重症肺炎
发布日期：2007-09-25

重型肺炎是指严重的中毒症状或有并发症的肺炎。 肺炎是由微生物引起的肺实质的急性炎症，是以寒战、高烧、咳嗽、咯痰、胸痛为特征的疾病。现代肺炎以病因命名，如肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯氏杆菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒肺炎、军团菌肺炎和真菌肺炎等，以便于治疗。 肺炎的病因是微生物，包括病毒、支原体、衣原体、细菌（如军团菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、流杆嗜血杆菌、绿脓杆菌等）、真菌（放线菌、念珠菌）和原虫。其中以细菌性和病毒性肺炎最常见。 大叶性肺炎，是一个肺叶或肺段的炎症。当前由于抗生素的种类增多和广泛应用，大叶肺炎减少，肺段肺炎增多。小叶性肺炎是两肺的终末支气管及其远端的肺泡炎症。有融合趋势，双侧呈片状分布，又称支气管肺炎，或继发性肺炎。继发于肺疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症和肺结核等。 西医 - 诊断要点 一、病史 1．上呼吸道感染史：普通感冒、流感、慢性扁桃腺炎、副鼻窦炎史。 2．慢性肺疾病史：有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核史。 3．其他疾病史；如脑意外、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素等。 在上述疾病的基础上，容易患肺炎。 二、临床表现 1．症状：患者突然发冷、寒战，约20分钟转为高烧，体温波动在38℃～40℃之间。伴有咳嗽、胸痛，与呼吸有关。咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌；黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌；绿色痰提示绿脓杆菌。 2．体征 （1）全身表现：急性病容、呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 （2）胸部体征 ①肺实变征：病变部位叩浊，语颤增强，有管性呼吸音和湿性啰音，或双肺干湿啰音，气管居中。 ②胸膜炎征：病变部位的胸壁叩浊，语颤减低；胸耳语音减低，呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。肺炎引起的胸膜炎胸腔积液不多，只少数人较多。 ③心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐、奔马律；心包炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。 （3）腹部体征：肝脏肿大、肝颈反流阳性是心包炎的表现。 三、辅助检查 （一）血常规 白细胞计数：可达20 000～30 000／mm，中性粒细胞增至80％以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。 （二）痰 涂片革兰氏染色可以发现阳性菌或阴性菌，或混合菌，能区别杆菌或球菌。在中性粒细胞中见革兰氏阳性双球菌，肺炎双球菌呈子弹头状，成双或链形排列，底部相连，头分开。呈葡萄串状的阳性球菌是葡萄球菌。 痰培养菌落呈脐状，脐四是肺炎球菌分泌的酶溶解自身形成的。 （三）血液检查 血培养可分离出致病菌。支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。 （四）X线检查 可见大叶阴影或肺段片状阴影。均匀一致的云雾状阴影，提示肺炎双球菌肺炎；如果阴影致密而不均匀有可能是葡萄球菌或克雷氏杆菌肺炎；呈现两肺点片状阴影，可能是支原体肺炎或继发小叶肺炎。有胸膜炎者显示一侧肋膈角消失，致密阴影呈抛物线状，气管偏向健侧。合并心肌炎，心界扩大；如有心包炎，心界扩大呈烧瓶状，心腰消失，心尖搏动不明显，心界随体位变化而变化。 