2004急危重症论坛纪要
原作者： 金琦　王云亭 发布日期：2004-06-11

为进一步推动我国急危重症监护、治疗领域的发展，提高各级医院急危重症的诊疗水平，由中华医学会急诊医学分会、《中华急诊医学杂志》编辑委员会、中华医学会继续教育部、中华医学电子音像出版社、《中国危重病急救医学》杂志、《小儿急救医学》杂志联合主办的“2004急危重症论坛”，于2004年3月27～30日在北京召开。本次会议共收到学术论文170余篇，来自全国各地的的300余位代表出席了本届论坛,国内外急危重症领域众多著名专家出席会议并作报告。会议由樊寻梅教授和北京朝阳医院急诊科李春盛主任主持，中华医学会急诊分会主任委员江观玉教授到会对急危重症学科的发展作了精辟的指导性发言，中华医学会罗玲副秘书长代表总会到会祝贺，中华医学会继续教育部主任杨民、中华医学电子音像出版社社长兼总编王云亭、《中华急诊医学杂志》编辑部主任马岳峰、《中国危重病急救医学》编辑部主任李银平出席了会议。 本次会议特设立了急危重症论坛专家学术委员会，由全国各地急危重症的专家担任常委和委员，为论坛出谋化策，为推动学科的发展，学术的繁荣献言献计。在2004飞利浦急危重症论坛科技基金奖的评奖中，有16篇优秀论文获得嘉奖。会议的论文集和现场录像光盘由中华医学电子音像出版社出版发行。 中华医学会急诊医学分会主任委员江观玉教授指出急诊医学作为一门年轻的，多领域交叉的学科近年来发展很快。但是它的发展并不是偶然的，而是社会发展的需求。特别是最近的突发事件以后，各相关部门都非常重视，我们的思考是必须建立和完善我国急诊医疗体系，提高急诊医疗服务。急诊医学的发展必须体现红绿蓝三环相扣、相互支撑的发展模式：红环代表院前急救，绿环代表急诊绿色通道，蓝环代表危重症的抢救。只有达到这三环紧紧相扣才能提高现场急救水平，争取抢救时间，提高抢救成功率，使危重病人转危为安。 首都医科大学附属北京朝阳医院王辰教授详细介绍了肺血栓栓塞症（PTE）的基本概念、危险因素、诊断方案和策略以及一般的呼吸循环支持治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、手术介入治疗等，并强调了在救治PTE的过程中应构建PTE诊疗的急诊“绿色通道”，对危重症和疑难PTE患者在不同级别医院之间建立健全的转诊－会诊体系提出了新的设想。 上海第二医科大学附属新华医院内科ICU宋志芳教授谈到了机械通气在危重病抢救中的几个热点问题。比如机械通气的应用时机问题，有创与无创的问题，呼吸机模式的设定问题，吸入氧浓度（FiO2）问题，呼吸机类型的选择问题。呼吸机是抢救各种危重病必不可少的仪器和设备，已经具备这些仪器与设备的医疗单位，应该通过大量的临床实践，培养出一批技术熟练的专业医护队伍，使机械通气临床应用的技术与水平不断提高；尚不具备机械通气设备的单位，应该根据各自的经济状况，尽快选购性价比适中的呼吸机。 解放军总医院急诊科沈洪教授认为急性冠脉综合征（ACS）患者发病前可无临床症状，但在发病后短时间内可发生心脏性猝死。认识ACS不能局限于临床及病理的表现，而应对整个临床病理过程中粥样斑块、血液及心肌易损性的危险程度进行总的评估。动脉粥样硬化作为散在的、多系统的慢性疾病状态，可累及血管、代谢、免疫系统，有着不同的全身和局部的临床表现。所以在总危险的评估方面不仅针对一个粥样斑块，要对其总的负荷进行危险计分和分层，不仅要评价人群的远期预后，更重要的要针对个体近期的危险预警，以及可以量化地评估近期发生ACS的危险性。并强调了在对ACS的常规治疗中，应特别注意心源性休克和与缺血、梗死及再灌注相关心律失常的处理。 山东大学第二医院的许荣廷教授在会议上做了关于临床急病救治中心血管危重症的处理的报告。他着重强调了在抢救各种临床急病的过程中积极处理好心血管急危重症，维护好心脏和循环功能，对于各种临床急病的成功救治具有重要的意义。