美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南
唐路平 张茂 编译自Wilderness Environ Med, 2014, 25(3):295-310.

中华急诊医学杂志，2014,23（12）：1037-1038

皮肤是人体最大的器官。在野外环境中皮肤软组织损伤的发生率相差很大，但受伤的绝对数量仍然巨大，因而皮肤伤口的正确处理是一项基本要求。在危险或资源匮乏的恶劣环境下，即使是微小的伤口例如水泡、擦伤和小的烧伤的处理也充满挑战。美国野外医学会组织专家制定了相应的伤口初步处理指南。指南采用美国胸科医师协会制定的GRADE分级标准，具体包括1A（强烈推荐，高质量证据）、1B（强烈推荐，中等质量证据）、1C（强烈推荐，低或很低质量证据）、2A（弱推荐，高质量证据）、2B（弱推荐，中等质量证据）、2C（弱推荐，低或很低质量证据）。
伤口处理要达到的目的包括：1）控制出血；2）降低感染的危险；3）获得最佳的愈合；4）减轻处理带来的不适和失能；5）尽可能减少功能丧失；6）获得最佳的美容效果；7）可能的情况下实施确定性处理。
根据暴露情况，伤口可分为3类：1）清洁伤口（clean wound），发生在身体细菌定植少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（例如刀片割伤）；2）脏伤口（dirty wound），位于身体细菌定植多的区域（如腋窝、腹股沟）或者超过6h未处理的简单伤口，感染机会增加；3）污染伤口（contaminated wound），被有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粘土或粪便污染，或者已经感染的伤口。
一、伤口评估
需要获得完整的病史，包括受伤经过的精确病史和环境的情况。对于存在基础疾病或用药导致免疫抑制的伤员，增加了处理的挑战。要了解破伤风、狂犬病的免疫接种情况。
了解受伤机制和环境情况、伤口所处的解剖部位和范围都对伤口的处理有着重要影响。全面评估伤口很重要，这需要视野内无血、恰当的照明，以及可能需要麻醉。伤口评估包括神经血管状态和肌腱的功能。
二、麻醉
1. 皮下或皮内麻醉可协助伤口评估和处理。（1A）
2. 表明麻醉可作为皮内或者皮下注射的替代方法。（1B）
三、免疫接种
1. 根据患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该对所有伤者使用（详见表1）。（1C）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作。这常用于对破伤风类毒素过敏的伤员。
表1. 破伤风预防的建议
免疫接种史（破伤风类毒素） 清洁小伤口 其他伤口a
不详或小于连续3次接种 破伤风类毒素b 破伤风类毒素和免疫球蛋白
接种3次或以上且最后1次5年内 不需预防 不需预防
接种3次或以上且最后1次10年内 不需预防 破伤风类毒素
接种3次或以上且最后1次超过10年 破伤风类毒素 破伤风类毒素和免疫球蛋白
注：所有免疫功能低下的伤员均应注射破伤风类毒素和免疫球蛋白。
a 被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤。
b 6周以下的婴儿不应注射破伤风类毒素。

