冠心病介入性治疗的回顾与展望
原作者： 中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖 发布日期：2004-02-21

1977年Gruentzig进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），开创了介入性心脏病学的新纪元。当时由于器械和技术水平的限制，适应证为单支冠状动脉病变，成功率约70%。八十年代，由于导管、器械的不断改进，特别是带有可控制、可移动引导钢丝的球囊导管的问世，以及经验的积累和技术水平的提高，PTCA的适应证扩大，成功率增加至90%-95%以上，并发症减少，PTCA作为一项重要的冠心病血管重建技术迅速在世界范围内推广应用。不仅应用于稳定性心绞痛，而且也用于急性心肌梗塞（MI）的再灌注治疗，使其病死率较溶栓疗法进一步降低。九十年代初进行的较大规模随机临床试验结果表明，对病变即适于PTCA又适宜冠状动脉旁路移植术（CABG）的单支病变，以及左心功能良好、无左主干病变及新近心肌梗塞（MI）的多支病变患者，PTCA与CABG的近期和远期（1-5年）无MI生存率相似，但合并糖尿病者PTCA组病死率高于CABG组，PTCA组因再狭窄心绞痛复发多，靶血管再次血运重运者多（为CABG的3-10倍）。 PTCA的主要问题是对某些病变如严重钙化性病变、显著偏心性和弥漫性狭窄效果不好，另外，术后3-6月再狭窄率高达30-50%。为了克服其不足，八十年代激光血管成形术、冠状动脉斑块旋切术及旋磨术等新技术相继应用于临床。这些新技术在某些方面弥补了PTCA的不足，例如定向性斑块旋切术（DGA）对大血管近端显著偏心性病变，旋磨术对严重钙化性或弥漫性狭窄等有其优越性，但再狭窄率并无降低。1987年Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，是介入性心脏病学的一个重要进展。在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时置入支架，可保持血管通畅，大大减少了急诊CABG的需要，增加了PTCA的安全性。在首次介入治疗时置入支架（DeNovo Stenting）可显著降低再狭窄发生率。近年来冠状动脉支架置入术应用日趋广泛，现在大约70%介入治疗的患者置入了支架。 九十年代发展的激光心肌血管重建术（TMLR），俗称激光打孔术，是对某些即不适合介入治疗也不适合CABG的弥漫性狭窄，或多次CABG后血管闭塞的晚期患者的一种替代治疗。该方法于开胸后使用CO2激光、钛激光或准分子激光，从心肌外膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌，或通过激光孔道与冠状血管间直接交通产生的侧支循环而改善心肌供血。关于TMLR的作用原理仍在探讨之中，有学者观察表明，激光造成的孔道并不长期保持通畅，认为其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管生成（angiogenesis）有关。近年来心肌激光打孔已可经股动脉穿刺送入导管经心内膜进行，称为经皮激光心肌血管重建术（PMR），可取得与TMLR相似的效果。临床观察表明，TMLR或PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但远期效果尚有待进一步观察。目前需严格掌握适应证，不可滥用。 介入性治疗面临的最重要问题是再狭窄，不少药物在动物实验研究对预防再狭窄有效，但较大样本临床随机对照研究至目前仅显示血小板醣蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(integrin)、血小板衍生生长因子抑制剂（trapidil）和抗氧化剂Probucol有一定预防再狭窄作用。冠状动脉支架置入术由于有效地避免了球囊扩张后血管壁弹性回缩和血管重塑，使初始管腔扩大更为明显，再狭窄率明显降低，但由于支架本身可刺激平滑肌细胞增生，因此，再狭窄发生率仍在13-20%左右。近年来初步临床试验结果显示，血管内近距离放射治疗（brachytherapy）可减少支架内再狭窄发生，其机理主要由于抑制平滑肌细胞过度增生，其疗效将被今后较大规模临床试验进一步确定。随着对再狭窄分子生物学机制认识的深入和分子生物学技术的发展，基因治疗未来有可能成为解决再狭窄的突破点之一。现有实验研究表明，应用水凝胶球囊、双球囊及蛋白涂层支架等局部转染腺病毒载体或质粒介导的治疗基因，在动物模型可明显减少再狭窄的发生。预计在今后数年内局部转基因技术预防再狭窄可应用于临床。 基因治疗的另一途径是直接刺激心肌血管生成（angiogenesis）,促进冠状动脉侧支循环的建立，而对缺血心肌提供重要的血流来源，即所谓"分子搭桥"。动物实验研究已证实血管内皮生长因子（VEGF）纤维母细胞生长因子（FGF）和血管生长素（angiopoietin）等可增加冠状动脉闭塞处心肌的血流供应。VEGF已在临床上应用于下肢动脉闭塞性病变的血管形成，减少肢体缺血，初步结果令人鼓舞。在少数CABG患者术中将FGF直接注射至心肌可刺激能被造影显示的小血管生成。对那些即不适宜PTCA又不适宜CABG的弥漫性血管病变患者，有可能在导管技术基础上经心内膜注射VEGF等血管生长因子，促进血管生成而改善心肌缺血。当然，促进血管生长的基因治疗还存在不少需要解决的问题，例如：如果细胞增殖发生在冠状动脉粥样斑块的部位，可导致斑块增长；也有报告在动物试验中由于给予血管生长因子引起肿瘤样血管瘤。 展望未来，冠心病介入性治疗将在攻克再狭窄的征途中进一步发展。