西医 - 诊断标准 一、临床诊断 1．寒战、高热、咳嗽、胸痛。 2. 肺实变征。 3．胸大片显示大叶形或肺段片状阴影或双肺有点片状阴影。 二、病因诊断 （一）临床提示 1．铁锈色痰和均匀一致云雾状阴影提示肺炎球菌。金黄色痰提示金葡菌。 2．大叶形阴影，内含透光区和液平面，提示葡萄球菌感染。 （二）痰或血培养发现致病菌。 西医 - 鉴别诊断 一、干酪样肺炎 由结核菌引起的大叶肺炎，有以下特点。 1．有结核中毒症状：发冷而不寒战，发热38℃～39℃，很少达40℃，午后重，盗汗，两颧骨处皮肤发红。 2．咯血：为鲜血。表现为痰中带血或大口咯鲜血。白灰色痰，痰中有坏死物质。 3．胸片：右上肺大叶肺炎伴多发小空洞，左上叶、右中叶或下叶也可发生。 4. 痰PCR阳性，血结核菌抗体阳性。 5．抗痨治疗有效，按一般肺炎治疗无效。 二、肺癌 原发性肺癌从支气管壁生长阻塞管腔引起肺不张和阻塞性肺炎，发冷，寒战，高烧，胸痛，片状或大叶状阴影，酷似大叶肺炎。但是仍有以下特点： 1．由于肺不张，患侧膈肌抬高，气管偏向患侧。 2．抗生素应用后，热退，症状减轻，但是仍咳嗽，甚至有咳血。 3．胸片显示炎性阴影消退，出现团块，周边有毛刺。 4．查痰可发现癌细胞。 三、结核性胸膜炎 1．发烧，无寒战，午后明显，很少超过39℃，夜间盗汗。 2．胸腔液呈深黄色，非脓性，比重大于0．020，蛋白增多，白细胞在几百至1000之间，分类淋巴细胞占多数。肺炎的胸水中中性粒细胞居多，白细胞多超过1000／ml。结核菌PCR阳性。 西医 - 治疗方法 一、病因治疗 肺炎的病因是微生物，其中细菌、支原体、病毒、霉菌多见。要针对致病菌进行治疗。 （一）抗肺炎双球菌 1．青霉素：90年代以来，有些肺炎双球菌的致病菌株对青霉素耐药，但是多数菌种仍旧敏感。青霉素320万＋5％葡萄糖盐水100ml，静脉点滴，q8h或q6h。 2．先锋霉素Ⅴ或Ⅵ号：用于青霉素耐药者，2．0g＋5％葡萄糖200ml，静脉点滴，Bid或q8h。肾功能不全者减量。 3．配伍用药：丁胺卡那霉素与上述任何一种均可配伍应用，起协同作用，0．2g，肌注或静脉注射，Bid。 （二）抗葡萄球菌 葡萄球菌常产生β-内酰胺酶，破坏青霉素和先锋霉素的结构导致抗药，不宜应用。应使用下列药物。 1．万古霉素：1．0g＋5％葡萄糖200ml，静脉滴注，Bid或q8h。该药80％从肾脏排泄，肾功能不良者减量。该药对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均有效。 2．特美汀（Timentin）；由替卡西林和克拉维酸钾组成。克拉维酸钾能摧毁β-内酰胺酶。用量3．2g＋5％葡萄糖150ml，静脉点滴，Bid或q8h。肾功能不良者减量。副作用有荨麻疹、恶心、腹泻。 3．新灭菌（Bitlocin）：由阿莫西林和氟氯西林组成，是治疗葡萄球菌感染的首选药物。氟氯西林对抗β-内酰胺酶。用量2．0g＋5％葡萄糖100ml，静脉点滴，Bid或q8h。或用新灭菌胶囊250mg，PO，Bid。 4．安灭菌（Augmentin）：由羟氨苄青霉素和棒酸组成。棒酸对抗β-内酰胺酶。用量1．2g＋ 生理盐水或5％葡萄糖100ml，静脉滴注，q8h。儿童减量。该药片剂0．375～0．625g，tid。副作用有皮疹、恶心呕吐、腹泻、暂时肝功能异常。 以上四种药物可以任选一种。 （三）抗革兰氏阴性菌 常见的革兰氏阴性细菌有克雷伯氏杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等，可选择下列抗生素之一。 1．先锋铋素（Cefobid）；又称头孢哌酮（Cetopesazone），是第三代头孢菌素。用量：2．0g＋5％葡萄糖100ml，静脉点滴，Bid或q8h。 2．舒普深（Sulpensazon）：由先锋铋素和舒巴坦组成。舒巴坦抑制β-内酰胺酶，提高先锋铋素的疗效。1～2g＋5％葡萄糖100ml，静脉滴注，q12h。 3．菌必治（RocePhin）：作用时间长，排泄半衰期是8小时。1．0g＋5％葡萄糖100ml，静脉点滴，qd或q12h。 4．