美国急诊医疗环境
2014年美国急诊医师学会工作报告（之二）
复旦大学上海医学院 黄晓铨译
美国马里兰大学医学院 北京和睦家医院 急诊科 肖 锋 审校

全国范围内的结果
全国综合评分：D+
2014年报告结果指出，作为一个整体，美国的急诊医疗环境已经恶化，患者在得到拯救生命的救护上持续面临巨大的挑战。总的来说，国家的评分已经降到D+，说明五项评定标准中有三项处于平均水平以下。如果国家继续在急诊医疗救护便捷方面表现极差，它将得到D-的分数。这个分数占了国家评分的30%，因为它最直接影响急诊医疗环境，涉及适当的医疗人力、医院资源和治疗的财政壁垒。然而，几大项目评分的下降令人不安，包括灾难预防（C-）和质量与病人安全环境（C）。国家在公共卫生与外伤预防中持稳（C）以及在总的医疗纠纷环境仍处于较低水平C-。
每个州在总的州排名会有许多变化，哥伦比亚州特区超过了马塞诸塞州排在第一位，马塞诸塞州在2009年报告中名居榜首。有两个州首次上升到前十名，分别为科罗拉多（第5名）和俄亥俄州（第7名），然而也有另一个极端，几个州首次出现在倒数十名中：蒙大拿州（第48名）、伊利诺斯州（第45名）、阿拉巴马州（第44名）、路易斯安那州和阿拉斯加州（并列第42名）。

在2014年，获得的最高分数为B-，最低的分数是F。相比之下，2009年的评分为B到D-，这反映了所有的州的分数均呈现下降的趋势，并导致了整个国家分数的恶化。然而，有四个州在两次报告卡片的分数均落在B等级的范围内，而获得C等级州的数目明显下降。

这一差异可以用获得D等级的州数增加并且有一个州（怀俄明州）第一次获得F等级来解释。值得一提的是，在2014年的每一项等级里，许多州下降到平均水平以下，如果不进行主要的和及时的改善，将会有进一步下降的危险。

全国趋势和各州的分类对比
急诊服务便捷性

国家急诊服务便捷性的评分稳定在D-，因为各州还在与过多的问题作斗争，包括医疗服务劳动力短缺、值班专家匮乏、医院接诊患者的能力有限，较长的急诊室等待时间以及持续增长的急诊财政壁垒。当人均的急诊医师数量，包括有认证资格的急诊医师，相比上一次报告有小幅度增加，许多专科医生的比例大致保持不变，全国平均水平为每100，000人有2名神经外科医生、2.2名整形外科医生、3.5名耳鼻咽喉科医生、和9.7名骨科和手外科医生。这些比例反映了整体专业领域，它们并不反映这些专业医生对提供急诊服务的意愿，因此可能夸大其所提供的服务。

自从2009年的报告，治疗中心的服务也表现出复杂的结果，I级或II级创伤中心的人均比例不变（每一百万人1.8个），但是在60分钟内可到达创伤中心的人口比例有所改善（从76%增加到82.1%）。认证的胸痛中心也得到了改善（从每一百万人1.1个增加到2.5个），然而一些州仍缺乏任何已认证的胸痛中心。另一方面，人均儿科专科中心比例呈现小幅下降（从每一百万人3.8个下降到3.6个），而得不到充分治疗的药物成瘾病人比例却有所增加（从8.4%增加到8.9%）。

急诊的财政壁垒也同时存在，缺乏医疗保险的成人比例越来越多（17.7%），相比2009年的报告未投保的儿童更多（9.4%），这个范围从马塞诸塞州的2.5%到内华达州的21%。另外，最新的报告数据显示，即使那些投保的儿童仍然面临着财政壁垒：18%拥有健康保险的儿童投保额不足，他们的父母认为医疗保健费用是不合理的。投保额不足的儿童比例范围从最低的哥伦比亚州特区的11.8%到最高的明尼苏达州的23.2%。

最后，医院提供有效和高效的急诊服务的能力自从2009年的报告以来，几乎每一项衡量指标都有所下降。配备住院病床的人均比例从每100，000人358.3个下降到329.5个，精神病护理床位也从每100，000人29.9个下降到26.1个。

导致这些指标下降的原因还有2011年一年里19家医院的关闭。这些因素导致了急诊室的拥挤，它们反映在平均急诊等候时间为272分钟，或4.5小时，包括从到达急诊室到病人离开的时间。这一时间范围，从南达科他州的176分钟（2.9小时）到哥伦比亚州特区的452分钟（7.5小时）不等。

