美国循证急诊医学教育
脓毒症
肖 锋 （Feng Xiao， MD）编译 (微博名：Dr_XiaoUS，微信名：Dr_XiaoUSA)

中华急诊医学杂志，2015,24（2）

马里兰急诊医学必知
（Maryland Emergency Medicine Pearls）

儿童被动抬腿试验
作者: Jennifer Guyther

被动抬腿（PLR）试验已经在成人中被用来研究作为床旁预测容量反应的方法。这个试验方发能适用于儿童吗？
一个单中心前瞻性研究观查了40位年龄为1个月至12.5年的重症监护患者。他们使用了一种非侵入性的监测系统，可以测量心率，每搏输出量和心输出量。
这些参数的测量点为：基线，PLR后，回到基线，和10毫升/公斤静脉注射（生理盐水）后。
总体而言，心脏指数随PLR改变而变化。然而，5岁以上儿童心指数因PLR和扩容的变化有显著的统计学差异。
要点：对5岁以上的儿童，PLR可以作为快速评估输液反应的床旁手段，尤其是在担心液体超负荷或医疗条件差的地区。
参考文献：
Lu et al. The Passive Leg Raise Test to Predict Fluid Responsiveness in Children - Preliminary Observations. Indian J Pediatr. Dec 2013. (epub ahead of print).

2013年国际脓毒症急救指南儿科病人的要素
作者：Feng Xiao

供氧和通气
在没有呼吸困难和低氧的情况下，可用面罩，高流量鼻导管，或鼻咽部持续PEEP给氧（2C），用体征作为观察效果的指标，如毛细血管再充盈时间（2C）。
液体治疗
低容量性感染性休克，可在5－10分钟内给晶体（20ml／kg）或等量的白蛋白（2C）。
强心药和血管舒张剂
对伴有周围血管阻力增加和低心输出量的感染性休克病人可用强心药和血管舒张剂（2C）。
激素
只有在怀疑或确定有“绝对”肾上腺皮质功能不全时，才考虑氢化可的松的使用（2C）。

参考文献

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.

抗生素在严重脓毒症中的用药时机问题
作者: Michael Winters
于露 译 陈都 肖锋 校

尽管最近ProCESS 试验质疑中心静脉血流动力学监测和目标导向复苏的有效性，但针对严重的脓毒症/感染性休克病人，早期使用抗生素仍是最重要的。
回顾性研究已经证明,抗生素用药的延迟与医院死亡率增加显著相关。
但是, 拖延抗生素用药延迟仍然是普遍现象。
Ferrer等人刚刚发表了迄今为止有关抗生素使用时间和严重脓毒症/脓毒症休克患者病人的住院死亡率的最大规模的数据。 主要发现包括：
SSC数据库中17990名患者的回顾性队列研究。
每一小时抗生素的延迟使用会导致医院死亡率的线性上升。
数据显示：随着抗生素用药时间从0到6小时延迟，医院死亡率比值比从1增加到1.52。
要点:抗生素用药时机很重要!

参考文献：
Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014. [epub ahead of print]

对于脓毒性心肌病的患者我还应该给补液吗？
作者: John Greenwood
翻译：江利冰 校对：肖锋

据估计，在脓毒症休克发生后的24小时内，急性左心室功能不全的发生率是18-46%。这种情况不像发生典型的心源性休克，左室充盈压会很高，相反，发生脓毒症休克时，左室充盈压可能是正常的甚至是偏低的。
对于发生脓毒性心肌病的患者，强烈推荐考虑3种治疗选择
• 液体：对于大多数发生脓毒性心肌病患者，需要补液以恢复足够的前负荷和后负荷。严重血管麻痹的患者需要进行容量复苏，即使床边心脏超声提示心肌的收缩性下降。请补足液体。
• 缩血管药物：儿茶酚胺类药物（去甲肾上腺素）的使用可以改善患者的前后负荷，但是常常会使脓毒症心肌病更加明显。肾上腺素作为强心剂，考虑作为二线用药（但推荐等级超过垂体后叶素）。
• 强心剂：可以考虑加用肾上腺素（1-5mcg/min）或者多巴酚丁胺（初始剂量1-5mcg/kg/min），目标是改善心脏指数（>2.5 L/min/m2）或者混合静脉氧饱和度大于70%。

参考文献
Vieillard-Baron, A. Septic cardiomyopathy. Ann Intensive Care.2011; 1:6.