复达欣（Fortum），又称头孢噻甲羧肟（Cefazidime）：是第三代头孢菌素，主要作用于阴性菌，但是对绿脓杆菌、阴沟杆菌不敏感。用量1g＋生理盐水100ml，静滴，q8h；或2.0g＋生理盐水100ml，静滴，Bid。 5．泰能（Tienam），又称亚胺硫霉素-西拉司丁钠（Imipenem－Cilastatin Sodium）：是广谱抗生素，对革兰氏阳性菌、阴性菌、需氧菌和厌氧菌均敏感。西拉司丁钠抑制肾脱氢肽酶，保持原中伊米泰治疗浓度6～8小时。用量0．5～1．0g，静脉点滴，q8h。肾功能不全者减量。 6．呱拉西林（Pipersacillin）：又称氧哌嗪青霉素，是广谱新型青霉素，对某些革兰氏阳性和大多数阴性菌有效，尤其是对绿脓杆菌、阴沟杆菌敏感，对大肠杆菌效果较差。用量1～2g＋生理盐水100ml，静脉滴注，q8h或q6h。 （四）抗肺炎支原体和军团菌 1．大环内酯类药物的应用 （1）红霉素1．2g＋5％葡萄糖1000ml，静脉点滴，qd。副作用有皮疹、恶心、呕吐。 （2）螺旋霉素（Spiromycin）：将乙酰螺旋霉素去掉乙酰基制成，作用增强。0．2～0．3g，Bid或tid口服。 （3）罗红霉素，进口产品称罗立得（Rulide）（Roxithsomycin）：150mg，口服，Bid。 （4）泰力特（Taitide），又称阿奇霉素（Azithsomycin）：是氮环内酯类药物，阻碍细菌转肽过程，抑制其蛋白质合成。该药使地高辛血药浓度增加，二者联合应用时应注意。组织消除半衰期46小时。用量250mg，口服，qd.。 （5）克拉霉素，又称克拉仙；用甲氧基取代红霉素的第6位羟基制成。抑制细菌蛋白质合成。活性代谢物的半衰期是2．4～9小时。能全身分布，组织浓度高于血液浓度。对支原体、衣原体，流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌、嗜肺军团菌、肺炎球菌、百日咳杆菌、卡伦布兰汉氏菌等效果较好。对胃酸稳定者，口服效果好。用量250～500mg，Bid。副作用有恶心、腹泻。 2．四环素类的应用 盐酸米诺环素（Minocycline），又称康尼，美满霉素，0．1g，Bid。 （五）抗霉菌的治疗 1．氟康唑（Fluconazole）：生物利用度90％，半衰期为30小时，肾排泄90％，80％为母体化合物。肾功不良者减量。有100mg、150mg、200mg胶囊，口服糖浆和静脉注射液。用量200mg＋生生理盐水200ml，静脉点滴，q12h。利福平和酸制剂都影响该药的血药浓度；该药又增加环抱菌素的血浓度，治疗时应该注意。 2．大扶康：400mg，静脉点滴，qd；3～4天后可改为200mg，qd。体重低于 50公斤者可以减半。副作用有肝功能异常、白细胞降低。 二、并发症的治疗 （一）感染性休克 1．纠正休克 （1）补充血容量：测中心静脉压。静脉输入5％葡萄糖盐水、血浆、全血、低分子右旋糖酐或706代血浆，维持正常中心静脉压。 （2）纠正酸中毒：5％碳酸氢钠100ml＋5％葡萄糖300～500ml，静脉点滴，直至pH值正常，酸中毒被纠正。 （3）应用肾上腺皮质激素：氢化可的松100mg或甲基强的松龙40mg或氟美松10mg＋5％葡萄糖盐水200ml，Bid或q8h。 （4）血管活性药的应用：多巴胺20～40mg＋5％葡萄糖200ml，静脉点滴，缓慢持续点滴或应用多巴酚丁胺250mg＋5％葡萄糖250ml，静脉点滴。 如果四肢厥冷，为革兰氏阴性菌引起的感染，其内毒素引起周围循环衰竭，可以加用血管扩张药，如阿托品1～2mg，或东莨菪碱1．2mg，静脉注射，q8h或q6h。 2．控制感染：选择敏感抗生素有效地控制感染。 3．注意心肾功能：并发充血性心力衰竭者应用西地兰或毒毛旋花子甙K，维持血压达到基本正常水平；维持正常尿量，防止肾功能衰竭。 （二）并发心肌炎 应用能量合剂、维生素保护心肌。有脓胸者，及时排脓引流和胸腔内注射抗生素。 （三）支持治疗 补充液体每日2000～3000ml，维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食。呼吸急促者应该吸氧。注意排痰，保持气道通畅。可用达先片10mg，tid，口服，化痰。加强护理，防止褥疮。