我国急性脑卒中治疗模式的发展趋势
原作者： 上海市第一人民医院分院 神经科 王少石 发布日期：2004-01-27

至今国际上并没有一种被公认的药物对急性脑卒中具有确切疗效[1]，我国每年为此所花费的医药费用仅高达上百亿，但是对疾病的死亡率、致残率以及生活能力的恢复仍然不尽人意。那么治疗急性脑卒中的靶点究竟是么？科学的认识应该是：在保护和管理已经发生的脑改变的基础上，积极预防由此而引发的各种并发症，尤其是预防各种感染、加强营养支持，焕发患病者自身潜在的主动性，但是，这种观念没有在我国医学界形成。80年代末期，许多国家建立了Stroke Unit（卒中单元），即早期预防措施干预的综合性治疗模式，它对急性脑卒中的治疗价值已被越来越多的研究结果证实。如何改良和完善当前我国急性脑卒中的治疗，更科学地管理和治疗急性脑卒中，逐步创建适合我国国情的治疗模式;由区域性中心，再形成社区治疗网络的管理模式，是值得研究和探索的课题。 一、我国当今急性脑卒中的基本治疗模式 科学的治疗和管理急性脑卒中，对病人、家庭、社会都将产生积极影响。多年来，我国临床神经科工作者都在努力探索急性脑卒中的治疗方法，逐步形成了一些基本治疗原则。但是，这些研究仍然依赖于对药物的选择和应用。病人从住院到出院，始终处于被动的接受药物的治疗。这些以药物为主体的治疗模式，是目前我国临床治疗急性脑卒中的基本模式。 在这样的模式下产生一系列严峻的问题：1、泛用疗效并不确切的药物，耗费大量钱财，却没有获得科学的治疗；2、长期卧床营养障碍、继发各种感染；3、住院期延长、增加医药费用；5、缺乏合理安置卒中后期患者，导致治疗缺乏连续性。由此可见，我国现行脑卒中的治疗模式必将受到挑战。 二、Stroke Unit的基本概念和运作 Stroke Unit是一个针对急性脑卒中病人诊断、治疗、护理、营养、物理康复、心理治疗以及医学科普教育为一体的独立的或相对独立的综合性病区[2]。在不同的国家甚至同一个国家里，Stroke Unit的规模、形式都不完全相同，但是都有一个共同的基本目标就是预防措施干预；营造让病人"主动接受治疗"的医疗环境，预防一切可能的并发症。在Stroke Unit里除了神经科医师和护士外，还有一支接受过医学院校专科训练的、以功能康复治疗为主的医疗队伍。其中包括：物理治疗(Physiotherapy)、职业训练(Occupational Therapy)、语言训练(Speech Pathology)、神经心理（Neuropsychology）等[3]。 病人进入Stroke Unit后，神经科医师除了临床常规的病史询问、体格检查外，在24小时内（大部分在6小时内）完成病人的各项相关检查，包括：头颅CT、心电图、血压、血糖、电解质、心肺功能，并且给予相应的药物治疗。同时，一支以功能康复为主体的医疗队伍参与病人康复治疗计划；强调病人早期活动，无论是出血性还是缺血性都要求在24小时内离开病床，对中度以上昏迷的病人采用"良姿位"等[4]。心理医师积极引导和心理支持，因此大大地预防了由于脑卒中后所产生的并发症。他们每个人从事自己的专业，共同针对同一个病人，制定他们专业范围内的医疗计划。每周有科主任带领大家对每一个病人进行讨论、制定下一步计划。一般情况下药物的应用不再占据重要的位置。在这样以预防为主的治疗体系中，对营养治疗十分注重，对医疗环境也有一定的要求。 在工作比较完善的Stroke Unit里，还指导病人以及家属共同参与整个治疗计划，为病人出院后在家里自我训练，以及为病人转院到社区医疗中心、护理院做积极准备。每一个Stroke Unit也就是一个脑卒中的治疗中心，由此联接几个社区卒中医疗服务点、护理院，帮助和指导脑卒中后的系列医疗服务。 三、 Stroke Unit的优越性 为了提高急性脑卒中的愈后，自60年代以来，国际上经历了卒中监护病房（Stroke Intensive Care Unit）、卒中康复病房（Stroke Rehabilitation Unit）。直到80年中期，才提出Stroke Unit的治疗模式。近10多年来，在美国、欧洲和澳大利亚许多国家已经建立了十分完善的Stroke Unit，经过临床实践和研究已经充分证实：Stroke Unit的模式比常规神经科病房的模式，对急性脑卒中的死亡率、致残率、感染发生率、生活能力恢复，住院时间、降低医药费用等方面都具有显著差异[5]。 哥本哈更一项权威性的临床对照研究试验证实：Stroke Unit和普通病房比较，住院期死亡的危险性降低了40%，尤其严重卒中病人可降低86%，丧失生活能力的危险性也降低50%，严重患者达83%。并且缩短了病人的平均住院时间2周[6]。南苏格兰建立了Stroke Unit后，病死率从1992年的37.9%下降到1993年的22%[7]。英国对平均年龄76岁，其中女性48%，发病72小时内的457例急性脑卒中进行随机、单盲的随访研究。结果：在一年内，病人死亡数和存活但需要生活完全护理的病例数，在Stroke Unit占14%、一般卒中病房（Stroke team）占30%、传统病房(Domiciliary stroke care)占24%，P值分别为<0.001, =0.03;而生活自理的在Stroke Unit占85%、一般卒中病房占66%、传统病房占71%，P值分别为<0.001,=0.002[8]。对澳大利亚威尔士王子医院Stroke Unit和我神经科同期住院的急性脑卒中比较,14天内病死率为5.3%：10.4%, 感染发生率为17.87%：47.85%，90天随访Ranking积分0-3分的占88%:67.31%,P<0.01。 综上所述，Stroke Unit在急性脑卒中治疗中的优越性是显而易见的,这些优越性远远超出临床医学的范畴,所以也受到各国政府的支持。 多年来在临床实践中我们已经清楚地看到；一味追求药物在急性脑卒中治疗中的价值是个误区。我们应该建立这样的观念、努力创办一些Stroke Unit，再形成一些社区的网络，逐步建立适合我国国情的，管理和治疗急性脑卒中以及脑卒中后遗症的临床医疗模式，这是十分迫切而艰巨的任务。