南方医科大学基础医学院何俊燊译
美国马里兰大学医学院 北京和睦家医院 急诊科 肖锋 审校

概要
对于每年遭受突发和严重疾病或外伤的数百万美国人——以及越来越多需对灾难和大规模伤亡事件作出快速反应的社区——如何快速提供高质量的急诊治疗，已成为拯救生命和肢体的关键。然而，患者能否及时得到救治受多因素影响，包括急诊容纳量下降以及不断增长的服务需求等。由于年龄老化和患病的婴儿潮一代（注：20世纪五六十年代生育高峰时出生的美国人）和新纳入医疗保险的人群，越来越多的美国人的医疗需求将依赖于急诊，会使急诊服务更加供不应求。

这份国家级工作报告对美国急诊医疗系统的总体评分为D＋，接近不及格水平。与2009年的C－相比，本次评分出现下降。各州的评分等级亦发生变化，等级最高的为华盛顿哥伦比亚特区，最低的为怀俄明州。

通过对全国和各个州的全面、集中式调查，我们得出了以上结论。美国急诊医师学会（ACEP）召集了最优秀的专家小组，参与本工作报告（第三版）的编制。本工作报告建立在以前的成果之上，通过五个类别对美国急诊系统进行全面的剖析。尽管美国急诊系统已有预期的进步，但就整个急诊系统大环境而言并没有改善，反而情况变得更差。

以下的五个类别评分基于136项客观评价指标，有效反映了目前急诊系统的状况。数据来自可靠的公共资源机构，包括美国疾病预防控制中心、美国国家公路交通安全局和国家医疗保险中心等，部分数据来自美国医学协会等机构。

评价指标的选取基于以下条件：对于拯救生命的急诊服务而言是关键的，并且符合各州之间相关性、可信性、正确性，可复制性，和一致性标准。

急诊服务便捷性：D－
本评分类别是评价急诊服务的重要一环，占总体评分等级的30%。包括以下4个方面：得到急诊服务提供者的救治、转送至治疗中心、经济困难而无法得到救治和医院容量。该评分类别亦与专科医生转诊制度有关，包括神经外科医生、骨科医生和整形外科医生等。

及时得到急诊治疗是基本但复杂的关键问题。以下因素可影响病人是否获得及时的急诊服务：急诊科的可用性和容量、急诊科在岗人员的数量等。

此外，急诊工作环境受急诊医疗救治和分娩法案（EMTALA）等政府法例的约束，要求所有送入急诊的患者均应得到诊治并稳定病情，但急诊服务并未因此得到政府资助。也就是说，不论患者是否有能力支付医疗费用，送入急诊的患者均需进行救治。

此不及格的评定结果反映了一个没有足够数量的急诊科满足日益增长和老化人群和可支付医疗法案纳入的新受益人等的急诊需求国家所面临的危机。在过去20年间，美国急诊就诊率高于人口增长的两倍，2010年为1.3亿人次。而这种需求将继续增长。

医疗质量和患者安全：C
本评分类别占总体的20%，反映所有支撑急诊服务的州立系统和机构状况。该部分评分是必要的，有助验证更好的系统和技术对改善治疗和预防外伤的作用。

在推进医疗质量改善方面，联邦机构、州政府和私人机构已取得了进展。ACEP会继续监视各州在相关方面的资金投入，如向急救医疗体系（EMS）的医疗主管提供资金，帮助其执行患者分流政策以达到改善目的；又如允许EMS避开本地医院，直接转送患者至合适的专科医院。而针对私人机构的改善措施为技术革新，例如使用电子化医疗档案系统，以及解决治疗方案的人种差异等。

医疗纠纷环境：C－
本评分类别占总体的20%，包括与法律氛围、保险可用性、不同州之间的侵权法改革等。美国卫生部把目前的医疗纠纷大环境描述为“破碎的系统”，因各个州之间的政策施行存在巨大差异。在一些个案里，较高的医疗事故保险率迫使医生减少其执业行为，停止一些高风险但非常必要的治疗（如分娩等），或迫使其转移至其它医疗纠纷环境相对较好的州等。

国家为此付出了代价：有研究估计，因医疗事故带来的额外花费，包括防御式医疗等，导致每年的医疗总费用增加1080亿美元。患者因此付出更多费用，等候时间延长，亦增加其顺利得到救治的难度。

公众卫生和外伤预防：C

本评分类别占总体的15%，包括交通安全、醉驾、免疫接种、致死性伤害、健康和外伤预防的工作、疾病风险因子等。

意外受伤占总体急诊就诊的三分之一。一些可预防的行为因素，包括吸烟、饮食习惯不良、饮酒和药物滥用等，也是重要的急诊就诊原因。州政府可制定相关政策以降低这些风险，包括规定驾驶汽车必须佩戴安全带、骑摩托车必须戴头盔、教育并扩大对民众有益的健康措施（如接种疫苗等）。如果州政府无法采取有效的措施，民众健康将遭受损害，并增加急诊服务的需求量。

防灾准备状态：C－
本评分类别占总体的15%，反映应对灾难发生的能力，包括财政资源、州政府之间的协调、医院容纳量和民众档案等因素。始终存在的自然灾难威胁和人为灾难均需有效的应变力。防灾准备的建立需要政府各级部门和经济部门的合作。急诊医生在应对大规模伤亡事件时有足够的训练和经验，因此在防灾准备中占有重要地位。灾难威胁一直存在，但各州政府在应对突发事件方面仍存在较大差异。在许多社区里，防灾储备能力已达到极限。医院病床容纳量、工作人员数量和相关资源均存在能力不足的问题，如果发生灾难，将无法满足剧增的医疗需求。

建议
美国急诊医师学会针对上述问题，提出了以下建议，每一项均以改善急诊体系为目标，内容包括医疗服务的便捷性、安全性和质量、医疗法律责任、公众健康和受伤预防、防灾准备状态等。
1. 贯彻医疗改革，保护急诊服务的便捷性。
2. 对于认同急诊医疗在诊疗协调和转诊方面有重要作用的项目，应给予支持。
3. 减少医院拥挤过度，以及入院患者在急诊科滞留的发生率。
4. 颁布联邦和州立医疗法案改革，使患者及时获得优质医疗，特别是为EMTALA强制治疗提供法律保护。
5. 加强专科急救服务的协调性和区域化，为联邦授权的区域试点项目提供资助。
6. 联邦和州政府应给予足够且持续的资助，以保证各地防灾准备状态正常。
7. 针对医疗质量和患者安全等问题，应继续使用有效的系统、标准和技术进行追踪和加强。
8. 继续执行相关的国家法律，以降低可预防性死亡和受伤个案，特别是解决与交通相关的受伤和死亡事故。
9. 对于标准化且容易使用的州和/或联邦药物处方监测系统，应扩大其使用范围，以避免药物过量所致的意外死亡。
10. 对于有助于急诊医疗的亚专科继续教育项目，应给予资金支持，特别是那些解决不发达和偏远地区医师短缺的项目。
11. 支持急诊医学相关的研究，包括基础、临床和转化研究，以有效改善急诊服务的成效。

现代急诊医生通过调集一切资源对所有的急诊情况进行诊断和治疗。通过与值班专科医生、其它院内医生和家庭医生的合作，他们在患者的治疗过程中担任着关键角色。一些曾经需要住院进行的治疗，现在已改为在急诊进行。

急诊医师处于一个紧张且接近崩溃的工作环境之中。本工作报告旨在阐述急诊服务大环境的缺点和挑战，但未对急诊医师和工作人员所提供的服务进行评级，亦未忽视急诊医生每年诊治数以百万计患者的贡献。