美国循证急诊医学教育

脑科急危重病和急诊药学
肖 锋 （Feng Xiao， MD）编译 (微博名：Dr_XiaoUS，微信名：Dr_XiaoUSA)

马里兰急诊医学必知
（Maryland Emergency Medicine Pearls）

ACEP对成人癫痫患者处理的新要求
Andrea Tenner
于露 译 陈都 肖锋 校
背景信息:
ACEP最近修改了2004年对急诊科成人癫痫患者相关重要问题的评估和处理。
相关的研究设计和结论如下：
通过文献综述提出以循证为基础的建议，以帮助临床医生回答4个关键问题。本必知只报告对这4个关键问题相关的建议。
证据表明：在癫痫难治案例中，苯二氮卓类、丙戊酸钠和苯妥英、磷苯妥英同样起作用。苯妥英、磷苯妥英相比丙戊酸钠起效更快，副作用更小(B级推荐)。
本建议适用于18岁以上成人全身性惊厥ED发作的患者。
要点：
如果苯二氮卓类药物无效，作为苯妥英、磷苯妥英的替代物，对顽固性癫痫患者可考虑使用丙戊酸钠。

参考文献
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Seizures:, Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, ThiessenME, Jagoda AS, Fesmire FM. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department WithSeizures. Ann Emerg Med. 2014 Apr;63(4):437-447.
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommittee on Seizures. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med.2004 May;43(5):605-25.

新数据- 右美托咪定作为酒精戒断的辅助治疗:一个随机对照试验
Bryan Hayes
于露 译 陈都 肖锋 校
四个小规模研究(一个前瞻性，三个回顾性)得出结论：对急诊或者ICU中的酒精戒断，右美托咪定(盐酸右美托咪定制剂)可作为苯二氮卓类药物的一个有效的辅助用药。在EM博客中对他们做了总结。
一个新的随机、双盲试验评估24个严重酒精戒断的ICU患者。
第一组:氯羟去甲安定+安慰剂
第二组:氯羟去甲安定+ 右旋美托咪啶(剂量为0.4毫克/公斤/小时和1.2微克/公斤/小时)。
1. 右旋美托咪啶组中，24小时后氯羟去甲安定从56毫克减少到8毫克 (p = 0.037)。
2. 7天内氯羟去甲安定的总用量相同。
3. 24小时内的CIWA和RSAS评分是相似的。
4. 在右美托咪啶组中心动过缓发生较多
要点：
•在使用按症状治疗方案时，右美托咪定能减少短效苯二氮卓类的使用，但对长效制剂达不到这样的效果。
•使用右美托咪啶时需注意心动过缓。
参考文献
Mueller SW, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose range study of dexmedetomidine as adjunctive therapy for alcohol withdrawal. Crit Care Med 2014;42(5):1131-9. [PMID 24351375]

急性脑卒中—假阴性的核磁共振成像（MRI）

EMedHome.com
翻译：江利冰 校对：肖锋
随着MRI在多数急诊室可以快速而容易的获得，它已经被用来诊断和排除急性脑卒中，但是临床医生需要铭记于心的是MRI也有其不足。磁共振弥散加权成像（DWI MRI)遗漏急性脑卒中相关的病灶并不罕见，这意味着这项技术用于发现急性脑卒中的灵敏度并不像最初想象的那么高。一项研究估计这种MRI的假阴性率高达17%。
在刚刚发表的一项研究中，116例患者最终诊断为了急性缺血性脑卒中，其中9.5%的患者在最初阶段DWI是阴性的。这项研究显示假阴性的DWI不仅可以出现在后循环/小的病灶也可以出现在前循环/大的病灶。
DWI假阴性的危险因素有病灶位于脑干部位，在症状出现后的24h内进行成像以及小的卒中病灶（卒中量表NIHSS<4）。DWI阴性和病灶位于脑干之间的关系已经在一项前瞻性的研究中得到了证实。磁敏感干扰以及断层厚度和间距等技术问题可能也是造成假阴性的原因。在排除脑干部位后，腔隙性梗死被发现也是引起DWI阴性的一项很重要的原因。在一项研究中50%的DWI阴性的脑卒中患者在临床或者随访影像中，发现存在腔隙性梗死。
如果患者只有急性严重的眩晕或者头晕，临床医生在检查时，应该考虑到超急性小脑缺血性脑卒中DWI MRI假阴性的可能。早期MRI可以遗漏掉20%的后颅窝的脑卒中（4,5）。
参考文献:
(1) Chalela JA, et al. Lancet 2007;369:293-298.
(2) Bulut HT, et al. J Comput Assist Tomogr 2014 May 29. [Epub ahead of print]
(3) Sylaja PN, et al. Stroke 2008;39:1898-1900.
(4) Edlow J. J Emerg Med 2012 May;42(5):582-3.
(5) Morita S, et al. AurisNasus Larynx 2011;38(5):577-82.