虽然全国获得急诊医疗的等级没有改变，但是州水平等级的总体移位就完全不同。2014年只有5个州获得了B等级或者更好的分数，相比2009年共有11个州。获得C等级州的数目也有所下降，而获得D等级的州数没有改变。从2009年到2014年这一不同的评分仅能通过获得F等级州的数目增加来解释，从12个州增长为21个州，提示了三分之二的州从D等级降到F等级。

医疗质量和患者安全

国家持续在质量和病人安全环境类别中表现较好，许多州拥有改善急诊生命医疗和促进有效和高效医疗系统的执行体系和手册。然而，尽管对一些州而言这一项目有所改进，但是国家总体获得了C等级，说明从2009年开始有小幅下降。这里下降的原因有一部分与新增加的指标有关，这些指标能够更好地衡量真正的质量与病人安全环境。

例如，虽然从2009年开始，医院大大增加了电子病历的使用（92%）并已经计算机化医嘱输入（77.1%），但是，他们仍滞后于发展多样化策略或计划（44.0%）以及努力收集病人种族和主要语言（58.6%）。新增加的后两项指标尤为重要，因为它使得医院更好地调查和实施医疗质量并提高治疗类型的种族不一致性。

另一项重要的新增的质量和病人安全环境项目是胸痛病人转诊到另一个医疗机构所用的时间。对全国而言，这一过程平均需要72分钟，然而，在这48个州之间有着巨大的不同，从福蒙特州的28分钟到怀俄明州的178分钟不等（平均转诊时间在夏威夷甚至更高，为219分钟）。

然而这些新的指标非常重要，值得关注的是，国家在一些措施上未能取得进步。为EMS系统的质量改善提供资金的州的数目有所下降，在2014年报告里这么做的州减少了5个。对比2014年和2009年，没有额外的州报告（1）拥有提供到达前给予指令的统一系统（2）为州的EMS医疗主任提供资金（3）保持全州范围内的创伤病人登记。

另一方面，全国已经获得一些显著的进步，包括急诊医学住院医师数目的急剧增长。总的来说，每一百万人有18.3名住院医师，相比2009年每一百万人有12.9名住院医师增加了42%。已经认证或者正在被认证的ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床中心的州的数目从2009年的29个增加到43个。最后，大约有一半的州报告对中风和ST段抬高心肌梗死病人有规定的治疗中心，这使得EMS可以绕开地方医院到达一个合适的指定专科中心，有41个州对创伤病人实施这一政策。

国家的评分受各州的总体下降而有小幅下降。相比2009年，更多的州在2014年获得C等级和F等级，然而获得A等级的州数少了8个，并且只有三个州获得了B等级。马里兰、犹他州、宾夕法尼亚州和北卡罗来纳州均在2014年获得A等级，而五个垫底的州则是怀俄明州、蒙大拿州、路易斯安那州、华纳达州和南达科他州。

医疗纠纷环境
美国医疗纠纷环境仍在危机中，可能会进一步减少值班专科医生和在诉讼风险和医疗纠纷保险费用受限州的其他医疗服务提供者的可用性。国家的总体医疗责任环境再次获得C-等级，虽然这表明国家没有取得进步，但并不说明没有任何改变。自从上一次报告，一些州已经出现了宪法外的医疗事故的改革，并且其他一些州已经不断地在对已有的规定进行改变。因为总的评分可能掩盖了这些严重的问题，少数的州，如北卡罗来纳州在改善它的医疗责任环境里取得巨大的成功，从而防止了国家性评分的下降。

从2009年的报告开始，各州总体上在保险费方面出现了微小的积极变化，但这些在法律环境中可能没有好处。在平均的保险费用中，家庭医生和专科医生领域均有所下降，但平均医疗事故支付费用增加了9%，从$285,218上升到$311,088。各州的赔偿系统也有巨大的不同，从路易斯安那州的平均支付水平$75,882到夏威夷的$681,839。这些数字来源于最好的医疗事故赔偿的数据，他们似乎低估了真正医疗事故的赔偿金支出，特别是有病人赔偿资金的州，这源于数据中固有的局限性。最后，人均事故支付赔偿的比例（每一百万人2.4人）并没有改变。

对于侵权改革，几乎没有任何变化，总体而言，尽管各州向两个方向运动。当两个州通过没有经济损伤的医疗责任案件规定了最高限额（北卡罗来纳州和田纳西州），三个州在2009年之前已经做出了该声明并被法院驳回（乔治亚州、伊利诺斯州和密苏里州）。废除连带责任的州的数目没有任何变化，无论是全部或是部分废除，都提供了对医疗事故赔偿的定期支付。这些有见证人规则的州有所减少，提供案例认证的州减少了2个（总共24个州），需要见证人和被告人同专业的州减少了1个（21个）和有本州行医许可（3个）。