乳酸的缺点—别受骗
作者: EMedHome.com
翻译：葛赟 校正：肖锋

在评价严重脓毒症/脓毒症休克时，目前脓毒症指南强调测定血乳酸值。乳酸清除率已作为脓毒症的复苏指标之一。但是，临床医师必须知道乳酸在这方面的缺点。
20%-30%甚至到50%的脓毒症休克患者的血乳酸值正常（1-4）。
最近一项急诊科123例血管活性药物依赖的脓毒症患者的研究发现，45%患者血乳酸值正常，然而，这组患者有20%的死亡率（2）。实际上，许多多器官功能障碍和死亡的患者并没有出现过乳酸值的升高（4）。这些脓毒症休克患者没有出现乳酸值升高的原因还尚不清楚。
另外，乳酸值升高并不一定与组织低灌注相关。 乳酸的测定在下列情况下可能会出现差异：使用林格氏乳酸盐进行液体复苏；有肝硬化病史，因为肝脏是乳酸清除的主要器官；存在乳酸升高的内源性因素，如服用二甲双胍，或输大量的袋装红血球（1）。
参考文献：

(1) Jones AE.AcadEmerg Med 2013; 20:844-847.
(2) Dugas A, et al. Crit Care Med 2009;37:A227.
(3) Hernandez G, et al. J Crit Care 2010; 26:435.e9-e14.
(4) Rivers E. Chest 2011; 140:1408.

2个基本原则系列:血管内容量评估的动态测量
作者: John Greenwood
翻译：江利冰 校对：肖锋

休克患者的复苏往往需要静脉补液。过多的液体复苏会加重肺水肿、全身水肿、酸碱失衡以及其他很多并发症。有很多技术尝试着去计算出某个患者是否还需要更多的血管内容量，但是每一种技术都存在相应的局限性。

最近，专家推荐不能只关注对前负荷的静态评估，例如中心静脉压（CVP），而应该需要更多地关注对容量反应的动态测量。

容量反应的定义：每搏输出量在10-15分钟内静脉注射500mL的晶体液后增加10-15%。

以下这个表格描述了这些非侵入性血管内容量评估动态测量方法的关键数值、要求以及相应的禁忌症。

提示存在容量反应 备注
自主呼吸情况下
下腔静脉超声 直径<0.9cm
塌陷率>40% 仅测量肝静脉以上的下腔静脉
被动抬腿试验 每搏输出量增加9%
脉搏压增加10% 需要专业技术的监测，可以使用10%的平均动脉压的增加作为替代指标
机械通气情况下
脉压变异（PPV） 在吸气和呼气之间的收缩期峰压差异>13% 需要动脉导管
每搏量变异度（SVV） 每搏量变异度差异>13%，提示存在容量反应 需要专业的监测仪器（PICCO、LiDCO、FloTrac、Vigileo）以及动脉导管

重要提示：脉压变异和每搏量变异的测量需要患者处于气管插管的状态同时使用容量控制模式进行通气。这些措施中很多在心律失常和右心衰竭中是无效的，被动抬腿试验除外。其它没有讨论的评估方法还有：收缩压变异指数、左心室流出道速度时间积分以及呼气末闭塞压力。

要点：这些方法中没有一种是完美的，均不应该单独用来判断患者的血管内容量是否充足。需要将临床判断和这些测量方法结合起来，从而得到对是否需要进一步补液最好的评估。

参考文献
1. Enomoto TM, Harder L. Dynamic indices of preload. Crit Care Clin. 2010;26(2):307-21,

埃博拉病毒病的危重症患者
作者: Michael Winters
翻译：江利冰 校对：肖锋

• 目前爆发的埃博拉病毒病是有史以来规模最大的一次，被世界卫生组织（WHO）宣布为国际关注的突发公共卫生事件。
• 关于目前爆发的埃博拉病毒病的要点包括：
临床特点
在发现症状后的7-12天，经常会出现心动过速、呼吸急促、尿少，以及神志的改变。
休克常常是因为消化道丢失引起的严重的低血容量。
出血是一种晚期的临床表现，常常表现为下消化道出血。
实验室检查
常见的实验室异常包括：低钾血症、低钙血症、低白蛋白血症以及乳酸酸中毒。
治疗
主要的治疗方法是积极的液体复苏以及电解质的补充（尤其是钾）。
对于那些存在凝血功能障碍和出血的患者可以输注血制品。
在等待埃博拉病毒病的确认试验结果时，可以考虑经验性使用抗生素和抗疟疾的药。
参考文献
Fowler RA, et al. Caring for Critically Ill Patients with Ebola Virus Disease. Am J RespCrit Care Med 2014; 190:733-37.

