高血压病治疗
发布日期：2004-05-17

（1）治疗目标高血压病治疗的最终目的是减少心血管病（CVD）危险，减少血管、心、脑、肾等器官并发症的发病率及死亡率。近年来，大量资料证明收缩压（SP）和舒张压（DP）一样重要。因此，控制及维持血压的目标水平是SP ＜l40mmHg（18．7kPa），DP＜90mmHg（12.0kPa）。并强调检测和防治心血管等其它危险因素，也是治疗高血压的重要目标，如左室肥厚（LVH）、高脂血症、胰岛素抵抗，糖尿病，肥胖等危险因素的防治。 近年来多数学者认为，合并冠心病（CHD）者的 DP宜维持在80～90mmHg（10.7～12.0kPa）左右，对有心肌缺血者DP不宜低于80mmHg（10．7kPa），对无CHD者则不受此限制。 （2）个体化选用药物 个体化治疗即强调根据高血压患者不同的具体情况选用不同的最 适合的药物。其中最重要的是以下3个方面： 1）高血压严重程度；美国高血压委员会于1993年JNCV报告，将轻、中、重度的形容词改为1、2、3、4级，因原来的轻、中、重分类，尤其所谓“轻型”不能表达高血压对CVD危险的重要影响。1993年JNCV关于高血压的分类，正常为SP＜130mmHg（17．3kPa），DP＜85mmHg（11．3kPa）；高正常（High normal）为SP130～139mmHg（17.3～18.5kPa），DP85～89mmHg（11.3～ 11．9kPa）；高血压 1级（轻）为 SP140～159mmHg（18．7～21.2kPa）， DP90～99mmHg；2级（中）为SP160～179mmHg（21.3～23.8kPa），DP100～109mmHg（13．3～14．5kPa）；3级（重）为SP180～209mmHg（24～27.8kPa），DPll0～119mmHg（14．7～16kPa）；4级（很重）为SP≥210mmHg（28kPa），DP＞120mmHg（16kPa）。 对于“高正常”及1级高血压的治疗重点是改变生活方式。“高正常”者高血压的危险增加，比正常人易患CVD，应常监测。对1级高血压非药物治疗无效时，即须药物治疗。1、2级高血压单个药物治疗，小量开始，无效时增加剂量或改换药物，仍无效时加第二种，如加第二种满意，可考虑撤第一种，血压降至目标水平即行维持量。二种药无效时可加量，换药，或加第三种，如此类推。JNCV报告认为由于利尿剂及β阻滞剂的临床试验证明，可减少CVD发病率，死亡率，故仍可做首选药物。其它类药如ACEI，钙拮抗剂，α1阻滞剂，α－β阻滞剂亦可根据情况选用。而Weben等评论中则更强调ACEI及钙阻滞剂的价值。第3、4级高血压常须加第2或第3种药。DP＞120须更及时的治疗，明显的TOD应住院。 2）合并靶器官疾病：①脑血管病，注意逐渐降压，尤要注意防止体位性低血压。因α阻滞剂可致首剂反应及体位性低血压，故不宜使用。可选用钙阻滞剂如尼膜地平、尼卡地平及A－CEI。②冠心病：降压匆过快过度，勿使DP下降小于80mmHg（10．7kPa），β阻滞剂勿与硫氮唑酮合用。可选用钙阻滞剂，β阻滞剂、ACEI。控制血压能使许多心绞痛、心肌梗塞的症状减轻，对大面积心肌梗塞者，ACEI有预防进行性心脏扩大的作用。③心衰：选用ACEI，利尿剂，不宜用负性肌力作用的β阻滞剂及α－β阻滞剂。控制血压可改善心功能，预防心衰，ACEI可减少进行性心衰所改的死亡。④LVH，是猝死、心肌梗塞及其它心血管病的独立危险因素，是高血压治疗的明显指征。LVH逆转也是高血压治疗有效的指征，可选用ACEI、钙阻滞剂，以ACEI最有效。⑤肾功损害：控制血压可保护肾脏功能，预防和减慢心衰发展。可选用利尿剂（首选速尿），钙阻滞剂、小心应用ACEI（小剂量，短效），因ACEI可诱发急性肾衰。 3）其它危险因素及代谢异常：①糖尿病：选用ACEI、钙阻滞剂。ACEI对糖代谢无影响并减轻胰岛素抵抗，逆转LVH，故为糖尿病高血压的首选药物。勿用利尿剂及β阻滞剂，因其可降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重。②血脂异常：可选用ACEI、钙阻滞剂，因对脂代谢无副作用。α阻滞剂、β阻滞剂、噻嗪类及襻利尿剂可影响脂质代谢，故不宜选用。③高胰岛素血症：选用ACEI、钙阻滞剂。④痛风：ACEI及钙阻滞剂可使血尿酸降低，尿酸排泄增加，故可优先选用，所有利尿剂均可使尿酸增加，诱发急性痛风，故宜避免。 4）老年单纯收缩期高血压（ISH）：即SP≥140mmHg（18．7kPa）而DP<90（12.0kPa）。如果经改变生活方式，SP仍≥160mmHg（21．3kPa）DP＜90（12.0kPa）则须药物治疗。经研究证实高血压不应以年龄来校准，对79岁以上的老年高血压患者进行治疗，肯定是有益的。但由于老年人对容量丢失和交感神经抑制更敏感，故用药要小心：小量开始，小量增加，避免急剧降压。α1阻滞剂及α－β阻滞剂可致体位性低血压，最好不用。利尿剂、β阻滞剂、钙阻滞剂及ACEI均可做首选，有报告钙阻滞剂疗效优于ACEI及β阻滞剂。 （3）钙阻滞剂 第一代钙阻滞剂硝苯吡啶应用最多，国外多采用缓释剂型，避免较大波动的血药浓度，副作用减少。硫氮唑酮对高血压合并心绞痛者效果好，异搏定对高血压合并室上性心律失常者较适宜。 第二代钙阻滞剂：尼群地平对心脏抑制作用比硝苯吡啶轻，作用时间长，可每日1～2次给药。尼卡地平降压同时可改善心肾功能，不影响心脏传导。尼莫地平降压作用弱，但对脑血管有选择性作用。安氯地平（络活喜）为长效钙阻滞剂，每日1次能控制24小时高血压，副作用少。疗效略优于尼群地平，轻中型高血压90．4％有效。 （ 4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 第一代卡托普利。第二代 ACEI、依那普利（EnalaPril）5mg，l～2次／日，最大量不超过40mg／日，最大降压效应12小时左右，可维持20小时，有报导，10mg2次／日比20mg1次／日控制24小时血压更好。培哚普利（Perindopril，Ac－ertil）2～4mg／l次／日，可24小时控制血压，副作用较少，可逆转血管肥厚及功能异常，有明显抗动脉粥样硬化作用。抑平舒（Cilazapril）亦为长效ACEI，2.5～5mg，1次／日，作用温和渐进，耐受性好。