脓毒症是人类生命健康的重大威胁之一。儿童脓毒症诊断长期以来采用2005年国际儿童脓毒症共识会议制定的标准^[1]，但以感染加全身炎症反应综合征为核心的脓毒症诊断标准并不能有效识别具有重症风险的患儿。2024年1月，JAMA杂志刊登了危重病学会制订的新的儿童脓毒症诊断标准 ^[2]，即对疑似感染的儿童若Phoenix评分≥2分，可诊断为脓毒症。这表明感染基础上需合并呼吸、循环、凝血和（或）神经系统危及生命的功能障碍才符合儿童脓毒症诊断。新标准将有助于全球儿童脓毒症和脓毒性休克的评估与研究。

2020年Lancet发表的一项全球调查显示，2017年共有1 100万人死于脓毒症，占当年死亡总数的20% 以上；其中包括290万5岁以下儿童，占当年儿童死亡人数的14.5%，其中85%的脓毒症发生在中低收入国家/地区^[3]。中国一项有关儿童脓毒性休克的多中心回顾性研究和另一项53家医院参与的前瞻性横断面研究显示，我国儿童脓毒性休克的病死率分别为23.3%^[4]和18.3%^[5]，仍高于发达国家报道的10%^[6]~17%^[7]。在2017年5月召开的第七十届世界卫生大会上，世界卫生组织（WHO）通过了关于改善脓毒症预防、诊断和临床管理的WHO70.7号决议，并将提高公众对脓毒症危害性认知、制定指南、支持基础设施和实验室能力建设、与利益攸关方加强脓毒症防控合作等作为发展目标。儿童是脓毒症的易感人群，提升其存活率和生存质量是WHO全球脓毒症质量改善行动的重点工作之一。随着我国医疗体系和基础设施的不断完善，儿童脓毒症诊治及预后已有所改善，但在脓毒症社会认知度、指南的适用性和依从性、医疗资源保障水平等方面距离充分实现WHO的发展目标要求仍存在差距。围绕WHO的脓毒症管理发展目标，思考我国儿童脓毒症管理体系中可能存在的薄弱环节并不断改进，将有助于提高儿童脓毒症诊治管理质量并最终改善预后。

1 提高公众对脓毒症的认知

提高公众对疾病的认知水平是疾病防治的首要环节。尽管脓毒症是WHO确认的全球卫生优先关注项目，但相比肿瘤、冠心病等常见疾病，世界大部分地区的公众对脓毒症的了解远不充分。2014年报道的韩国受访者（部分为医务人员）中，听说过脓毒症者占76%，能准确回答脓毒症定义者仅27%，而听说过急性心梗并能准确回答其定义者的比例分别为94%和80%^[8]。一项纳入全球80项调查的综述显示（60%的调查中包含医务人员），不同国家被调查者中能正确回答脓毒症概念的比例差别很大（4.2%~92%）^[9]。但以"脓毒症"、"败血症"和"血液中毒"为检索词，在Google Trends^TM上对其检索量进行回顾性调查发现，自2012年第一个世界脓毒症日以来，脓毒症的网络检索量显著提高^[10]，意味着脓毒症概念和相关知识在英语圈的公众间传播正在加快。而百度网的百度指数显示，近十年我国对“脓毒症”和“败血症”的整体日均检索量同样呈逐渐升高趋势（表 1）。这说明互联网正在推动脓毒症概念走向广大公众，但目前其关注度相较败血症仍显不足；此外，主动检索脓毒症的人群以20~40岁占比最高，女性偏多，具有一定局限性。我国脓毒症概念的传播源头主要是医务人员、患者和媒体，但其社会影响面往往受区域优质医疗资源聚集度、人口规模、公众整体文化水平、传媒影响力等因素限制，偏远、医疗和经济发展欠发达地区和不善于利用网络的公众，往往是“脓毒症”传播难以覆盖的人群。在慢病管理上，我国已从国家层面倡导加强常见慢性病宣传，营造“人人参与、人人享有”的防治氛围，上述经验或许也是扩大脓毒症概念传播面的有效方法。在整个脓毒症管理体系中，除医务人员外，政策制定者、医疗产品研发生产企业、慈善机构等均是利益攸关方，动员多方力量、利用多种方式提升公众对脓毒症的认知度，将有助于提升脓毒症的早诊早治能力。

2 提高指南的本地适用性和依从性

医护人员对脓毒症的认识和恰当的医疗决策是影响患儿预后的重要因素。我国地域辽阔，不同区域医疗机构救治能力存在差异，如何提高指南的普遍适用性和依从性是实现同质化治疗的关键。目前，儿童脓毒症指南、共识的循证证据多来自相对发达的国家和地区，欠发达地区因医疗资源有限^[11]，如缺乏血常规或血气分析检测能力、缺乏重症监护和机械通气设备等，导致无法完全遵循指南，这反映了指南本身存在一定的局限性。针对医疗资源有限地区脓毒症的诊治，成人研究相对较多，且部分已形成基于广泛共识的诊治推荐意见^[11-12]，但儿童类似的研究偏少。我国《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识（2015版）》^[13]中也无来自基层医院儿童脓毒症研究的循证证据。因此，开展基于欠发达地区医疗条件的脓毒症诊治多中心研究，将为制定更具针对性和可操作性的儿童脓毒症指南或共识提供循证依据。

