锁骨下静脉穿刺置管术护理体会
原作者： 河北医科大学第一医院赵月芸 姜向明 文章来源： 现代护理报 发布日期：2003-12-23

　　随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及，深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。深静脉穿刺主要途径有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。由于锁骨下静脉穿刺置管较颈内静脉易于固定，监测的中心静脉压较颈内静脉准确、可靠，故以锁骨下静脉穿刺置管应用较多。 　　临床资料 　　10例中男性8例，女性2例，年龄22～81岁，其中溺水2例，脑血 管病8例。 　　穿刺部位及方法 　　锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采 用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。 　　1.为病人去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小 柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。 　　2.颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾， 抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。 　　3.用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。 　　4.针头与皮肤成30～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程 中，嘱病人不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。 　　5.进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽 回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。 　　6.皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱 布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。 　　优点： 　　1.能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激 性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 　　2.因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以满意地作 消毒准备。 　　3.穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。 　　4.不影响病人颈部和上肢活动。 　　5.利于置管后护理。 　　6.适合于各年龄段。 　　7.暴露良好，穿刺成功率高。 　　经过长期的实际临床操作我们认为该操作安全，并发症少，容易 掌握。 　　护理体会 　　1.穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等， 应注意观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。 　　2.定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察 局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。 　　3.连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次， 若有血液回流入导管应及时更换。 　　4.保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。 　　5.应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动 或连接处脱落。 　　6.避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回 抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。 　　7.注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重 心肺的负担。 　　8.液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房， 从而导致空气栓塞。 　　9.穿刺失败的原因：主要原因是对局部解剖结构不熟悉，穿刺进 针角度及深度不合适造成的。穿刺针较粗、针尖不够锋利、穿入血管时突破感不明显、穿刺过程中易形成假道也是失败的原因。 　　锁骨下静脉穿刺并发症的处理对策： 　　穿刺后应严密观察患者的一般情况、生命体征及穿刺局部情况， 以判断有无气胸、液胸、锁骨下动脉损伤，在病情允许的情况下，常规行X线造影或多普勒检查明确导管位置。 　　1.气胸的预防： 　　(1)尽量避免左侧锁骨下静脉穿刺。 　　(2)穿刺时针头紧贴锁骨下缘，避免进针过深、角度过大。 　　(3)穿刺完毕要询问患者有无胸痛，观察有无气急，并加以X-线 检查以确定导管位置。 　　2.长期经锁骨下静脉置中心静脉导管会出现管腔阻塞的可能，护 理人员每次使用静脉治疗前应用5ml生理盐水加肝素液冲管，用药治疗后再用5ml生理盐水加肝素液封管(肝素液浓度为100ml生理盐水中含12500u肝素)，这样能使导管保持通畅以便间歇用药。 　　导管阻塞表现为：(1)液体输入不畅，滴速减慢；(2)冲管时有阻 力；(3)液体不滴。 　　通常导管阻塞分四类：(1)药物性(drugpre-cipitate)；(2)脂肪 乳剂(lipid)沉积；(3)纤维蛋白包裹(fibrin)；(4)血液凝集。 　　3.引起中心静脉导管有关的感染因素 　　(1)未能作好穿刺部位皮肤准备，皮肤消毒后受污染。 　　(2)使用多腔中心静脉导管。 　　(3)长期留置导管。 　　(4)未能及时更换导管入口处敷料，造成伤口污染。 　　(5)病员健康状况低下。包括病情危重，免疫抑制，糖尿病，高 凝血症等。 　　(6)表皮球菌及念珠菌为导致败血症的两种常见病原体。 　　4.预防中心静脉导管有关感染的护理措施 　　(1)插入CVC前操作者要彻底洗手。 　　(2)如病员穿刺部位有污垢，应先用清水洗净，再用70%酒精或碘 伏消毒。 　　(3)插入导管前使患者头部转为背向穿刺部位，保持穿刺部位不 受污染。 　　(4)更换敷料的同时用70%酒精消毒导管入口周围皮肤。 　　(5)每周更换注射帽一次。