但是，在积极的方面，有两个州通过了EMTALA-强制执行医护的额外医疗纠纷保护，使全国的总数达到了8个州。这一点尤为重要，因为急诊医疗常常需要在极少甚至缺乏病人的病史，包括过敏史，健康状况，用药情况和曾接受过的治疗的情况下，最短时间内做出挽救生命的抉择。对这些执行者提供额外保护的州，如需要过失责任案例有明确和说服力的证据，鼓励医生到急诊科值班（包括高危险专业的呼叫制度）并减少不基于病人或支付者最佳利益里的防御性医疗的需要。

在这一项目中表现突出的州包括科罗拉多州、德克萨斯州、爱达荷州和堪萨斯州，这几个州都获得了A等级的评分；然而也有10个州得到了F等级的评分，这些地区包括哥伦比亚州特区、伊利诺斯州、纽约、肯塔基州、罗德岛州、马里兰、宾夕法尼亚州、密苏里州、新泽西州和华盛顿。

公共卫生与创伤预防
公共卫生和创伤预防项目是有其独特性的，因为它们的重点是那些能够大幅度改善人们健康并最终减少急诊医疗的总体需求的国家系系和举措。其中一个例子是对儿童和老年人进行免疫接种以减少接触性传染病的易感人群，最终可以拯救生命并减少到急诊科就诊的病患，使这一健康医疗系统能满足其它紧急需求。自从2009年，这一项目的评分并没有改变，国家总体分数为C。这一评分反映过去这段时间里混合了正负两面的改变，以及合并入2014年报告中重要的新指标。

自从上一次的报告，在接受全程计划免疫的儿童比例有些出现急剧下降，接受流感疫苗的老年人的比例也呈现同样的趋势，在全国不同地区存在较大差异。只有大约一半的阿拉斯加的老年人（51.8%）在过去的12个月里接受过流感疫苗，相比爱荷华州和路易斯安那州为70.2%。健康危险因素持续成为一个重要问题，成年人肥胖、酗酒和吸烟比率持续增加，与谋杀、自杀、摔倒有关的死亡和包括药物使用过量的中毒相关的死亡比率也在持续增加。

然而，在同样的时间里，国家在某些领域还是取得了一些进步。例如，交通安全得到了改善，安全带的使用率的提高以及包括酒后驾驶引起的交通事故死亡率有所减少（交通事故死亡率从42.0%下降为36.3%）。总的婴儿死亡率也有小幅下降，在这一个衡量标准里，不同州的种族和族裔之间有很大的差异。

2009年和2014年公共卫生与预防损伤的评分有一个微小的转变，在2014年更多的州获得了D和F的分数，尽管有少量的州仍保持A等级。在这一项评分标准中获得排名七位的州有马萨诸塞州，夏威夷，俄勒冈，犹他州，华盛顿，明尼苏达州和缅因州。表现最差的州，全部都获得F，它们来自南卡罗来纳州，密西西比州，德克萨斯，阿肯色州， 怀俄明，密苏里，路易斯安那，阿拉斯加，阿拉巴马州，西弗吉尼亚州。

灾难防御
尽管全国整体持续改进和完善灾难防御规范与实践，国家评分略微下降到C-。在很大程度上，这可能是由于各州之间医院容量和人才准备的差异。例如，虽然全国卫生专业人员在应急系统已经登记的志愿卫生专业人员（ESARVHP）已大大增加，一些州还没有准备落实志愿者相应系统措施：目前，每一百万人平均有61.0个注册医师，但这一数目在各州之间每一百万人中从0到656.8名不等。同样的，每一百万人有279.6名护士注册在ESAR-VHP系统里，每一百万人中护士数从密西西比州的0到哥伦比亚州特区的1,069.1不等。

灾难防御的联邦基金自从2009年开始也有所下降，有些州人均仅有$9.52，相比以前人均$13.82。在认证的烧伤中心或烧伤病房的人均床位数几乎不变，在可用的ICU病床数目有略微减少。同时，有些州出现了床位应急能力的急剧增加（从每一百万人673.4上升到933.8）。

相当一部分州已经将特殊患者群体的医疗响应计划纳入保证他们在自然灾害或大规模伤亡事件中的持续治疗。许多州的医疗响应计划包括特殊需求患者（44）、心理疾病患者（35）、透析患者（27）和依赖药物的慢性疾病患者（25）。然而少数的州将精神药物依赖的患者（18）纳入他们的医疗响应计划里。

