理性的思想方法和社会活动。事实上，这次我国最终战胜SARS并不是靠疫苗、特效药或者消毒剂这些技术层面上的东西，而是靠防治传染病的传统流行病学方法，靠教育群众，正确认识SARS的传染规律和危害；靠控制传染源、切断传播途径并加强对易感人群的隔离等。预防传染病最经济有效的方法就是让每个人都认识到传染病的危险性，自动地保护好自己、自动地切断传染源。这次北京“五一”放假，许多百姓都呆在家里，相当于自我隔离。通过这种自我隔离，实际上无形中也切断了传播途径，无形中减少了易感人群。就是这种最传统的控制传染病的流行病学知识让我们战胜了SARS。 美国田纳西州纳什维尔大都市对梅毒流行的控制充分显示了健康教育在传染病防治中的关键作用。那是在1997年底，我到纳什维尔担任卫生局流行病部主任，当时卫生局主管传染病的卫生官员告诉我说，纳什维尔可能有梅毒流行，但没有确切的数据，希望我能调查核实一下，美国人相信数据。于是，我就做了流行病学的调查，对梅毒疫情进行了详尽的数据统计和情况分析。然后我把调查报告交给了卫生局负责健康教育的部门，他们拿去经过消化讨论以后，立即采取行动，邀请全市社会各界有影响的100多名知名人士召开了一个梅毒流行研讨会暨新闻发布会。首先卫生局长讲了关于梅毒的一些医学方面的事情。然后我发言时就说：“我们这里有梅毒爆发。”大家开始都不相信，说我们这里是全国的Bible-belt（圣经带），怎么可能有梅毒发生？也就是说当地宗教意识浓厚，不可能发生梅毒这种“脏病”。但美国人相信数据。我在会上演示了很多数据和图表，比如梅毒爆发前和爆发后的得病人数，患病男女比例，白人黑人比例是多少，全市各地区的患病人数等等，各种各样翔实具体的数据都讲得清清楚楚。然后他们就相信了，马上就开始行动起来，到学校、教会、街上等各种场合，通过标语、展览、电视广播、广告等各种方式进行宣传。比如在等公共汽车的椅子上就写着：“你有性病吗？你能确定你没有吗？请拨电话……”这种宣传模式很有效。告诉人们传染病的真实情况，对人们有很大的警示作用。 我在那里的大学担任兼职教授时，每年给入学新生上课时都会问同学一个问题：“你们知不知道我们这里有梅毒爆发？”第一年的时候没有人知道；第二年就有一半学生举手了；第三年所有新生都知道了；到第四年当地的梅毒患病率已经从全美大城市的第一名下降到第9名。这是一个很成功的案例，得到美国联邦政府的认可。美国公共卫生总署署长和联邦CDC的主任都到纳城卫生局，召开发动全美根除梅毒运动的大会。 我想，这应该是流行病学和健康教育结合的成功例子。因为流行病学和健康教育的成功结合，联邦政府将纳什维尔作为全美根除梅毒运动三个样板示范点之一。纳什维尔开展健康教育的队伍叫社区行动队（Community action team），他们主要通过健康教育手段动员社会，参与控制传染病。但这不是惟一手段，还有其他措施。比如我做的那个研究第一部分是流行病学描述，对发病人群进行统计和流行病学分析，第二部分就是为什么会发生梅毒流行。通过对5年来得传染性梅毒的病人的情况调查分析发现，其中有70％的人进过拘留所，这个信息非常重要，说明拘留所是一个重要的传播源集散地。卫生局的人获知这个信息之后与有关部门合作在拘留所设了一个检查站。每一个进拘留所的人员都提供梅毒检验，查出来是梅毒就及时给予治疗并追踪其性伴侣。查出一个人就可以预防许多人得病，这样就把主要传染源切断了。 健康教育中有几种理论：健康信念模式、控制中心理论、生态学理论等。成功的疾病防治健康教育要让公众知道：一、这种疾病会对他的健康和生命构成威胁；二、如果他采取一些行动是可以避免或减低这种威胁的；三、他有能力采取这些行动；四、这些行动是符合社会潮流的，有利于自己和他人，不会受到嘲笑。如果把这些概念传给公众，他们就会自觉主动地采取行动远离传染源。