有合并症高血压降压药物的选择
发布日期：2004-05-17

（1）高血压合并糖尿病 理想的降压药物不应具有下列作用：影响糖代谢；增加冠心病危险因素；增加外周血管阻力；致体位性低血压和性功能障碍等。在抗高血压药物中最接近这些标准的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）、钙拮抗剂、哌唑嗪和吲哒帕胺。巯甲丙脯酸不影响糖代谢，能产生多种对心、肾有益的效应，尤其适用于伴糖尿病肾病的患者，可作为原发性高血压伴糖尿病或糖尿病性高血压的首选降压药物。钙拮抗剂对糖代谢的影响，目前尚无定论，多数学者认为，治疗剂量对糖代谢无不良影响，可以选用，特别是同时合井冠心病，外周血管疾病的患者，但临床上亦有硝苯吡啶引起糖尿病和糖尿病恶化的报道，为慎重起见，应用硝苯吡啶等制剂者应定期监测血糖和尿糖。哌唑嗪长期应用不影响糖代谢，甚至可以改善糖耐量，并有降血脂作用，适用于高血压伴糖尿病的治疗，尤其伴有高血脂者。吲哒帕胺不影响糖、脂质代谢，对心、肾无不良影响，轻、中型高血压患者可做为一线药物。抗交感神经药物（哌唑嗪除外）应慎用，因可引起血糖升高和／或体位性低血压。利尿剂可引起胰岛素耐受性；抑制葡萄糖的利用，致血糖升高，甚至诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷，还可引起低血钾，高胆固醇、增加冠心病因素，故不宜选用。p受体阻滞剂可抑制胰岛素分泌，引起高血糖，掩盖低血糖症候群，延迟低血糖的恢复；由于p受体介导的扩血管作用受阻，加重糖尿病周围血管病变和致阳萎，故应禁用。 （2）高血压并发冠心病 1）高血压合并心绞痛：理想的降压药物是能降低心肌耗氧量，减低左室负荷，并能增加心肌供血。钙拮抗剂通过扩张外周动脉，减低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，同时能扩张冠脉，增加冠脉血流，并具有抗动脉粥样硬化和使左室肥厚逆转作用，可做为一线药物。巯甲丙脯酸降压的同时能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠脉，保护缺血心肌，亦是理想的一线药物。p阻滞剂通过负性肌力作用，使心肌耗氧量降低，保护缺血性心脏，减轻劳力型心绞痛发作。哌唑嗪、吲哒帕胺、柳胺苄心定、必要时亦可使用。长压定、利血平、肼苯哒嗪可刺激交感神经系统和血管紧张素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚至可促发心肌梗塞，故应禁用。 2）高血压合并急性心肌梗塞（AMI）;研究证明，减轻 AMI的高血压（人为的定为 19／12KPa）是有益的。目前国内外对ACEI用于AMI的治疗引起广泛重视。巯甲丙脯酸通过改善血液动力学影响肾素、血管紧张素、激肽系统，清除氧自由基，保护缺血心肌，缩小梗塞面积，减少AMI的心衰等并发症，减低死亡率。许多资料表明，p阻滞剂对无禁忌症的AMI早期应用，可缩小梗塞范围，并具有预防猝死和再梗塞的作用。钙拮抗剂地尔硫卓可降低心梗病人的死亡率。硝普钠、硝酸甘油可改善心肌缺血，并对AMI并发心力衰竭有治疗作用。心肌梗塞患者经吸氧、镇静止痛治疗血压仍高者，可酌情选用上述降压药物。 3）高血压合并心律失常：①缓慢心律失常：宜选用不影响窦房结、房室结功能，增加心率的药物。如硝酸甘油、硝苯吡啶等。慎用异搏定、地尔硫卓、甲基多巴、可乐宁等。病窦和房室传导阻滞者应禁用p阻滞剂，地尔硫卓。②快速心律失常，异搏定可做为高血压合并阵发性室上速，某些室性心动过速的首选药物，亦可选用p阻滞剂等，但禁止异搏定与p阻滞剂合用。慎用利尿剂，肼苯哒嗪，酚妥拉明等。 （3）高血压合并肾功能不全 高血压合并肾功能不全的降压药物应不减低肾血流量或损害肾功能，故钙拮抗剂，ACEI、哌唑嗪、吲哒帕胺，甲基多巴均可选用。钙拮抗剂不影响肾血流量，并增加肾小球滤过率，使血尿素氮和肌酐下降，同时具有利尿钠作用，长期应用能改善高血压患者的肾功能，可作为首选药物。ACEI用于肾实质性高血压治疗取得良好疗效，对高肾素活性状态的高血压患者尤为适用，有报道，ACEI治疗可逆转原发性高血压所致的肾功能异常，有肾小球滤过率损害的患者，其肾功能可获明显改善。大剂量ACEI有致低血压、蛋白尿、功能性肾功能不全等不良反应。因此，在严重肾功能不全、双侧肾动脉病变，孤立肾时应慎用。p阻滞剂对肾功能影响有颇大差异，氨酰心安、萘羟心安、柳胺苄心定对肾功能无不良影响。可以选用，但剂量应酌减。心得安可使肾血流量和肾小球滤过率下降，肾功能恶化。