新世纪麻醉学科的研究进展
原作者： 第三军医大学第三附属医院 王韶亮 葛衡江 文章来源： 现代麻醉 发布日期：2004-01-31

我们所面临的新世纪将是一个飞速发展的年代，事物的变化千姿百态，可知难知。我们必须不断地适应和改造以期获得新的认识并迎接新的挑战。和其他学科一样，由于本专业工作者的努力以及周围环境和相关学科促进和影响，麻醉学也将发生更深更广的发展和变化。在新世纪初，我们的学科在以下方面值得引起我们的关注。 一、药物 未来将会在新的药物开发和已知药物的不同剂量、新的组合、新的配方、新的作用位点等方面有所发展。关于受体的生理学、分子结构和以及基因的研究将能使我们获得在分子基础上设计适当药物的知识。 对不同药物各种同质异构体的深入了解，我们会得出单一异构体药物具有比消旋体等更好的作用，更小的副作用。这在氯胺酮、阿曲库铵、布比卡因和具有吸入剂形式的其他药物中已经表明。然而大多数麻醉药具有限制性和不可预知的被肝/肾清除率。在未来我们应该在药物分子的设计制造过程中向更多的药物工程师请教，不论是关于药物的自然分解还是被非特异性酶作用而钝化。 在神经肌肉接头阻滞药物领域中，开发新的非去极化的、起效快、作用时间短的药物，罗哌库铵已问世，象这样的药物将来一定会有进一步的提纯或精致。肌松药是全麻的基础，并将继续应用于急症、饱胃和主要的外科手术中。然而，现在也有尽量少用肌松药而多用麻醉药中的其他成分的主张，用喉罩维持气道取代气管内插管的趋势。 除了地氟醚和七氟醚几种新的吸入麻醉剂外，人们开始对氙气感兴趣，由于对呼吸和循环影响很小，类似笑气。与笑气相比氙气有了很大改进，表现在较大的最低肺泡有效浓度（MAC 40-60%）、无污染、在血液和组织中可溶性低、起效快、恢复快。目前因为费用高和反胃率较高是氙气的限制因素。 把甾类化合物或苯氮卓类药物做为诱导药物还有一段距离。如果能将依托咪酯和类普尔安药的副作用减小，它们则可能挑战丙泊酚如今的霸主地位。与此同时，丙泊酚的无痛溶液正在研制和改进，靶控输注技术的成熟和普及，这位麻醉界的得力助手将会更受欢迎。 恩丹西酮、格拉司琼等作为5-HT3受体阻滞剂，在呕吐的治疗和预防方面取得肯定成绩并仍日益完善。这一类药数目众多，在将来会有更便宜的选择性长效药。另一类辅助止吐药，象NK-1受体阻滞剂，发展更快，可能将成为这一领域新的希望和方向。 局麻药，包括起效快、无刺激的脊髓麻醉药和长效无毒的术后止痛药是临床急需。近年来已有低毒的左旋布比卡因、罗哌卡因等药物进入临床。而脂质布比卡因的动物实验正在进行并已证实其可以在局部渗入，单次注射后持续作用可达数日。 NO和作用于NO系统的药物为临床治疗开创了一个令人兴奋的新领域，尤其是其和其他药物在阻止和控制重危病人的毒素、内源性白介质、以及参与病生过程的其他介质方面的作用已吸引人们的不断深入研究，于此相关的治疗仪器和监测设备不断问世。 在新世纪中，最有潜力的研究领域之一仍然是镇痛药和疼痛治疗。这是一个由基础机制和疼痛受体生理学的阐明等广泛的基础研究驱动的领域。许多类药物应该具有更高的重要性，就象a2肾上腺素能受体兴奋剂和 NMDA 受体阻滞剂。最近的研究显示，从一种新的a2肾上腺素能受体兴奋剂的镇静作用中变异的防受伤害的作用令人充满希望。 另外，许多改进可以通过对现有药物的进一步提纯或对新的用法、作用于不同的位点的研究以实现。对阿片类药物，主要的研究都集中在药代动力学领域。预计可以在很短的时间内开发出新药（阿芬太尼、雷米芬太尼），以至于可能使人们得到雷米芬太尼的时间太短，还没有积累起更多的临床知识便被普及应用。关于阿片类药物呼吸抑制作用的研究尚无明显突破。部分u受体激动剂（如曲马多）已被临床接受，但对其较高的反胃、呕吐发生率仍需改进和引起注意。近来，具有联合u、 a、 B、阿片受体作用并具有较强选择性的药物有希望成为可能。外周阿片受体的发现也引起关于阿片类药物不通过血脑屏障且有迟发性反胃和呼吸抑制作用的研究，而单纯阻断外周阿片受体是否能产生强效镇痛作用仍有待深入研究。 直接将药物注入受伤部位是一个新的的观念，并被已有的药物和某些新药所证实。这样即可减少受伤细胞的介质进入血液循环系统，又可减少疼痛从外周神经的传导。总体上，在疼痛刺激进入脊髓丘脑束背核之前对它实施阻滞是可行的。 针灸和电刺激法镇痛仍然是一个需要深入研究的领域。 在药物应用方面，怎样搭配不同的药物，组合作用方式和应用最理想的药物混合，在疼痛治疗和复合麻醉中有极为重要的意义。 