昏迷是一种常见的有关病人生死的重大疾病。昏迷的发生可以是单因素的，也可以是多因素的。然而，多因素昏迷临床上未见报告，为加深认识，现就我们204例多因素昏迷作回顾性探讨。

1.对象：来源于我院神经内科1995年1月至2003年12月的昏迷病人。院内昏迷组97例（47.5%），男61例（63%），女36例（37%），年龄16岁-84岁，平均年龄59±14岁。院前昏迷组107例（52.5%），男60例（56%），女47例（44%），年龄15岁-80岁，平均年龄53±18岁。

2、方法：采用Knaus ^[1] 的急性生理学和慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）对入选的昏迷病人进行评估。GCS记分按15减去实际GCS的差记入。对慢性健康状态的评分我们增加了持续性植物状态（PVS，记6分）和原有脑软化（记4分）。由多因素引起的昏迷的诊断标准：(1)昏迷（GCS≤8分）；(2)有引起昏迷的原发或主要疾病；(3)伴有一种或多种可引起昏迷的严重并发症或器官衰竭；(4)存在与昏迷有关的慢性脏器功能障碍。凡同时具备以上标准 (1)+(2)、(3)、(4)条中两种或两种以上不同昏迷因素者可诊断多因素昏迷，但不包括继发性天幕疝和临终前呼吸循环衰竭。严重并发症或脏器衰竭的标准：全身炎症反应综合（SIRS）应符合Bone提出标准的3-4项^[2]。急性脏器功能衰竭应符合王今达等MODS病情分期诊断及严重程度评分标准^[3]。APACHEⅡ评分及昏迷发生的因素院内昏迷按昏迷前24 h内测查结果取值，院前昏迷按入院时初次测查与诊断为准。院前昏迷时间>48 h不作入选对象。

3、统计学方法：采用SPSS10.0统计软件包。两组间率的比较用x²检验，两组间均数比较用方差分析。Wilcoxin检验用于比较生存组与死亡组昏迷因素及APACHEⅡ得分的差异，昏迷因素数与APAOHEⅡ得分的关系采用相关分析。院内昏迷组与院前昏迷组死亡率在昏迷因素数及APACHEⅡ得分不同水平的比较采用Logistic回归模型。

1、一般情况：两组病人性别无显著差异（P>0.05）；院前组平均年龄明显低于院内组（P<0.01）。院内昏迷组进入昏迷最早者在入院2 h后，最迟在41 d后，平均在4.5595±5.9769 d后昏迷。院前昏迷组昏迷时间最短为30min，最长者8 d，平均16.028±28.406 h,其中＜6 h者达55%。院内组生存27例（28%），死亡70例（72%），与院前组生存54例（50.5%），死亡53例（49.5%）相比死亡率有显著性差异（P<0.01）。

2、昏迷发生的主要疾病：院内组主要疾病包括：脑出血50例（51%）、脑梗死26例（26.8%）、蛛网膜下腔出血10例（10.3%）、脑炎3例（3%）、海绵窦血栓静脉炎1例（1%）、中毒/代谢性脑病7例（7%）;同时合并另一不同颅内疾病者占11%。院前组包括脑出血48例（45%）、脑梗死20例（18.7%）、蛛网膜下腔出血1例、脑炎8例（7.5%）、药物或毒物中毒13例（12%）、癫痫状态5例（4.7%）、产后子痫4例（3.7%）、PVS 1例（1%）、低血糖2例（1.9%）、自溢2例（1.9%）、肺炎3例（2.8%）；同时合并不同性质的颅内疾病占20%。院内昏迷主要诊断颅内疾病90例（92.8%）、死亡65例（72%）；中毒/代谢疾病7例（7%）、死亡5例（71%）；院前昏迷颅内疾病83例（77.5%）、死亡55例（66.3%），中毒/代谢疾病24例（22.4%）、死亡4例（16.7%）。两组颅内疾病发生率比较无明显差异(P>0.05)；而院内组中毒/代谢疾病明显低于(P<0.01)院前组。

3、 联合发生昏迷的严重并发症和慢性脏器障碍见表1。 在这些严重并发症中，院内组SIRS3-4和急性肾衰的发生率明显高于院前组（P<0.05）。

两组病人APACHEⅡ得分的分布主要集中在15-34分内各水平（88%-90%）。院内组在10-14分水平的死亡率为33%，以后每增加5分水平死亡率随之增加。在35-39分水平死亡率达100%；院前组在10-14分水平死亡率为9%，以后每增加5分水平死亡率亦随之增加。在15-19，20-24，25-29，30-34分水平院内组死亡率明显高于院前组死亡率（P<0.05）。两组病人生存者与非生存者昏迷因素的比较见表2。生存者与非生存者昏迷的因素之间有显著差差异（P<0.01）。两组病人生存者与非生存者APACHEⅡ记分的比较见表3，生存者与非生存者病情严重程度之间有显著性差异（P<0.01）。

