心力衰竭的现代诊治观点
发布日期：2004-05-17

（l）心力衰竭（HF）的新概念 目前公认的HF的现代概念为：HF是指在一定量的静脉回流下，由于心脏收缩和／或舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对不足，从而不能满足机体代谢的需要所致的以循环障碍为主的综合症征，其实质乃是由于能量不足造成基因表达异常，而引起的一种超负荷心肌病。 （2）HF的诊断 1）隐性或无症状性 HF的诊治标准：有明确的心脏原发病史（尤指高血压、冠心病与肥厚性心肌病），并符合相应的心脏病诊断标准；有原发病症状如头晕、心悸、心绞痛、心律失常等，而无劳力性胸闷、气促、呼吸困难等HF症状；心电图、彩色多普勒超声心动图与胸片上示有左房、左室扩大或心室肥厚、舒张或／和收缩功能不全、射血分数<50％而无肺瘀血表现。Lerman等报道心房利钠肽（ANP）的终末产物之一N-ANP水平明显升高可作为诊断无症状性HF的指标之一。 2）左室舒张功能不全性HF的诊断标准：第二届全国HF学术交流会（1993年10月于天津）讨论通过的试行标准。 诊断依据；①有高血压性心脏病、肥厚型心肌病及主动脉狭窄为原发病史。可有呼吸困难、奔马律及肺部啰音等HF表现，查体无心脏扩大；②X线胸片有肺瘀血征像，而无心脏扩大或轻度增大；③超声心动图：a、M型和二维超声：左室舒张末期内径不大，室壁厚度正常或增厚，左室内径缩短率>25％；左室充盈速率减慢；b．多普勒超声快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比，E／H=1.O，EF斜率降低;④有创或无创检查示左室射血分数正常；⑤心电机械图：左室等容舒张末期（IRP）＞80ms，快速充盈期（RFP）＜110ms，缓慢充盈期（SFP）＞250ms；③放射核素造影：左室舒张末期容量（LVEDV）、峰值、射血前期（PEP）、峰充盈期（PFR）、至高峰充盈时间（TPFR）和左室舒张末期前1／3的充盈分数（1／3FF）等参数异常；③心导管与心血管造影：肺毛细血管楔压（PCWP）＞18mmHg（2.39kPa），而无左室舒张末期容量增加。 判断方法：凡符合前二项者可拟定诊断，符合前三项者可临床诊断，符合前三项加其它任何两项者可确定诊断。 （3）HF治疗的总体治疗方案 目前多主张采用综合治疗措施，正确合理使用正性肌力药物，血管扩张剂、利尿剂与心肌保护药物，要因人因病而异，配合非药物疗法以期扬长避短。其中地高辛、利尿剂与ACEI在临床使用中疗效可靠，可作为一线药物选用。但舒张功能不全性心衰的理想药物为β-阻滞剂和钙拮抗剂。 （4）各种原发疾病所致HF的总体治疗方案 1）高血压病、冠心病（AMI除外）、肥厚性心肌病；舒张功能下降选用β-阻滞剂十钙离子拮抗剂十ACEⅠ。 2）高血压病、冠心病、扩张型心肌病：舒张加收缩功能下降选用洋地黄类十利尿剂十β阻滞剂十ACEⅠ。 3）甲心病：收缩功能下降选用β-阻滞剂十抗甲药十洋地黄类十利尿剂十ACEⅠ。 4）梗阻型心肌病：舒张功能下降，选用β-阻滞剂十硝酸酯类十ACEⅠ十钙离子拮抗剂。