直接血管扩张剂肼苯哒嗪虽不影响肾功能，但易造成交感神经张力增高或体液潴留，只有同时应用p阻滞剂和利尿剂，才能达最佳效果。噻嗪类利尿剂及利血平长期应用可使肾功能恶化，故不宜应用。 （4）高血压并发心力衰竭 1）急性左心衰：硝普钠能扩张动、静脉降低心脏前后负荷，而且起效快，可做为首选药物。硝苯吡啶，巯甲丙脯酸亦可选用做为停用硝普钠后口服维持用药。如心室率不太快或由嗜铬细胞瘤发作性高血压致急性左心衰，亦可选用酚妥拉明。 2）充血性心力衰竭（CHF），ACEI能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力、降低CHF的病死率，可作为首选药物，硝苯吡啶通过扩张动脉减轻心脏后负荷，并能改善心脏左室舒张功能，特别是适用于舒张功能障碍所致CHF的治疗。亦有人认为钙拈抗剂用于CHF治疗应慎重，对原发性高血压，伴轻度CHF可能有益，但重度CHF常使心功能恶化。肼苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低CHF的病死率，但长期应用副作用大，不易耐受。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对CHF特别是某些难治性心力衰竭常取得良好效果，但长期应用致体液潴留，需加利尿剂，利尿剂适用于收缩功能障碍致CHF患者，而且是最好间断，小量使用，对舒张功能障碍所致CHF应慎用。尽管p阻滞剂用于CHF治疗有少数报道，理论上p阻滞剂对舒张功能障碍致CHF可能有效，但临床上仍应慎用。异搏定、利血平也不宜选用。 （ 5）高血压合并高脂血症 在抗高血压药物中，钙拮抗剂，哌唑嗪、 ACEI、吲哒帕胺及柳胺苄心定对血脂代谢无不良影响，而选择性a1受体阻滞剂哌唑嗪具有明显降血脂作用，它能降低血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、增高高密度脂蛋白（HDL）、甚至可逆转利尿剂、p阻滞剂对血脂的有害作用，因此是目前公认的治疗高血压合并高脂血症的良药，无内源性拟交感活性。R阻滞剂可使TG、VLDL升高，HDL下降，增加冠心病危险因素。利尿剂可使TC、TG、LDL升高或使HDL降低，增加冠心病危险因素；利血平及甲基多巴可使HDL降低，前者可升高血压TC。 （6）高血压并发脑血管病 业已证明，合理降压可使脑血管病的发病率及死亡率下降。甲基多巴，可乐宁，利血平、p阻滞剂可引起中枢神经系统副作用，如嗜睡眩晕，抑郁、视觉障碍等，易与脑血管病本身症状相混淆，哌唑嗪易致体位性低血压，首剂综合症；肼苯哒嗪对脑血管有较强直接扩张作用，增加脑血流和颅内压；加重脑水肿，上述降压药物应慎用。钙拮抗剂直接扩张小动脉，对脑血管的急慢性痉挛均有效，对缺血后脑组织损伤有保护作用，临床上用于脑梗塞治疗已取得良好疗效，可作为高血压合并缺血性脑血管病的首选降压药物。但在脑出血急性期忌用。高血压合并出血性脑血管病时，可选用硝普钠、阿方娜特等降压药物，起效快且不影响神经功能，巯甲丙脯酸降压同时改善脑血流的自动调节，适用于高血压伴脑血管病的治疗。 （7）高血压合并妊娠 肼苯哒嗪降低外周血管阻力，增加心输出量，使子宫血流量增加，且无致畸报告，可作为首选药物、氨酰心安、柳胺苄心定，哌唑嗪、甲基多巴对子宫肌，胎儿无不良影响，无致畸报告，亦可作为妊娠期高血压一线药物。钙拮抗剂大剂量在动物实验中有致畸作用，在人类中多年临床观察未见严重不良反应，必要时可选用，因其可抑制子宫平滑肌收缩，不宜用于临产前或产时。利尿剂在大多数妊娠期高血压应慎用，因可加重小动脉痉挛与血液浓缩之间的恶性循环，而且影响胎儿发育，只适用于并发心衰或水液潴留者。ACEI有致胎儿发育不良，新生儿呼吸障碍等报告，不宜选用。心得安可引起胎儿生长迟缓，呼吸窘迫，死胎及自然流产率增高等，故应禁用。妊娠期高血压急症可先用硫酸镁或肼苯哒嗪静脉注射，若无效时可使用硝普钠或硝酸甘油静滴。 （8）高血压合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘 硝苯哒嗪能扩张支气管平滑肌、降低慢性阻塞性肺病并发的肺动脉高压和肺血管阻力，增加心输出量，长期服用可改善缺氧性肺动脉高压，可作为首选药物。哌唑嗪、巯甲丙脯酸不加重支气管痉挛，亦有降低肺动脉高压作用，可以选用，利尿剂、利血平、哌乙啶等慎用，p阻滞剂禁用。 总之，临床上高血压病常与糖尿病、冠心病等疾病相伴随，而且皆需长期用药治疗，如何根据患者病情，合理选用及配伍降压药物，是应该引起重视并需进一步探讨的问题。