2. 狂犬病暴露后立即进行预防被认为能有效防止人类狂犬病发生。（1B）最好在24-48h内完成，但在没有发生狂犬病之前给予都还不算为迟。
3. 对于有狂犬病暴露风险的伤口应进行冲洗，推荐使用有杀病毒效力的液体（如：聚维酮碘、二氧化氯），并且延迟4d关闭伤口。（1C）
四、伤口止血
1. 直接压迫止血可以控制绝大多数的急性出血。（1B）
2. 一旦急性出血得到控制，加压包扎可以作为绝大部分伤口维持止血的措施。（1B）
3. 抬高患肢在一旦程度上可能有助于控制出血，且几乎没有严重的副作用，但该措施不能影响制动和伤员转运。（2C）
4. 点压迫法无助于控制出血，并且可能延误其他更有效止血措施的实施。（1C）
5. 止血带可以有效控制动脉出血，对于威胁生命的四肢动脉出血应作为首选。（1A）
6. 止血带可以有效其他非侵入性止血措施不能奏效的出血。（1B）
7. 不推荐以间断提供肢体灌注为单纯的目的而松开止血带。（1B）
8. 对于有大批量伤员等医疗资源不足的情况而必须紧急控制出血，或者需要立即转运伤员时，止血带可作为暂时性的止血措施，一旦采取其它有效的止血措施后应立即去除止血带。（1B）
9. 当传统止血方式无效时，推荐使用局部的止血药物。（1B）
五、伤口准备和清理
1. 对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理。（1C）
2. 在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或者污物应尽可能在现场去除。（1C）
3. 应该使用清洁技术处理伤口，包括手套和仪器，并不要求无菌。（1A）
4. 推荐使用高压冲洗（6-12 PSI），可以降低伤口感染发生率，尤其适用于开放性骨折。（1A）
5. 伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。（1B）
6. 推荐至少使用1L的伤口冲洗量。（1C）
7. 在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（1A）
8. 除了存在狂犬病暴露风险的伤口（见前述），不推荐在伤后冲洗后使用其它制剂。（1A）
9. 存在明显失活组织的创面应该敞开。（1C）
10. 伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪而不是刮。（1C）
四、撕裂伤
1. 大多数的伤口均可选择一期闭合，但对于污染特别严重的伤口，应考虑二期或者延迟关闭。（1B）
表2. 伤口处理方式
伤口类型 冲洗压力 冲洗容量 关闭方式
清洁伤口 低（＜6 PSI） 低（≤1L） 一期
脏伤口 高（6-12 PSI） 低（≤1L） 一期
污染伤口 高（6-12 PSI） 高（＞1L） 延期
注：1）难以判断伤口类型时，选择倾向更脏的类型；2）位于腋窝或腹股沟的伤口，视为脏伤口；3）8-12h（头面部24h）后的伤口，视为污染伤口；4）所有挤压所致的星状伤口，无论时间或部位，均视为脏伤口；5）除脸部区域外的人或动物咬伤，视为污染伤口。

2. 绝大部分6h以内的清洁伤口可安全的缝合，当伤口位于头面部时可延迟至10h。（1C）
3. 对于大部分简单的伤口，可选择组织粘合剂。但对于复杂的伤口，推荐进行张力性缝合，可选择缝线或者皮钉。（1A）
4. 保持伤口湿润有利于愈合。（1C）
5. 推荐在野外使用清洁的绷带保护伤口。（2C）
五、擦伤与摩擦性水泡
1. 擦伤的处理原则与撕裂伤相同，擦伤无需闭合，但要使用非粘性的辅料覆盖。（1C）
2. 穿着合适的鞋袜并保持足部干燥，包括透气性良好的袜子，可有效防止水泡发生。（1C）
3. 对于直径＜5mm的水泡或者受压点，推荐使用圆环形垫子保护局部避免受压，或者使用水凝胶制剂/水胶体敷料。（1C）
4. 对于直径＞5mm的水泡，需抽取水泡液但不要去除水泡皮，涂抹水凝胶制剂或使用水胶体敷料，或者涂上凡士林/抗生素软膏后使用纱布/棉布包扎。（1C）
六、烧伤
1. 对于环形烧伤有发生筋膜室综合征的风险，推荐进行焦痂切开。（1A）
七、感染的预防
2. 对于开放性骨折，需要全身性应用抗生素。（1A）
3. 对于人咬伤，需要全身性应用抗生素。（1B）
4. 哺乳动物咬伤手，需要全身性应用抗生素。（1B）
5. 对于非过敏体质的患者，局部使用抗生素可以促进伤口愈合，减少感染的发生。（2C）
6. 对于烧伤伤口，没有预防性使用全身性抗生素的指征。（1C）
7. 磺胺嘧啶银可能不利于伤口愈合，并增加感染的风险。（1A）
八、转运
对存在以下伤口的患者，野外条件下无法处理，需要转运至医院治疗。（1C）
1. 未一期缝合的复杂伤口
2. 开放性骨折
3. 有潜在的肌腱、关节、血管或神经损伤的伤口
4. 哺乳动物咬伤
5. 任何有早期感染征象的伤口，无法早期应用合适的抗生素
6. 抗生素使用后感染进展的伤口
7. 存在大块异物、尤其是自然界有机异物的伤口
8. 伴有全身毒性症状（发热，意识改变，休克）的伤口
9. 伴有低体温的伤口
10. 软组织可触及积气的伤口
11. 存在明显失活组织的伤口
12. 存在破伤风感染风险需免疫治疗的伤口
13. 存在狂犬病感染风险的咬伤
14. 存在下列情况的烧伤：气道吸入性损伤；胸部烧伤影响通气；四肢、生殖器、黏膜或者脸部的明显烧伤；浅或全层的环形烧伤；全层烧伤占体表面积＞5%；浅度烧伤占体表面积的10~20%；创面感染；创面疼痛未控制；雷电击伤；电烧伤；化学烧伤