天花-致命的灾难
作者: Jon Mark Hirshon
翻译：葛赟 校正：肖锋

天花：
唯一已根除的人类传染性疾病
在疫苗出现之前，每年约40万欧洲人因此病而丧生，是当时主要的失明原因之一。
主要的潜在的生物恐怖制剂
现在全世界仅存在于两大实验室中（在乔治亚州亚特兰大的疾控中心－CDC，和俄罗斯叶卡捷琳堡的传染病研究所）。
最近，在马里兰NIH实验室发现20世纪50年代的一些当时未知的活病毒的小瓶。
潜伏期通常为10-12天（7-17天范围内）。

症状和体征为:
持续发热（38.8-40℃）1-4天，头痛，肌痛（背部和脊柱痛），咽炎，寒战，腹痛。
皮疹：典型圆形和边缘清楚的皮疹，可能会融合或脐形凹陷的。皮疹进展缓慢，斑疹，到丘疹，到脓疱，最后结痂。
鉴别天花和水痘非常重要：
天花：明显的前驱症状，离心性的皮疹（躯干到四肢），包括足底和掌心。皮损在身体的任意一个部位都处于同一个发展阶段。
水痘：很少有前驱症状。同心性皮疹（四肢到躯干）。很少出现在足底和掌心。皮疹可异步进展。
要点:
天花是全球公共安全紧急事件，要求立即报告。如果临床表现不明显，与当地传染病专家和公共安全官员进行讨论。
参考文献：
http://www.washingtonpost.com/national/health-science/fda-found-more-than-smallpox-vials-in-storage-room/2014/07/16/850d4b12-0d22-11e4-8341-b8072b1e7348_story.html
http://emedicine.medscape.com/article/237229-overview
http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en/

无脾病人——对急诊医生意味着什么
作者：EMedHome.com
翻译 ：于璐 何磊磊 校对： 陈都 肖锋
无脾病人包括脾切除后患者、先天性无脾、和功能无脾(如病人患有镰状细胞性贫血，严重的腹腔疾病和未经治疗的艾滋病毒感染)。
无脾患者有迅速发展为脓毒症的风险, 50%的案例显示这都是致命的。最常见的是由肺炎链球菌引起的, 这些事件往往突然发作和病程险恶。


如一个无脾病人出现严重疾病或无论严重程度如何但发热，就要考虑有脾切除后脓毒症的可能。
如果无脾脏病人出现发烧，应立即根据经验给予抗菌治疗，因为发烧是暴发性感染的最初表现，及时抗生素治疗可以防止进一步发展成临床脓毒症。
头孢曲松静脉或肌肉注射单用或与万古霉素合用是一种合理的经验选择。如果病人稳定，没有严重毒性反应，只要有可靠的随诊，可以考虑门诊治疗。如病情恶化，病人可以立即返回治疗。
被狗咬过的无脾病人应该接受预防性抗生素(如青霉素)。这可能有助于防止由犬咬二氧化碳嗜纤维菌引起的暴发性脓毒症。
值得注意的是，对于< 5岁的无脾脏孩子，一般建议预防性抗菌，如青霉素每天两次口服。对脾切除术后1 - 2年的年龄稍大患者也要考虑。如病人有过一次脾切除后脓毒症，需要终生服用预防性抗生素。
参考文献：
Rubin LG, et al. N Engl J Med 2014; 371:349-356.

Long SS, et al, eds. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier Saunders, 2012:880-1.

耐碳青霉烯的致病菌出现了
作者: John Greenwood
翻译：李 辉 校对：肖 锋

在过去的几个月中，2例具有NDM的耐碳青霉烯假单胞菌被报道，其中一个在特拉华州，另一个在宾夕法尼亚州。
之前报道的病例都发生于欧洲。
认识耐碳青霉烯的致病菌以及所致的感染对于急诊医师很重要。
• 它们与增加死亡率直接相关
• 全球各地出现的频率在增加
• 对我们的抗菌治疗手段是一大威胁
发生碳青霉烯耐药的危险因素
• 干细胞移植的患者
• 机械通气史
• 近期住过ICU
• 用过抗生素病史
•
抗菌治疗的选择目前对耐碳青霉烯致病菌有效的治疗很少
• 多粘菌素（粘杆菌素和多粘菌素B）
• 替加环素
• 磷霉素
• 一些氨基糖苷类抗生素（阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素）