心血管急危重症的救治措施：（1）稳定循环功能，主要是保证有效的循环血量、平衡血压和纠正休克；（2）用镇静、给氧、增强心肌收缩力、血管扩张剂、利尿剂、糖皮质激素、镁盐、优化心肌能量代谢治疗以及心肌保护药等药物和治疗手段来纠正心功能不全；（3）对于各种心律失常尤其是室颤以及心搏骤停一定要进行及时正确的抢救。 首都医科大学附属北京儿童医院樊寻梅教授做了儿童脑死亡的临床研究进展的报告。她认为脑死亡是指全脑功能的不可逆丧失，而通过先进的生命支持疗法尚可在一定时间内维持心跳和循环。脑死亡状态绝不可能拖延很长时间而成为慢性病程，通常在全脑功能停止后1周内出现心跳停止。樊教授系统介绍了我国儿童脑死亡诊断标准试用草案：（1）持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反映；（2）经反复停机实验证实无自主呼吸；（3）瞳孔扩大、固定、光反射、角膜反射消失；（4）心率固定，对刺激无反应，包括静脉注射阿托品；（5）排除低温、麻醉剂、肌肉松弛剂、严重代谢和内分泌紊乱等所致的假象；（6）有条件可作娃娃眼试验、前庭冷水试验等。其中前5项为诊断的必需条件，第6项为最后确诊的必要条件。若能联合应用脑电监测和脑血流监测，则更能提高诊断的准确性。 短暂性脑缺血发作（TLA）是急诊医学常见的一组综合征，一部分病人在住院或留观治疗期间呈现进展性病变，若得不到有效、及时和持续的血运重建，将发生脑梗死甚至死亡，令临床相当棘手，首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科的姜卫剑教授综合了364例症状性脑动脉狭窄的病人进行支架成型术治疗的经验，向代表介绍了TLA的生理分型、临床诊断和影像诊断，对进展性大动脉（低血流）TLA的血管内治疗也进行了总结。 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科的李春盛教授在大会上作了关于细菌耐药问题及应对策略的报告，指出针对日益加重的细菌耐药问题，我们应采取的应对策略为：（1）根据药代动力学和药效动力学的特点合理使用抗生素；（2）抗生素的限制使用和轮换使用策略；（3）正确处理好细菌、抗生素、有机体三者之间的关系；（4）降阶梯治疗；（5）针对耐药细菌的临床用药。 首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU陈惠德教授认为真菌作为重要的院内病源菌，尤其在ICU内的急剧发展，已经对危重病医学产生了重大的影响。院内常见感染的条件致病性真菌主要有念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌。在抗深部真菌感染的治疗中必须明确：（1）预防性治疗：机体具有发生感染的高危因素存在，为了预防感染而应用抗生素；（2）经验性治疗：机体已经发生感染，但尚未明确微生物，根据临床经验用药；（3）目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏感性调查结果，采用有效的抗生素治疗。并针对不同真菌感染提出了经验性的治疗药物。 解放军第三0四医院全军烧伤研究所姚咏明教授介绍了金黄色葡萄球菌及其外毒素与烧伤脓毒症关系的研究进展。他指出在金葡菌感染诱发脓毒症和MODS的病理过程中，肠毒素、内毒素及其介导的细胞因子在信号转导水平相互调节、相互促进，可能是协同效应的发生机制之一。值得提出的是，细胞因子信号转导抑制物（SOCS）不仅是Janus激酶/信号转导子和转录集合因子（JAK/STAT）途径的有效抑制因子，而且还可在一定程度上抑制丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、活化蛋白（AP）-1和核因子（NF）-AT等激酶及核因子的活化，说明由JAK/STAT诱导生成的SOCS还可能参与了对其他信号转导途径的调控过程。