比如防治艾滋病最有效的手段就是健康教育。可以通过健康教育影响人们的观念和行为，让他们自愿地采取行动改正自己的不当行为，这样就会有效控制和减低艾滋病的感染。 从每个人做起 我们正面临着公共卫生和健康教育事业的大好发展机遇。我们应该好好把握这次机遇，切实做好健康教育工作。我们还应该认识到健康教育是个长期的工作，像愚公移山一样，需要不断地努力。 很多人认为SARS过去了，政府要负责公共卫生，公共卫生是政府的事，由专家来做，一定要抓起来。其实公共卫生是我们每个人的事。健康教育要从我做起，从你做起，从每个人做起，而不是从某个专家做起。因为专家不是万能的，他只是对某个领域有所专长。比如有人认为我是流行病学的专家，也只是因为干了十多年流行病学，比没干的人熟悉一些，在流行病学中又仅仅是对现场流行病学、宏观流行病学熟悉一些，而对分子流行病学、理论流行病学并不一定很了解。 我认为健康教育的范围和内容非常广，包括从国家首领到幼儿园孩子都应该接受健康教育。比如美国在幼儿园就教孩子食品的三角形，告诉他们健康的饮食要多吃蔬菜少吃肉。他们的工作做得很细很具体，也不求功利，不要求马上有效果。 经过SARS的经验和教训，大家已经意识到预防医学和公共卫生的重要性。今年4月22日，陈竺等22位中国科学院院士联名向国务院提交了《以非典型肺炎（SARS）防治为切入点，构筑预防医学体系，全面加强我国医学科学研究》的报告。该报告对当前SARS防治的研究、构筑我国预防医学体系、建设强大的国家医学科学创新体系等提出了宝贵意见和建议，要求加大对公共卫生尤其是预防医学的投入。国务院对该报告也作了重要批示。 胡锦涛主席指出：人民的生命和健康是第一位的；社会发展和经济发展要平衡，健康是社会发展的核心。中国这些年从阶级斗争为纲到以经济效益为纲，现在又到健康第一，这个过程是很大的进步。健康教育不一定会有立竿见影的效果，很多东西不是马上就能看到效果的，但却非常有用。要使中国每个人都生活得很健康，都有良好的公共卫生意识，达到一定的健康知识水平，也需要几代人的不懈努力。 （周小玲、江世亮采访整理） 人物简介 黄建始，现任中国协和医科大学流行病学特聘教授、博士生导师，中国医学科学院院长助理，中国协和医科大学校长助理。 被聘任为国家科技攻关组流行病学顾问、广东省疾病控制和预防中心流行病学顾问、北京市卫生局长流行病学顾问、中山大学流行病学学术顾问、广州疾病控制和预防中心流行病学顾问、中国科学院遥感所兼职研究员。 曾任美国田纳西州纳什维尔大都市卫生局流行病部主任、首席流行病专家、局科学研究人类保护和审批委员会（IRB）协调负责人、《公共卫生观察》主编。 受聘为美国联邦政府疾病控制和预防中心（CDC）公共卫生人力开发遗传能力培训计划专家小组成员，美国田纳西州立大学兼职教授，美国田纳西州卫生厅癌症控制和预防委员会常务委员，美国田纳西州卫生厅癌症报告顾问委员会委员，美国田纳西州乳腺癌和宫颈癌筛选项目联盟成员，美国田纳西州哮喘病防治联盟成员。 因工作关系，黄建始医师自1998年开始参与美国反生物恐怖活动。1998年美国联邦政府对120个大城市政府部门提供训练和开始反生物恐怖准备计划。黄建始医师第一批接受训练并参与所在纳城的反生物恐怖计划工作。“9·11”事件后，黄建始医师参加了纳城可疑炭疽病的调查并指导建立了纳城911呼救症状监测系统。 这幅漫画形象地说明了构筑公共卫生这道墙，对营造安定的生活环境有多么重要。 这道能抵御各种严重威胁生命健康的恶性传染病的防护墙，需要的是这样一些“砖块”—— 　　普及的健康教育； 警惕的医护人员； 高效的政府卫生官员； 严格的检疫和隔离； 有效的疫苗和抗毒剂； 认真的卫生消毒； …… 把公共卫生这道防护墙筑得越高、越坚固，就能阻挡越多的“洪水猛兽”。 公共卫生无处不在，无时不有；公共卫生人人享有，应人人参与。