你该怎么办？
知道它的存在，采集好病史，知道你所在地的抗菌谱。
在选择一种广谱抗生素之前，试着去获得病人之前的抗生素培养资料及耐药菌感染风险。
参考文献：
1. Van duin D, Kaye KS, Neuner EA, Bonomo RA. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: a review of treatment and outcomes. DiagnMicrobiol Infect Dis. 2013;75(2):115-20.
2. Delaware Health Alert Network: http://dhss.delaware.gov/dph/php/alerts/dhan324.html
3. Kanj SS, Kanafani ZA. Current concepts in antimicrobial therapy against resistant gram-negative organisms: extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, and multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Mayo Clin Proc. 2011;86(3):250-9.
高剂量的奥司他韦适用于危重病人吗？
作者: Bryan Hayes
翻译 ：于璐 何磊磊 校对： 陈都 肖锋
尽管缺乏强有力的证据支持， 2009年流感大流行的严重程度仍然促使世界卫生组织（WHO）建议在治疗严重或恶化性疾病考虑使用高剂量的奥司他韦（150毫克，每日两次）和更长的治疗时间（大于5天）。
那么，研究数据是否支持针对流感危重患者使用更高剂量的奥司他韦？
一个新的系统评价得出的结论是：“非常少的有关人身上试验的文献不支持对危重患者常规使用高剂量的奥司他韦”。
参考文献：
Flannery AH, et al. Oseltamivir dosing in critically ill patients with severe influenza. Ann Pharmacother 2014;48(8):1011-8. [PMID 24816209]

急诊科就诊的蜂窝组织炎：是住院还是院外治疗？
作者：EMedHome.com
翻译：步涨 校对：陈都，肖锋
尚无被广泛接受的临床诊断标准帮助临床医师做出决定，对病情稳定，不严重的蜂窝组织炎急诊病人是应该进行院外治疗还是住院治疗。

以往，这个决定往往基于医师的判断和认识。然而最近有几个研究已确定一些临床指标将预测回家治疗可能会失败。
值得注意的是，所有这3项研究中发现，来到急诊科伴有发热（> 100.4 °F ）的患者其门诊治疗失败的可能性较高（优势比在这些研究中从2.5到4.3 ）。
其他临床研究结果发现：以下情况也与院外治疗失败有独立性关系，包括：慢性下肢溃疡，慢性水肿，在同一个区域再次发生的蜂窝组织炎，创伤部位的蜂窝组织炎，以及手的蜂窝织炎。
如果以上这些高风险因素只要有一个存在，如果临床医师不打算让病人住院的话，一定要保证这些病人的密切随访。
参考文献：

(1) Peterson D, et al. AcadEmerg Med 2014 May;21(5):526-531.
(2) Volz KA, et al. Am J Emerg Med 2013 Feb;31(2):360-4.
(3) Sabbaj A, et al. AcadEmerg Med 2009 Dec;16(12):1290-7.

美国循证急诊医学教育
脓毒症
肖 锋 （Feng Xiao， MD）编译 (微博名：Dr_XiaoUS，微信名：Dr_XiaoUSA)

美国急诊医学教育之家－每日一题
（EMedHome.com—Daily Questions)

问题：有越来越多的人赞同，中心静脉压（CVP）在对病人进行液体复苏时不应该被用来指导液体治疗。为什么呢？
答案：已有足够的资料证实，CVP和血管内容量及输液反应之间没有任何关系(CHEST, June, 2014;pg.1407)。

问题：虽然全身炎症反应综合征（SIRS）常被认为是脓毒症的必要前提，最近对脓毒症定义的共识声明很大程度上将不会强调SIRS。为什么呢？

答案：最近对脓毒症定义的共识声明很大程度上将不会强调SIRS，因为它缺乏特异性。事实上，在住院患者中，非感染性SIRS发生频率几乎是感染性SIRS的2倍（Am J EM, epub, 8/8/14）。

问题：根据现有的文献，与去甲肾上腺素比较，多巴胺在治疗脓毒性休克时对预后有什么影响？

答案：与去甲肾上腺素相比，在治疗脓毒性休克时，多巴胺的使用会增加心律失常的发生频率和死亡危险(Ann of EM, ePub, Online, 5/7/12)。

问题：最近ProCESS研究对中心血流动力学监测和基于方案的复苏对严重脓毒症/脓毒性休克的作用提出质疑。延迟使用抗生素对这类病人的死亡率有任何实质的影响吗？

答案：到目前最大的队列研究（17,990例）显示，如延迟到1小时后给予抗生素住院死亡率将呈线性增加; 延迟到就诊后6个小时其死亡率比值比将从1升到1.52(Crit Care Med, epub, 4/8/14)。