2009年报告使用的一些灾难防御指标在所有或几乎所有州中使用，但是没有包括在这次的报告里。新加入到这个项目的指标提示各州之间巨大的差异，导致更少的州获得了A等级和更多的州获得了F等级。这个项目里总体各州评分从C+到C-。只有两个州获得A等级，为哥伦比亚州特区和北达科他州。此外，路易斯安那州、纽约、内华达州的排名也上升到前五位。五个垫底的州分别是俄亥俄州，华盛顿州，缅因州，爱达荷州，怀俄明州。

对未来的建议
在过去几十年里，急诊医学在提供医疗卫生服务承担重要角色，是提供急性疾病和重伤治疗的基础，解决关键公共卫生健康挑战、确保对灾难和重大伤亡事件有效的医疗响应。今天急诊部门扩大它们的角色，成为每年几百万人的医疗保健切入点，甚至提供更多重要的服务。急诊科医生每天都作出关乎患者获得高质量治疗和最经济的治疗方案的重大决定。他们同时协调服务提供者之间的联系，为住院患者制定医疗方案及门诊患者的最佳随访计划。

在一个寻求加强医疗便捷性、提高医疗质量和有意义的成本控制的环境里，急诊科处于能够显著提高实现这些目标的特殊地位。为此，美国急诊医师学会提出以下建议。
实施医疗改革同时保护急诊医疗便捷性。越来越多的美国人拥有可支付医疗法案保险，有很多是首次拥有，急诊科室将发挥更重要的作用并拥有更大的压力。保护高质量急诊医疗服务可极性的措施，如保证充足的健康卫生专业队伍并增加医院的容量是非常关键的。

支持急诊医学在医疗协调和转移中关键作用的项目。急诊科医生提供的服务曾经是保留给住院患者的设备和其他健康医疗设施。他们动员医疗资源来诊断和治疗患者，转诊到其他专科医生，以及协调患者转移到其他医疗机构以获得关键的治疗。支持和扩大这些举措的积极性有助于加强医疗质量和降低成本。
降低医院拥挤度和入院病人在急诊科等床发生率。及时获得高质量的急诊治疗持续受到拥挤、已入院病人和不能接受救护车的威胁。进一步的发展需要有效的低成本甚至无成本战略来加强系统的实施，以鉴别并防止这类问题的发生。
制定联邦和州医疗纠纷改革，加强获得高质量医疗的及时性，尤其是为急诊医疗和分娩法案保护内的医疗提供适当医疗事故保护。没有制定合理的纠纷改革将持续形成获得医疗保健的壁垒，包括在紧急情况下获得必备的值班专科医生的途径。此外，有意义的改革有助于减少广泛践行的防御性医疗相关的不必要医疗保健支出。
加强专业急诊服务的协调和区域化，为联邦授权区域探索项目提供资金支持。区域化可以帮助紧急或有生命危险的疾病或创伤患者直接到提供多样化专业治疗的指定机构，更有效地利用有限的医疗资源。
强调联邦和州资金的一致性，保证充足和可持续的地方和区域的灾害防御。联邦和州对急诊医疗防御和自然及人为灾害的反应仍处于资金不足的状态。对灾难防御的持续投资对社区和州在危急时刻的及时反应尤为重要。
不断地增加系统、标准化和信息技术的使用，监测并提高病人安全环境的质量。健康保健系统需要尽可能提供最高质量的服务。为此，所有利益相关者必须对急诊医疗持续发展恪守承诺，并实施倡导有效的的措施，通过工艺改进、数据收集和监测、技术提高来提高医疗质量。
继续遵循国家法律，帮助减少可避免的死亡和受伤人数，特别是解决交通事故相关的受伤和死亡数。许多急诊就诊患者都是可避免的外伤或可预防的疾病恶化，例如糖尿病、心血管疾病，均可以预防或进行有效的管理。州和地方政策层面支持通过公共教育解决这些问题的方案是必要的。
扩大获得标准和人性化的州和/或联邦处方药监测方案，以减少由于药物过量引起的意外死亡。处方药过量在社区和国家范围内向瘟疫一般流行，需要许多利益相关者多方面的关注。其中的一个因素便是要扩大强化政府处方药监测方案，使供应商能快速知道患者近期的处方药购买记录。
支持急诊医学毕业后医学教育项目资金，特别是那些与解决不发达地区或农村地区医师短缺相关的。急诊医学住院医师项目必须有合适的、可预测的、稳定的资金来源，以确保充足数量的经过住院医师培训的急诊医学专科医生。审查或修订毕业后医学教育（GME）改革相关政策的小组必须包括急诊医学代表。
支持急诊医学研究，包括基础、临床和转化研究，以改善提供急诊医疗服务。高质量急诊医疗的持续进步有赖于高质量的研究。对各种类型的急诊医学研究的支持是必须的，要着眼于发展和传播循证为基础的最佳实践到急诊医师和培训项目中。