二、监护和设备 该领域的发展将被在现代社会广泛应用的计算机所推动，也是由基础麻醉学研究知识的增长，操作用物品的改进和良好的生产设施提供的功能齐全的设备所推动的。 喉罩通气道的引入使麻醉实践发生了很大的变化，新近又有咽罩通气道投入使用。椎管穿刺针和导管的设计使椎管内联合穿刺和麻醉的实施得到普及，未来将会有更多类型的针和导管来满足临床需要。 用于指导更精确用药的麻醉监测方法，将更有利于术中安全、术后快速恢复和经济节约。靶控输注技术的应用、监测网络的互动界面、电子记录或电子病历等将使麻醉管理更加完善和准确。肌松监测，EEG的电脑分析、双频听觉诱发电位、ERCG的变化、体表导电系数将成为在将来麻醉监测中起作用的重要工具，对镇痛和睡眠或麻醉深度的的监测水平将明显提高。 监测的作用是达到恰当的目标和适当的终点。呼气末吸入麻醉剂药物浓度的测量可以对血浆药物浓度作出相对精确的估计，在将来，通过分析血浆中的药物浓度或动态测量血药浓度作为指导个体化用药的技术必将实现。 磁共振、超声和各种其他方式可用来监测重要器官的功能状态，象循环氧化功能及CO2和代谢废物水平。在神经麻醉中，许多技术已经具有商业可行性，人们可以监测药物感受器占用情况以及内源介质。 监测的进步将被用于计算机系统以提高药物输注的精确性。用于输注丙泊酚和雷米芬太尼的电脑泵已经应用，他们的目标控制系统以复杂的 pharmacokinetic 模型为基础，以所输注药物的产物达到预定的持续的血药浓度为目标，而第二代上述系统将可能以在作用位点产生预定的血药浓度为目标。例如在大脑受体，考虑到在血浆水平和大脑作用之间有一段时间滞后，而感兴趣的是后者。此领域的进一步发展将是具有由可靠的大脑功能监测和麻醉深度监测指导的电脑泵，就象BIS。这可变为与自动引导相对比的循环密闭系统，由麻醉医师指导系统以达到要求的麻醉水平并由系统来控制药物剂量。 在急症医学，将出现智能除颤器，在做出心电图诊断的基础尚进行工作。 技术进步将给临床提供更多更好的监测仪器，具有智能报警系统和自动纪录的麻醉单将会出现。后者将使麻醉医师的注意力更多的从纸上解放出来，分解出更多的时间以便更好的关心病人。自动纪录单将在繁忙的工作过程中和当事情出错而事后才问起数据时为我们提供更好的可靠的纪录文档。麻醉科医师未来的工作场所也许会变得向类似于飞机驾驶舱的方向发展，有自动引导、重要数据的自动记录和一些动态控制或象设想一样的外部监视。 需要引起注意的是，工作场所监护仪和技术设备的增多可能把麻醉科医师的角色转变为技师，需要花费更多的时间来检查和控制设备，这将是很危险的。设备和自动系统将不可避免的会发生失灵，我们仍将不可避免的需要基本的临床技能来照顾患者。新设备的介入必须有相应的教育和训练的相配合，这也将从重要的临床教学和训练中占用宝贵的时间和精力。因此，寻找更好的简化工作场所物理环境的办法，创造一个人体工率学工作场所，全神贯注于重要方面，而不被一些没有实际意义的曲线、数字和报警干扰是不应忽视的另一方面。由于工作环境的变化，有些方面出现由麻醉护士代替麻醉医师，甚至有些外科医师也作较多的局部麻醉和根本不用麻醉专业技术而独自进行病人的镇静，而且这些变化并没有对病人的安危产生影响，也许，这可能也是一种必然的趋势。因此，向社会介绍麻醉药品、让公众了解麻醉的潜在危险性和宣传怎样提供给病人高质量的照顾是由必要的。 许多问题需要回答：什么是最少的监测程序；什么病例的麻醉可以由外科医师自己完成；什么类型的镇静可以由无麻醉专科知识的医师独自安全的实施；什么麻醉过程可以由麻醉护士完成；什么过程需要请求麻醉医师，这一切可能需要有新的医疗常规加以规范。麻醉科医师不仅只作临床麻醉，也要参与外伤的院前救护、重症救护和各种急症的院前救护。麻醉医师的另一个角色是术前（内科）医师，负责术前、术中、术后照顾病人全范围的良好状态，而不仅仅是在手术台上给予麻醉处理。这一概念在许多地方已有很好的发展，但仍有进一步发展的潜力。既然麻醉医师已广泛的介入临床疼痛治疗，这一领域当然应进一步发展。在许多国家这一服务有许多很高的无法满足的要求，发展看上去是要求麻醉医师分组工作，从事全范围的疼痛治疗，这意味着包括物理的、心理的和社会方面的等等，而不仅仅是神经阻断和给药的技术问题。 结论 新世纪中，麻醉学将会产生重要的变化。我们可以预料一些变化：现在已明显存在的将在其领域进一步发展，另一些作为预备的趋势或作为已确定的程序已存在于一些群体的最高级部分。而我们需要它们进展时的信号作为警报。以后可能将会有比以前更快的变化率，我们需要用所有的技能来迎接它，不仅在麻醉学领域，也在技术、经济、管理和人际关系领域。