心肺复苏病人的溶栓治疗
原作者： 周荣斌　综述　李春盛　审校 文章来源： 急诊医学 发布日期：2003-07-24

周荣斌（100700北京，北京军区总医院急诊科） 李春盛（100700北京，北京军区总医院急诊科） 　　对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人的溶栓治疗已成为确定的减少梗死面积和降低死亡率的方法。但对于实施心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)的病人溶栓治疗一直未得到肯定和重视，甚至被列为溶栓 治疗的禁忌症［1，2］。然而，对于经历CPR的病人不进行溶栓治疗的结论并不是 基于实验研究的结果，而是出于对CPR过程引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症 增加的推测。但近年来大量的临床研究未发现CPR后溶栓导致出血等并发症增多。 AMI及肺栓塞(pulmorary embolism，PE)中相当一部分病人经历心跳骤停及CPR过程，且研究发现无脉性电活动的心跳骤停和其它一些原因未明的心跳骤停多与血栓形成有关［3，4］，因而近年心肺复苏的溶栓问题引起了许多学者关注，认为不应把可能溶栓的部分病人排除在溶栓之外。对CPR病人溶栓问题的研究无论对溶栓治疗的进展和提高CPR的成功率都有重要意义。 1　AMI病人CPR后的溶栓治疗 　　CPR溶栓常视为禁忌。不少AMI病人在抢救中需要除颤、心前区叩击及胸外心脏按压，有报道AMI早期心脏骤停发生率为10%～16％［5～7］，部分病人有溶栓指征。Tenaglia等［8］在对11712例AMI的研究中发现，有原发室颤接受复苏后用尿激 酶病人的死亡率为9%，而同样有室颤经CPR后未接受溶栓治疗的死亡率为12%，CPR小于10min溶栓治疗无直接并发症。提示AMI病人CPR后溶栓不是禁忌，且使存活率增加。在对1370例AMI病人的回顾性研究中［8～11］发现，接受和未接受溶栓两组病人的出血并发症发生率没有区别，其中98例经历了较长时间CPR（10～21min)，有10例因CPR致肋骨骨折。Haugeberg［12］曾报道了一例AMI在CPR后由于胸骨、肋骨骨折应用链激酶和肝素而出现致命性胸内出血，更多的临床试验则表明，AMI行CPR后溶栓，无出血并发症发生［10，11，13］。 　　CPR成功后溶栓的病人出血并发症和住院死亡率与未行CPR后溶栓的病人比较没有差别，而住院生存率却明显提高。因此，没有肉眼可见的严重外伤时CPR不是溶栓禁忌症。 2　急性肺栓塞病人复苏过程中的溶栓治疗 　　急性肺栓塞后进行CPR死亡率极高。自Langdon［15］1989年报道一例PE在CPR过程中应用r-tPA获得成功，PE的溶栓治疗受到关注。Bottger等［16］报道了术后巨大肺栓塞致心跳骤停在行CPR　20min后复苏成功，期间应用200万U尿激酶从外周静脉注入，结果在用药后10min患者心跳恢复，血流动力学稳定。以后PE致心跳骤停CPR后溶栓治疗的研究逐渐增多，多认为在巨大PE后CPR时应用静脉溶栓治疗是可接受的。 　　住院病人致命性PE的发生率在0.14%～0.4%之间，美国每年大约有20万人死于PE，还有10万人PE是重要的辅助死因。这些病人45%～90％死于右心衰竭症状开始后2h内［17］，静脉溶栓是可以选择的有效方法［15］。静脉溶栓剂通过溶解经过胸外心脏按压挤碎的栓子而在成功复苏中起决定性的作用。Kohle等［18］进行了一次前瞻性研究，20例巨大肺栓塞病人在CPR中应用100万U的尿激酶，没有发现严重的出血并发症，而使存活率达55%。Scholz［20］在CPR开始后应用不同剂量的尿激酶(50～100万U)或链激酶治疗PE病人，成活率达78%。Weshoff-Bleck［19］报道了5例病人在CPR中或CPR后短期内给予以100mg r-tPA，所有病人循环情况稳定，但在恢复中3例出现了复发性血栓，其中一例死亡。Bottiger 等［21］综合PE溶栓治疗的大量资料，指出需要CPR的严重PE病人在复苏过程中应用溶栓治疗能使病人存活率从10%提高到55%，对于拟诊PE的病人在CPR中应用溶栓治疗可使病人的循环系统10～90min内趋于稳定，可直接挽救病人的生命或为肺动脉导管插入取栓及肺动脉栓子切除手术争取时间。 　　早期诊断和及时治疗可使致命性PE的预后明显改善。应迅速行心电图、动脉血气分析、肺动脉压测定、经胸或食道超声心动图、螺旋CT、同位素扫描及血管造影以明确诊断，但在紧急情况下这些检查和诊断都不是必须的［16］，可行溶栓治疗 。即使心肌梗死被误诊为PE，在CPR过程中应用溶栓治疗也是适当的方法［21，22］。有报道［23］手术后出现PE的病人在CPR后立即应用溶栓剂也未出现明显出血，证明溶栓治疗是相对安全的治疗方法，尤其是对于来不及进行其它特异治疗的严重PE病人应即刻应用［15，24，28］。关于溶栓剂的选择，Kuisma等［25］认为尿激酶和r-tPA在溶栓强度和出血发生率方面相似［26］，但r-tPA有较高的颅内出血并发症。因此建议在PE后CPR过程中，应选择尿激酶，剂量为200～300万U［21］，或用retaplase，剂量为20U［28］。 3　不明原因的心跳骤停病人的溶栓 　　在美国和加拿大每天大约有1000例原因未明的心跳骤停患者，病人数量多，复苏效果也不令人满意。因此Abu-laban等［30］提出，CPR病人应扩大溶栓治疗的指征。Pirolo等［4］早期的研究发现，对一组无脉性电活动的心跳骤停病人进行尸 检发现，32%的死因为冠状动脉堵塞或肺栓塞。在成功复苏的心跳骤停病人行即刻血管造影，48%为急性冠状动脉堵塞［3］，提示这些病人是有溶栓治疗指征的，许多作者已开始了溶栓治疗的尝试。其中Abu-laban正在进行的对成年心跳骤停行CP R者有选择地应用r-tPA的研究最具代表性。这是一个对无脉性电活动的CPR病人应用r-tPA的双盲、随机、有空白对照(安慰剂)的前瞻性临床研究，计划在两年内完成230例病人，方法是100mg r-tPA于15min内输入，评价院前及急诊复苏效果。目 前不明原因心跳骤停病人在CPR过程中进行溶栓治疗的临床研究还刚刚起步，有待深入。 　　总之，对于AMI和PE病人在CPR过程中及CPR后应用溶栓治疗，不仅没有明显的并发症增多，而且使存活率增加。对原因未明的心跳骤停，特别是有无脉性电活动的心跳骤停者，CPR过程中合并应用溶栓疗法也收到了良好的效果。认为CPR的同时及CPR后有选择性地应用溶栓治疗是提高存活率的有效方法。 参考文献