昏迷的因素越多，急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）得分越高，二者之间的关系无论是院内昏迷组（r=.518，P<0.01）还是院前昏迷组（r=.662，P<0.01）都呈正相关系。

表2 两组中生存者与死亡者昏迷因素数目比较

注：与死亡组相比（Compared with non-survivors）^△ * P<0.01

表3 两组之间生存者与死亡者APACHEⅡ评分的比较

Table3.APACHEⅡscores of survivors vs non-survivors between the tow Group

注：与死亡组相比（Compared with non-survivors）^△ * P<0.01

昏迷的病理生理机制归根结底是发自脑干的上行网状缴活系（ARAS）受累。1989年Masson等指出^[4]，多种因素联合或单独作用于ARAS都可引起昏迷。临床上所谓多因素昏迷就是指两种或两种以上不同因素联合或协同作用引起的昏迷，其实质是多种因素联合促成脑疝或损害ARAS的问题。

已有研究表明^[5]SIRS3-4、急性呼吸衰竭、继发性全身性癫痫以及昏迷的原发疾病是昏迷的主要危险因素。而原有脑软化、急性肾衰、血糖过高、重度低钠血症等也与昏迷有关联。本研究发现,中毒/代谢疾病院内昏迷组明显低于院前昏迷组，表明中毒/代谢疾病是院前昏迷的特征之一。值得注意的是，昏迷发生的颅内疾病以脑卒中为主（76%），其中同时合并另一种不同性质的脑卒中者占11%-18%。表明混合性脑卒中是昏迷发生的复合因素。联合引起昏迷的严重并发症包括SIRS3-4，急性呼吸衰竭、急性肾衰、心血管衰竭、低钠血症（＜110mmol/L）、高血糖（＞16.70mmol/L）、低血糖（＜2.1mmol/L）、高渗状态（＞350mOsm/L）、急性肝衰竭和继发性全身性癫痫。联合引起昏迷的慢性脏器障碍主要是原有脑软化。

本研究院内昏迷占47.5%，评估是在昏迷前24 h内取值的，表明院内昏迷者的严重并发症是在昏迷前短期内发生的。院前昏迷占52.5%，评估是在入院时紧急或首次测查结果取值的，这些严重的并发症或器官衰竭和慢性脏器障碍，不管是昏迷前还是昏迷后发生的，都可与主要疾病通过不同或相同的病理生理机制联合作用于ARAS，直接参与昏迷的发生和发展。

两组病人的平均昏迷因素和平均APACHEⅡ得分生存者明显低于非生存者。表明昏迷的因素越多，APACHEⅡ得分越高，死亡率也随之增高。足以说明昏迷的因素越多，脑遭受的打击次数就越多, ARAS损害也越严重。但是两组病人比较可知，在2-3种昏迷因素病人的死亡率，院内昏迷显著高于院前昏迷；而APACHEⅡ得分在15-34分水平的死亡率，院内昏迷也高于院前昏迷。引起这些差异的原因是多方面的。首先，关于年龄增加对死亡率的影响已早有共识^[6]。本研究院内昏迷者平均年龄明显高于院前昏迷者，这也是院内昏迷组死亡率高的原因之一。再有，中毒/代谢疾病院内昏迷组患病率（7%）明显低于院前昏迷组（24.2%），两组本身比较其死亡率就有显著性差异。有研究指出，需特别关注机体炎症反应的程度^[7]。如果SIRS未能控制，可引起多器官衰竭和死亡。院内昏迷者并发SIRS3-4明显高于院前昏迷者，显然是其死亡率高的又一原因。本研究院内昏迷者急性肾衰高于院前昏迷者，表明差异与急性肾衰密切也有关。

进一步研究表明，昏迷因素越多，病情就越严重，死亡率也越高。这也表明直接评估昏迷的因素就象APACHEⅡ评分一样对病情的严重性和预后具有报警力。但昏迷的因素多并非一定代表入院主要诊断的严重性，而是代表或预报脑干ARAS损害的严重性和相对死亡率。其中有些甚至没有一种因素能单独解释昏迷的发生和发展。所以对多因素昏迷要有充分认识，临床上不应轻率地满足于单一因素引起的昏迷的诊断。正如Abildgaard指出那样，对长时间的昏迷要反复临床检查，复合性病因亦应考虑^[8]。因此，必须从主要疾病、严重并发症、器官衰竭及慢性脏器障碍全面采用确定性检查，以免一些可联合引起昏迷的因素被遗漏。一旦多因素昏迷的诊断成立，应及时针对各因素加强治疗。只有这样，才能提高脑复苏率，降低死亡率。

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8、Abildgaard,-U.Coma from cerebral and metabolic causes .Tidsskr-Nor-laegeforen.1993Aug10.113: 2266-8.