加巴喷丁用于酒精依赖的治疗
Bryan Hayes
李辉 译 肖锋 校
在一个为期12周的疗程中，150位酒精依赖患者随机接受安慰剂、每天900毫克加巴喷丁，或每天1800毫克加巴喷丁的治疗。
• 安慰剂组的戒酒率为4.1%（95%CI, 1.1%-13.7%），900毫克加巴喷丁组为11.1%（95%CI, 5.2%-22.2%），1800毫克加巴喷丁组为17.0%（95%CI, 8.9%-30.1%）（P=0.04，呈线性的效应剂量关系；1800毫克组需治数为8人）。
• 安慰剂组的不再酗酒率为22.5%（95%CI, 13.6%-37.2%），900mg组为29.6%（95%CI, 19.1%-42.8%），1800mg组为44.7%（95%CI, 31.4%-58.8%），（P=0.02，呈线性的效应剂量关系；1800毫克组需治数为5人）。
• 加巴喷丁显著改善了戒酒率及不再酗酒率，并没有严重的不良反应被报道。
• 加巴喷丁可能为酒精依赖的患者提供了额外的治疗选择。

参考文献：
Mason BJ, et al. Gabapentin treatment for alcohol dependence: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014;174(1):70-7. [PMID 24190578]

达比加群抗体片段纠正达比加群导致的凝血障碍
Hong Kim
于露 译 陈都 肖锋 校
目前，针对新型口服抗凝药（如直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班）尚无有效的拮抗剂来应对其出血性并发症的急诊处理。
勃林格殷格翰（达比加群的制药商）正在开发一种抗体片段（Fab）作为达比加群的拮抗剂。
一个猪的体外实验显示了凝血酶原复合物和激活的凝血酶原复合物对达比加群抗凝作用的部分逆转，评价指标包括凝血酶时间，部分凝血酶时间，凝血时间，血凝块形成时间和最大凝块硬度，而达比加群的抗体片段达到了完全逆转的效果。fVIIa重组体未能纠正达比加群的抗凝作用。
对这些发现应该慎重对待，因为实验室里发现的逆转效果并不一定与临床疗效直接相关。然而，达比加群抗体片段有望成为达比加群的一种有效的拮抗剂。
达比加群抗体片段仍在开发中，目前并未批准用于临床使用。
参考文献：
1.Schiele F. et al. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood. 2013;121:3554-3562.
Grottke O. et al. Prothrombin complex concentrates and a specific antidote to dabigatran are effective ex-vivo in reversing the effects of dabigatran in an anticoagulation/liver trauma experimental model. Critical Care 2014,18:R27.

如何急诊拮抗达比加群
Feras Khan
翻译：葛赟 校正：肖锋

这是什么：
对非瓣膜性房颤患者使用直接凝血酶抑制剂可预防脑卒中。
什么时候要考虑进行拮抗：
临床上，患者有出血风险（胃肠道出血，或颅内出血）或需要急诊手术。
肾衰病人的药物作用时间有可能延长。
我能做什么：
1. 活化的活性炭：对近期药物过量使用或近期摄入的患者有帮助（2小时内）
2. 血液透析：在2-4小时内可清除约60-65%药物，放置透析管可能造成出血。
3. 新鲜冰冻血浆：在大鼠实验中，可减少颅内出血量。在人体实验中还未证实。根据凝血机制，新鲜冰冻血浆的使用还没有足够的证据。但是仍然值得一试。
4. 重组激活因子VII：在动物实验中，已证实能纠正出血时间。在严重出血中可能是最好的选择。
5. 凝血酶原复合物：在动物实验中已证实能减少出血时间。
如何监测效果？
这里没有好的方法。检测活化部分凝血酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）。超治疗剂量使用时没有好的检测方法。
参考文献：
Kaatz, S et al. Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. American Journal of Hematology. 2012.