由此可见，SOCS不仅对JAK/STAT途径具有“负反馈”抑制作用，还有可能是多条信号转导通路的“负反馈交汇点”（negative cross-talk）。因此，深入探讨JAK/STAT途径在体内的生物学效应及其与SOCS相互作用可能会为脓毒症的防治提供新的线索。 解放军304医院全军烧伤研究所柴家科教授阐述了大面积深度烧伤后脓毒症及高钠血症的防治问题。他指出保证防治休克质量是防止烧伤脓毒症发生的最重要措施，防治休克必须达到3个目标：（1）及时快速充分的液体复苏。充分的液体复苏要求自爱伤后3～4h输入总液量的30％，伤后8h输入总液量60％，使尿量达到80～100ml/h；（2）迅速恢复肠道血供。应在适当大量补液的同时对大面积深度烧伤病人添加山莨菪碱20mg，每天3～4次，可使肠道血供在短时间内获得恢复，减轻黏膜损伤，在一定程度上保护肠黏膜屏障；（3）应尽早封闭烧伤创面，注意脏器功能的保护，重视营养代谢支持。在高钠血症的防治方面，应尽量缩短外周血高钠血症的持续时间，同时又要防止血钠浓度的急剧变化，置换液钠离子浓度与血钠浓度应保持相对稳定的梯度差，以避免渗透压的急剧变化带来的不良后果。 目前在脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）治疗方面，国内外尚无统一方案，总体病死率仍居高不下，但随着其机理认识的深化，近年来在治疗方面提出了一些新的方法和策略。解放军三0四医院全军烧伤研究所胡森教授在会上对两者的临床治疗方面的若干进展作了回顾、评价及展望。主要治疗方法和药物包括：（1）早期抗凝治疗和活化蛋白C；(2)小潮气量保护性通气；(3)连续肾替代治疗及高容量血液净化；(4)早期目标性治疗；(5)皮质激素治疗；(6)控制血糖；(7)改善胃肠缺血和功能障碍；(8)中医中药；(9)免疫调理；⑩其他，包括适时和有针对性使用抗生素、训练有素的ICU医护人员等。但胡教授提醒大家，重要的是“预防重于治疗”，对MODS的防治，最重要的是治“病”，而不是治“症”。所谓“病”就是指原发病，把治疗的重点放在第一次打击阶段，以消除产生过度炎症反应和免疫功能紊乱的各种条件；所谓“症”就是指全身炎症反应或脓毒症，病情若发展到这一阶段，现有的治疗手段都会显得苍白无力。 解放军第三0四医院全军创伤修复重点实验室的付小兵教授介绍了创伤修复（愈合）与组织再生领域的新进展与展望。他认为，近年来分子生物学的迅猛发展为创伤修复（愈合）与组织再生基础研究的深入与临床治疗技术的提高提供了可能，以基因工程技术、组织工程技术、干细胞技术等为代表的高新技术在创伤修复领域的应用为创伤修复提供了新的技术支持，还指出了神经精神因素等和创伤修复的关系。 北京协和医院肠外肠内营养中心蒋朱明教授指出随着循征医学的发展兴起，外科营养也越来越多地应用于临床危重病人的抢救中，通过分析国内外6个关于不同热卡肠外营养（PN）在术后血糖控制、住院时间等指标方面的研究中，得出外科手术后和危重病患者，低热卡PN支持较“标准”热量摄入可能减少感染相关并发症的发生，但尚无直接证据表明，低氮PN对改善手术患者临床结局有益。 中南大学湘雅医院的邓跃林教授就血液净化治疗在急性中毒中的应用作了报告。他针对血液透析、血液灌流、连续性动静脉血液透析过滤、血浆交换分离等血液进化技术作了详细的介绍。 在本次会议中，与会代表与专家还就脑保护与脑死亡，抗生素选择与细菌耐药，脓毒症与多脏器功能衰竭，急性肺损伤与呼吸支持，营养支持与营养缺乏等问题展开了激烈的讨论，代表普遍认为会议设立论坛讨论，形式非常活泼，希望下次会议能够再增加一些讨论主题以丰富会议内容，会议在热烈欢快的气氛中圆满结束。