原作者： 戎群芳、汤定华、黄绮薇、张宇鸣 文章来源： 中华急诊医学杂志 发布日期：2004-06-22
随着呼吸衰竭治疗技术的发展，新生儿重症呼吸衰竭有多种治疗手段，高频通气（HFV）是其中一种新的机械通气治疗方法，可用于对传统通气(CMV)治疗反应欠佳的患儿〔1、2〕，但当HFV治疗失败时应及早改用其他治疗手段。本文通过对HFV治疗重症新生儿呼吸衰竭的临床反应和实验室指标分析，探讨早期预测HFV疗效的指标。
对象与方法：
一、
.对象1998年1月至2003年12月我院NICU收治的严重呼吸衰竭新生儿50例，均对CMV治疗反应欠佳或出现严重肺气漏后改用HFV。
二、方法
1. HFV采用Infant star型呼吸机，此机器为高频气流阻断型（HFFI）并可与常频通气叠用，本组采用HFFI+IMV通气方式。
2. HFV应用指征：（1）CMV治疗反应不佳标准为符合以下两项：吸入氧浓度（FiO2）≥0.8；吸气峰压（PIP）≥30cmH2O和/或平均气道压（MAP）≥12cmH2O持续≥2h，动脉氧分压（PaO2）不能维持在50-90mmHg和/或脉搏氧饱和度（SpO2）不能稳定在88％－93％；或（2）X线胸片提示严重肺气漏。
3．HFFI+IMV参数与调节：（1）FiO2 初调时与CMV时相同，以后根据SpO2或PaO2调节，以维持PaO2 50-90mmHg 或SpO2 88％－93％为准；（2）提高呼吸末正压（PEEP）使MAP接近或等于CMV时的MAP。当FiO2降至0.4时，根据SpO2或PaO2和/或胸片膈肌位置调节MAP；（3）振幅 初调时以胸廓有明显振动为度（25-30），以后根据PaCO2调节；（4）HFV频率12Hz，CMV频率逐渐降至10次/分；（5）流量10－15升/分；(6)预调稳定后X线摄胸片定位，以膈肌位于第8-9后肋为宜。
4.记录HFV治疗前2h内及治疗后1h内、6h、12h、24h的FiO2、PIP、MAP、PEEP振幅等呼吸机参数和血气指标pH、PaO2和PaCO2等，计算动脉/肺泡氧分压（a/A）、氧合指数（OI）。
5.分组：以治疗24h时FiO 2降至≤0.5或下降幅度≥30％作为患儿对HFV治疗反应良好(组1)；治疗24h时FiO2＞0.5或下降幅度＜30％为对HFV治疗反应欠佳（组2），比较两组a/A 比率及OI。
6.统计学方法：所有资料处理应用SPSS统计软件包，组间比较采用t检验，组内资料比较采用配对t检验，α＜0.05。
结 果
- 一般资料
- 治疗反应
- 转归
1998.1-2003.12期间采用HFV治疗的患儿共50例。男31 例，女 19 例；入院日龄1-490h（M=5h），其中≤24h 41例。平均孕周35.6±4.1周 （28.3-43.3周）；平均出生体重2.35±0.89kg（0.75-4.5kg），其中极低出生体重儿9例。
原发病：新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）20例、胎粪吸入性肺炎（MAS）15例、湿肺4例、新生儿肺炎8例，败血症3例。并发或合并症：围产期窒息31人、持续肺动脉高压（PPHN）17例、肺气漏14例、颅内出血14例、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能不全综合征（MODS）和慢性肺疾病（CLD）各3例、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）伴肠穿孔1例。
因CMV疗效欠佳改用HFV者44例，严重肺气漏改用HFV者7例。
两组患儿出生体重（BW）、孕周、HFV治疗前PIP、MAP、FiO2，无差异（表1）。
表1. 两组患儿BW、孕周和HFV治疗前PIP、MAP、 FiO2
|
出生体重 克（ SD） |
孕周 周（ SD） |
治疗前 PIPcmH2O（SD） |
治疗前 MAPcmH2O（SD） |
治疗前 FiO2均数（SD） |
|
组 1( 反应良好组) |
2566.49 （ 157.53） |
35.27 （ .70） |
30.97 （ .67） |
12.29 （ .46） |
.81 （ .03） |
组 2(反应欠佳组) |
2592.31 （ 197.24） |
36.65 （ 1.01） |
31.77 （ .90） |
13.76 （ .62） |
.89 （ .03） |
|
t |
.09 |
1.04 |
.64 |
1.708 |
1.68 |
|
P |
.930 |
.302 |
.527 |
.096 |
.099 |
两组
HFV治疗前、后a/A和OI均值比较无显著差异，在HFV治疗后1 h, OI差异显著; 治疗6 h及以后各时段, a/A和OI均有非常显著差异（表2）。两组组内治疗前、后各时段
OI、a/A比较：（表2）组1（反应良好组）：a/A在治疗开始后1h即升高，与治疗前比较差异显著(p<0.05)，上升幅度约25%，,在观察的24h内各时段与治疗前比较，约以25%速率持续上升。OI在HFV治疗后6h下降，与治疗前比较差异显著(p<0.05)，约下降25%，其后各时段下降的速率约分别为40%和50%。
组2（反应欠佳组）：a/A、OI在观察的24h内呈波动改变，但与治疗前比较均无显著差异(p<0.05)。
表
2. 两组HFV治疗前、后各时段a/A和OI均值(±SD)组内及组间比较|
治疗前 a/A OI |
治疗后 1ha/A OI |
治疗后 6ha/A OI |
治疗后 12ha/A OI |
治疗后 24ha/A OI |
|
组 1(反应良好组) |
.12 23.62 (.01) (2.34) |
.15* 19.30 (.02) (1.77) |
.17** 17.52* (.01) (1.80) |
.21** 13.98** (.02) (1.27) |
.23** 1.31** (.02) (.90) |
组 2(反应欠佳组) |
.09 29.47 (.02) (4.37) |
.12 27.27 (.03) (4.39) |
.07 33.87 (.01) (2.41) |
.10 23.84 (.09) (3.98) |
.11 20.93 (.01) (4.61) |
|
t |
1.14 1.60 |
.88 2.04 |
5.15 4.87 |
4.93 2.94 |
4.65 3.41 |
|
P |
.260 .116 |
.384 .047 |
.000 .000 |
.000 .005 |
.000 .002 |
注：
1. 组1治疗前和治疗后各时段组内比较： * P ＜ .05； ** P ＜ .012.