纠正华法林相关的出血：EPAHK研究
Haney Mallemat
翻译：江利冰 校对：肖锋

1.使用维生素K拮抗剂的患者会发生一种可怕的并发症就是威胁生命的出血（LTB），包括颅内出血（ICH）。

2.凝血酶原复合物（PCC，包含了凝血因子2,7,9和10）可以快速逆转维生素K拮抗剂相关的出血。尽管可以快速逆转国际标准化比值（INR），很少有文献报道可以降低死亡率。

3.EPAHK研究是一个观察性的队列研究，研究了多种类型人群发生华法林相关性出血，使用符合指南推荐的凝血酶原复合物以及维生素K（GC-PCC-K)，对7天死亡率的影响。

4.这项研究显示在症状出现后的8h内使用GC-PCC-K可以减少2倍的7天死亡率，如果只是考虑颅内出血的话，可以减少3倍。

参考文献：
Tazarourte, K. et al. Guideline-concordant administration of prothrombin complex concentrate and vitamin K is associated with decreased mortality in patients with severe bleeding under vitamin K antagonist treatment (EPAHK study).Crit Care. 2014 Apr 24;18(2):R81.

什么药物容易引起癫痫
FerminBarrueto
翻译：葛赟 校正：肖锋

一些药物过量使用时常会发生癫痫。在约15000例患者的Swiss研究中，来看看以下这些过量使用引起癫痫的药物。
最常见的药物是甲芬那酸（313例中出现51例），西酞普兰（34例），曲米帕明（27例），文拉法辛（23例），曲马多（15例），苯海拉明（14例），阿米替林（12例），卡马西平（11例），马普替林（10例子），喹硫平（10例）。
甲芬那酸在美国使用不多，而西酞普兰，文拉法辛，曲马多和最常用的盐酸安非他酮在美国普通处方中很常见，其中，盐酸安非他酮在研究中使用是排名第一的。
如果你看到药物目录中有这些药物或者超量使用，一定要警惕。
参考文献：

Seizures after single-agent overdose with pharmaceutical drugs: Analysis of cases reported to a poison center.
Reichert C, Reichert P, Monnet-Tschudi F, Kupferschmidt H, Ceschi A, Rauber-Lüthy C.
ClinToxicol (Phila). 2014 May 20:1-6. [Epub ahead of print]

昂丹司琼与QT间期延长
FerminBarrueto
翻译：李 辉 校对：肖 锋

昂丹司琼是一种高效的止吐药，由于过了保护期，也很便宜。现已有一些关于昂丹司琼导致化疗患者QT间期延长和心律失常的报道，特别是高剂量32mg静脉注射时。
昂丹司琼在急诊人群中的使用依旧安全吗？本月（2014年7月 , 19-31页）急诊医学年鉴刊登了一项大型的系统综述。
关键点：
1）没有研究指出心律失常与单次使用昂丹司琼有关。
2）60例个案报道中80%为静脉注射。
3）83%的报道为患者有既往史或已在服用导致QT间期延长的药物。
结论：口服昂丹司琼不需要常规行心电图或电解质检查。经静脉高剂量以及高危患者确实需要警惕心电图及电解质。

（EMedHome.com—Daily Questions)

问题：症状正在迅速改善或较轻的急性缺血性脑卒中是使用溶栓治疗的禁忌证（CI）吗？那么近期心肌梗死哪？禁忌症是否根据指南不同有变化？
答案：正在迅速改善或较轻的症状在tPA说明书和AHA指南中是CI，但在欧洲的指南中却不是。近期MI是AHA指南的CI，但在欧洲指南或包装说明书中却不是(Mayo ClinProc, epub, 4/28/14)。
问题：约40％的缺血性脑卒中没有脑血管动脉粥样硬化疾病，其他传统脑卒中危险因素，或有明显栓子来源。那么，像这样原因不明的脑卒中可能潜在的发病机制是什么？
答案：卵圆孔未闭（PFO）是通过反常栓塞导致许多这样脑卒中的原因。据估计，不明原因脑卒中患者中有PFO的可能性要比正。常对照组高出4倍(Circulation, Vol. 129: 1892)。

讨论：反常栓塞

反常栓塞是指导致动脉系统内栓塞的栓子来源于静脉系统内的血栓，通常是通过PFO。正常人群中有35％有PFO。有记载的最长的PFO血栓为25cm。其诊断主要是有脑卒中或动脉系统栓塞但没有左心房（室）血栓，DVT伴或不伴有PE，及右向左分流心脏结构异常，如PFO或房间隔缺损（ASD）。反常栓塞除了按普通栓塞治疗外，要对PFO和ASD进行修补。