问题：共识指南建议对表现为全身炎症反应综合征（SIRS）的成人要进行脓血症筛查。但感染导致SIRS的频率是什么？

答案：一个对急诊科病人超过4年的的回顾性研究显示，感染仅仅占SIRS患者的26％(West J Emerg Med,5/14, pg. 329)。

问题：按照美国传染病学会要求，急性蜂窝织炎病人都要常规做血培养吗？

答案：除非有下列情况，否则不建议常规做血培养：接受化疗的恶性肿瘤患者，中性粒细胞减少症，严重的细胞免疫缺陷，动物咬伤（Clin InfectDis,2014;59:14）。

问题：除了传统教学中无脾脏的人有发生脓毒症的危险外，脾无功能或功能性障碍也必须包含在这个范畴内。什么病人应属于脾无功能或功能性障碍？

答案：下列这些病人均应属于脾无功能或功能性障碍：镰状细胞病（SS），嗜酒，肝硬化，脂肪痢，长期使用糖皮质激素，艾滋病毒/艾滋病，其他免疫抑制剂治疗的病人，和接受骨髓移植病人（JEM，7 / 11，41页）。

问题：5月2日，第一个，也是迄今为止唯一的，确诊的中东呼吸系统综合症（MERS）病例在美国报导。MERS有哪些表现症状？它是致命的？

答案：大多数感染MERS人出现严重的呼吸系统疾病，表现为发热，咳嗽，呼吸困难。约30％的MERS患者已经死亡 – 其中大多有基础疾病。也有一些感染者没有任何症状。

问题：CURB-65是一个已被证实有效的评估社区获得性肺炎严重性的评分标准，进而帮助对病人的处置做出判断。什么是CURB-65的组成内容？
答案：神志恍惚，尿素>7毫摩尔/升（19毫克/分升），呼吸30 BPM，收缩压<90毫米汞柱或舒张压<60毫米汞柱，65岁以上的老年人。分数为2需要住院治疗; 分数为3通常需要ICU监护(Annals of EM, Vol. 54, pg. 704)。

问题：按症状出现时算，A型和B型流感病人通常什么时候会感染其他人？

答案：成人通常在症状出现前1天到症状出现后5天左右具感染性。儿童和免疫力低下的人可能会在更长的时间内散发病毒，一直到症状发作后10天以上

问题：在美国，细菌性脑膜炎最常见的致病菌是肺炎链球菌，占所有病例的58%。革兰氏染色涂片上，肺炎链球菌的是什么样子的？

答案：肺炎链球菌在革兰氏染色涂片上通常描述为柳叶刀形革兰氏阳性双球菌(NEJM, 9/11/14, pg. 1053)。

问题：当前埃博拉疫情始于2014年3月，是历史上规模最大的。是什么原因使这次爆发毒力如此强大？

答案：它与扎伊尔菌类的一个新菌种有关，是5种埃博拉病毒中最致命的，有报道其死亡率约为55％(Ann of EM, epub, 10/23/14)。

问题：虽然肺炎球菌仍是社区获得性肺炎最常见的确定原因，但与它有关的感染频率已显著下降。现在在住院病例中检测出来的比例是多少？
答案：由于肺炎球菌疫苗的广泛应用和吸烟率的降低，现在在美国住院病例中检测出来的比例是10-15％的住院病例（Musher DM ,et al. N Engl J Med October 23, 2014; 371:1619-1628）。

问题：正常温度和正常WBC计数在排除脓毒性休克诊断时的可靠性如何？

答案：不是很高。在最近的研究中，低血压和脓毒性休克菌血症患者，在最初评估时33％体温正常和21％白细胞计数正常(JEM, 3/12, pg. 254)。

问题：最初的脓毒症早期目标导向治疗（EGDT）方案包括在血压改善后SvO2仍<70％时，红细胞比容应维持在≥30％。这个建议如何进行了修改，也就是说目前脓毒症输血指标是什么？

答案：这些建议已被修改，在没有心肌缺血，冠心病，急性出血，或严重的低氧血症情况下，血红蛋白<7.0g/dl（70g/L）［标准为7.0-9.0g/dl（70-90g/L）］才要考虑输血(Mayo ClinProc, 11/14, pg. 1572)。