组2治疗前和治疗后各时段组内比较 P 均 ＞ .0550例患儿存活30例（60%）；死亡 20例（40%，其中放弃治疗14例）。
组1：37例（74%），34例撤机成功，最终存活30例，死亡7例，其中2例撤机后因并发CLD第二次插管用CMV治疗，分别于生后35、56天死亡；另2例HFV后4、5天撤机，后因颅内出血Ⅲ－Ⅳ°放弃治疗死亡。1例NEC合并肠穿孔未能撤机死于生后21天，2例因围生期窒息，合并MODS未能撤机，于15、21天放弃治疗死亡。
组2：13例（26%），均未能撤机死亡，1例于入院 第7天，2例于入院第2天死亡。另10例患儿在入院第2-4天放弃治疗死亡。
讨 论
应用传统通气方法是治疗新生儿重症呼吸衰竭的基本手段。以往，国外在CMV治疗失败时，多改用体外膜肺（ECMO），可挽救患儿生命。随着新生儿呼吸支持技术的发展，有更多的治疗手段可供选择，国外文献报道〔3、4〕当应用CMV疗效不佳已符合使用ECMO指征，可先改用HFOV，部分患儿可以获救。 成功率因原发病而异，约在50％左右。近年，我们对CMV治疗失败的病儿采用HFFI+IMV治疗，取得一定疗效。本组病例原发病多种多样，有弥漫性肺疾病如RDS，肺炎；不均匀性肺疾病如胎粪吸入；也有严重肺气漏，包括气胸，间质气肿等，这些患儿，在应用CMV的过程中，即使高氧（FiO2≥0.8）、高通气（MAP≥12cmH2O）达2h或以上，PaO2仍不能维持在50-90mmHg和/或SpO2不能稳定在88％－93％；或有严重肺气漏，在改用Infant star型呼吸机，作HFV＋IMV治疗后，其总存活率达60%。若不改用HFV有可能患儿将失去存活机会。Kinsella等指出〔5〕，在HFV治疗同时吸入一氧化氮（iNO）能获得更好疗效。 我们若能对部分病例加用iNO治疗，可能存活率会进一步提高。
由于目前对新生儿重症呼吸衰竭的治疗，除CMV、ECMO外，尚可应用iNO 、HFV、肺表面活性物质等支持手段，及早判断每种治疗方法的效果，以及时调整治疗方案，和适当时机（指征）选择不同治疗方法同样重要，对减轻病人缺氧和呼吸性酸中毒的伤害，具有实际意义。有文献指出a/A和OI可作为预示HFV对新生儿重症呼吸衰竭治疗是否有效较为敏感和特异的指标，Paranka〔6〕报道非先心病和膈疝的重症呼吸衰竭新生儿，HFV治疗前a/A ≤0.05，应用HFV后6h, a/A ≤0.08预示HFV可能失败需用ECMO，其敏感性为77％，特异性92％。Kossel等〔7〕指出HFV治疗72h后OI≥25，预示HFV治疗失败的敏感性达91％，阳性预测值为100%。我们的结果显示，对HFV治疗反应良好的患儿，a/A在治疗开始后1h即显著升高(p<0.05)，24h内各观察时段上升速率约为25%；OI治疗后6h显著下降（p<0.05），此后继续下降至24h时下降约50%。治疗欠佳组a/A和OI呈波动性变化，各时段与治疗前比较均无显著差异(p<0.05)。我们认为，a/A和OI可作为判断HFV治疗效果的早期预测指标，当HFV治疗后6h a/A较治疗前升高约50%，OI降低25%预示HFV治疗有效，可继续应用；若治疗后6h a/A和OI无明显改善，则应考虑改用或加用其他治疗方法。
参考文献
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