问题：急性缺血性脑卒中症状迅速缓解是使用溶栓治疗的禁忌症吗？
答案：尽管有改善，如果残留症状还是会影响正常功能的话，还是要进行溶栓治疗的(NEJM, Vol. 364, pg. 2138)。
问题：在过去一年内有超过3次强直 - 阵挛性癫痫发作的病人中，发生突然意外死亡的风险将增加多少？
答案：在过去一年内有超过3次强直 - 阵挛性癫痫发作的病人中，发生突然意外死亡的风险将增加8倍以上(NEJM, Vol. 365, pg. 1801)。

问题：在对闭合性颅脑外伤导致的颅内高压进行进行过度通气时，为什么现在建议要对颈静脉球血氧饱和度和脑组织氧进行监测？
答案：过度通气通过血管收缩降低脑血流量，因此过度通气是造成脑缺血的一个严重风险因素。基于这个原因，建议对脑缺血进行监测(NEJM, 5/29/14, pg. 2121)。

问题：轻度钝性脑外伤儿童在急诊科出现呕吐的意义有多大？它的存在是标志临床上有严重脑损伤吗？它与需要进行干预相关吗？
答案：在最近的一个大型的超过5000名轻度钝性脑外伤儿童出现呕吐研究中发现，如果呕吐是他们唯一的体征或症状，临床上出现严重脑外伤是非常罕见的(Ann of EM, 6/14, p. 657)。

问题：脑动静脉畸形的最常见临床表现是颅内出血。动静脉畸形出血占脑卒中的2%。即使没有出血，动静脉畸形也可以导致头痛。列出脑动静脉畸形的3个其他表现。
答案：癫痫，占位效应（由于肿物压迫/肿胀，对附近结构的压力所致），和缺血性盗流（因阻力低，血流优先通过血管畸形，导致其他结构的低灌注）

问题：为什么中枢神经系统（CNS）的细菌感染会使脑脊液（CSF）葡萄糖浓度降低（CSF／血清比<0.4）？
答案：CSF葡萄糖浓度低的主要原因是通过血脑屏障的葡萄糖转运系统功能受损的结果(Mayo ClinProc, Vol. 82, pg. 874)。
问题：根据tPA上市后药品市场安全监测数据分析，使用的tPA治疗急性缺血性脑脑卒中时出现颅内出血的比率是什么？
答案：tPA上市后药品市场安全监测数据显示出现颅内出血的比率大约为5.2％，并没有发现死亡率有增加(JEM, ePub, 7/23/12)。
问题：对于不能做溶栓治疗的急性脑卒中病人，应避免降压治疗，除非血压超过什么阈值？
答案：如血压>220／120mmHg，要将血压缓慢降低15％。脑卒中病人收缩压在160 – 220mmHg时，在急诊科不应该接受抗高血压药物治疗（除非有另一个原因，如心力衰竭）（Ann EM, epub, 4/11/14）。

问题：如没有危及生命的出血，一个超过治疗标准但INR<5可通过暂时停用华法林来控制。如果病人的INR为2 - 3（非瓣膜性房颤的治疗标准），多久会恢复到正常凝血？
答案：华法林的半衰期为1.5〜2天，因此，如果病人INR为2-3，那末停药后将需要4-5天的时间回归到正常的凝血功能(JEM, Vol. 45, pg. 467)。

问题：肝素诱导的血小板减少症在开始使用肝素后什么时间出现？
答案：通常情况下，血小板计数在 使用肝素5-10天后开始下降，但是如果病人最近使用过肝素并产生了抗体，血小板计数下降可能会很快（ClinToxicol 2014 Jul;52:579)。
问题：服用维生素K拮抗剂（如华法林）没有出血的病人， INR达到什么水平应给维生素K？
答案：对于服用维生素K拮抗剂且没有出血证据患者的INR值>10.0时，建议给口服维生素K(CHEST, 2012;141(2_suppl):7S-47S)。

问题：什么抗生素导致横纹肌溶解症？
答案：复方磺胺甲恶唑，大环内酯类，喹诺酮类(CHEST,144(3):1058-1065。
问题：急性腹泻疾病已被发现可以增强华法林的抗凝效果。为什么腹泻会增强华法林的活性？
答案：口服营养成份下降，维生素K吸收较少，肠道菌群产生的外源性维生素K减少，同时脱水可增加血液中的华法林的相对浓度(JAMA, Vol. 279, pg. 657)。