此外，指南依从性高低与脓毒症预后有关，但如何提高指南依从性是儿童脓毒症规范化救治的难点。国外有报道显示，外科^[14]、拥挤时段的急诊^[15]和普通专业病房^[16]的非ICU医生对脓毒症指南的依从性低于ICU医生。我国一项纳入1 420家医院针对2018年脓毒症国际指南依从性的研究发现，二级医院对指南1 h集束化治疗的依从性明显弱于三级医院^[17]。另一项针对全国不同级别医院麻醉医师的线上问卷调查显示，仅39.1%的麻醉医师认为需要在诊断脓毒症1 h内开始集束化治疗^[18]。但目前针对我国儿童脓毒症指南遵循情况的研究还十分有限。一项北京儿童医院、河南省儿童医院和保定市儿童医院PICU病房参与的有关脓毒性休克指南依从性回顾性调查显示，诊断后1 h内给予抗感染药物的比率和复苏6 h达标率在三家不同级别的儿童医院之间无明显差别^[19]。但更多中心、基层医院及医疗资源不足地区的医护人员对脓毒症指南的掌握和依从情况尚不十分清楚。部分研究尝试通过加强医学教育、在电子病历系统中增加电子模块以辅助脓毒症识别和集束化治疗过程提醒等综合方式提高对指南的依从性，并取得一定成效^[20]。当前，我国主要采取对医务人员进行学术宣讲、技术培训等方式推动指南/共识的落实，但需探索更加有效、更具约束力和可行性的措施进一步提高对指南的依从性。

3 加强医疗资源保障

新冠疫情发生以来，全球曾出现不同程度的医疗资源挤兑。如何降低流行性病原体感染相关脓毒症所带来的医疗供需失衡值得深入思考。脓毒症保障链的脆弱性体现在药品供给不充分、医疗资源投入不足、儿童脓毒症预警与监测体系缺乏等多方面。而“反脆弱”旨在强化：①药品保障。疫苗和药物是防治脓毒症发生发展的重要手段。如流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种一定程度上减少了相关脓毒症的发生，但儿童多数常见病毒感染性疾病尚缺乏有效疫苗和治疗药物；部分地区抗细菌药物种类和数量也不能充分满足需求^[21]。尤其是当前细菌耐药性增加等均造成脓毒症治疗的难度增加。保障药品供给、加强新药研发、促进药品合理使用是持续改善脓毒症管理质量的重要环节。②医疗资源投入及合理分配。医疗资源的充裕程度与脓毒症的发病及预后直接相关^[22]，全球儿科医疗资源均有不同程度短缺，儿童急诊和危重症专业人才更是匮乏。我国《健康儿童行动提升计划（2021—2025年）》将“严重危害儿童健康的疾病得到有效防治”作为主要目标之一^[23]。提高儿科各专业医护人员的脓毒症管理知识储备^[24]、推动相关专业发展并完善人才梯队建设将有利于应对未来流行性疾病相关的儿童脓毒症医疗负担。③监测网络。美国脓毒症联盟发布的《脓毒症和儿童情况说明》强调，脓毒症对儿童健康的威胁大于肿瘤^[25]。包括我国在内的多个国家均已建立了肿瘤监测与预警体系，为此类患者的医疗、政策、社会救助等多方面保障提供了参考和依据。构建国家层面的儿童脓毒症监测网络或将有助于形成“预防、监测、治疗、管理”综合防治体系，有效提高儿童脓毒症管理质量。④多专业、多部门协调机制。新冠疫情发生后各国主动协调相关医疗资源，摸索出各具特色的公共卫生事件应对策略。这种包含资源、数据共享在内的协调机制为儿童脓毒症的防治带来启发，即我们是否应建立更广泛的脓毒症诊疗联盟，开展类似基础生命支持、高级生命支持的理论和模拟教学相结合的培训项目，制定广泛认同的脓毒症救治目标等可能有助于推进脓毒症管理质量提升。

4 高效的120急救体系

脓毒症的治疗强调时效性，尤其在发生脓毒性休克时，早诊早治是提高救治成功率的关键。120急救系统可能是最先触达患者的医疗资源，其转运效率、转诊途中的干预措施实施情况与患者预后密切相关^[26-27]。美国急救系统（emergency medical services systems，EMSS）对急救人员提供必要的脓毒症相关培训，且要求转运途中给予规范治疗^[27]。一项基于美国脓毒性休克患者早期治疗的多中心研究数据的再分析显示，需要EMSS转运的患者更危重、基础疾病更多，但此类患者预后相比病情相对较轻的非EMSS转运患者并没有更差^[28]。急救体系是一个国家或地区医疗资源充裕程度的缩影，儿童脓毒症由于病情进展更快，对120的可及性、及时性和转运途中初始治疗的规范性提出了更高要求。

5 加强对儿童“慢性病”群体的关注

相比健康人群，接受长期免疫抑制剂治疗或存在免疫缺陷的儿童罹患重症感染的风险更高，是需要被特别关注的“慢性病”群体。以恶性肿瘤为例，WHO预计每年新增400 000例^[1]。Ni等^[29]在Lancet报道，我国0~14岁儿童癌症的发病率为122.86/100万，这意味着因放疗、化疗、干细胞移植等继发免疫功能低下的患儿数量庞大，其继发感染后易演变为高致死性的脓毒症。其次，每年全球约144 320人接受器官移植，2020年我国大约有1 500名儿童接受器官移植，移植后长期使用免疫抑制药物导致巨细胞病毒、真菌及其他机会性病原体感染的风险升高^[30]。感染是此类患儿的首要死亡病因，因此，存在基础疾病的儿童脆弱群体应成为脓毒症防治的重点关注对象。

总之，提高公众对儿童脓毒症的认知、提高指南的本地适用性和依从性、加强医疗资源保障和关注儿童特殊脆弱群体，将有助于提高儿童脓毒症的诊治管理质量，改善预后。进一步开展基于儿童脓毒症新标准的相关研究，尤其是针对医疗资源匮乏地区的研究，可为今后指南/共识修订提供更具广泛参考价值的循证证据。

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