2024, Vol. 33
急危重症教学知识点繁多，学生对疾病的本质缺乏直观、动态理解，传统讲授式的教学模式已无法生动形象地指导及培养学生的临床思维和实践能力。如何改革补充急危重症教学的方式，突破多年不变的教学模式，将“问题导向”和实践更紧密结合，提高急危重症的教学质量是急诊教学的重点和难点。随着床旁超声可视化教学模式的融入，本教学模式主要探讨多维联合教学模式对急诊住院医师规范化培训的学生(简称：住培生)进行教学的效果，旨在为急诊教学提供了新的思路，培养更高水平的临床医生。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择于2020年1月至2022年12月在广州中医药大学第二附属医院急诊科参加临床培训的住培生100名作为研究对象，随机分为教学改革组(HC组)和传统教学组(N组)，每组各50名。所有参与研究的住培生均完成基础医学、临床医学课程。2组住培生教学时数与教学目标均相同，带教教师均为急诊专业的高年资主治医师，且均取得急危重症领域学术团体颁发的超声资质证书(工作年限为5年以上)。
HC组规培医师年龄(22.75±2.73)岁，其中男性23名，女性27名，N组规培医师年龄(22.67±1.94)岁，其中男性26名，女性24名，2组住培生性别、年龄、学历、专业、工作时间比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 培训内容及模式 1.2.1HC组和N组分别采用不同教学法对急性呼吸衰竭进行教学。N组采用传统的讲授式+演示教学方法：①授课前教师根据教学大纲制作急性呼吸衰竭幻灯片+肺部超声并讲解内容，学生提前预习教材，授课后学生复习授课内容。②结合视频教学，规培医师在带教老师指导下采用凸阵探头对超声设备模拟人进行扫查，在超声模拟人上进行练习，每人练习2次，带教老师在旁指导。③带教老师在临床带教过程中，针对需要进行超声扫查的患者，采用传统的演示进行扫查，规培医师在旁见习，并在带教老师指导下进行扫查。HC组采用“慕课-思维导图-问题导向-急诊床旁超声”多维联合教学方法：授课前，教师提出急性呼吸衰竭病因诊断的常见问题，学生通过慕课方式提前预习。以思维导图教学法为基础，教师根据教学大纲制作急性呼吸衰竭幻灯片，将肺部超声教学内容制作成思维导图。授课时，采用问题导向法、可视化超声教学，教师引导学生探讨急性呼吸衰竭的常见病因、超声特征、鉴别诊断、常见陷阱等，每一位学生都参与讨论，各抒己见，加强师生互动。并采用案例教学法，通过典型病例视频演示急性呼吸衰竭患者肺部超声检查操作，教师引导学生逐个切面提炼观察要点，建立诊断的临床思维。授课后，住培生采用思维导图逐级逐节回顾和梳理所学内容见图 1。
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| 图 1 急诊床旁超声教学模式 |
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学习结束后对HC组和N组住培生均进行考核，比较两组住培生的成绩，理论考核总分值100分，其中客观题60分，主观题40分。(1)客观题：均为不定项选择题，以床旁超声结合急危重症的知识点为主。(2)主观题：描述超声图像(10分)；根据临床信息、超声图像得出的可能诊断(10分)；需要鉴别的诊断(10分)；需要完善的检查(10分)。操作考核总分值100分，其中包含评估(20分)、超声设备的原理(30分)、操作评分(40分)、整体评价(10分)；(3)问卷调查：2组住培生对学习效果评价，包括教学满意度评价、教学整体评价。教学满意度评分：1分表示很差，2分表示比较差，3分表示一般，4分表示比较好，5分表示非常好。教学整体评价分：1分表示不满意，2分表示一般，3分表示满意。
1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。年龄、理论考试结果、上机操作考核结果和问卷调查结果为计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用成组t检验比较试验组和对照组的差异。性别为计数资料，以频数表示，2组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果表 1可见，笔试成绩在考核前后呈现出0.01水平显著性(t=-6.779，P < 0.001)，具体对比可知：改革前的平均值(57.00)低于改革后的平均值(71.04)。分组对于操作考核呈现出0.01水平显著性(t=-8.733，P < 0.001)，具体对比差异可知：改革前的平均值(62.98)低于改革后的平均值(75.68)。综上，试验组的笔试成绩、操作成绩均显著高于对照组，即试验组的理论、操作掌握程度均显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。
| 指标 | 分组 | t值 | P值 | |
| HC组(n=50) | N组(n=50) | |||
| 笔试成绩 | 57.00±12.00 | 71.04±8.39 | -6.779 | < 0.001 |
| 操作考核 | 62.98±6.94 | 75.68±7.59 | -8.733 | < 0.001 |
试验组的各方面教学满意度和总体教学满意度均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| 指标 | 组别 | t值 | P值 | |
| N组(n=50) | HC组(n=50) | |||
| 1. 经过这次床旁超声教学，您对床旁超声的兴趣如何 | 2.06±1.30 | 4.56±0.50 | -12.686 | < 0.001 |
| 2. 经过这次床旁超声教学，您的临床分析和解决问题的能力是否有所提高 | 2.42±1.42 | 4.40±0.81 | -8.590 | < 0.001 |
| 3. 经过这次床旁超声教学，您的自学能力是否有所提高 | 1.90±1.18 | 4.44±0.50 | -13.985 | < 0.001 |
| 4. 经过这次床旁超声教学，对您拓宽知识面是否有帮助 | 2.62±1.31 | 4.66±0.48 | -10.360 | < 0.001 |
| 5. 经过这次床旁超声教学，对您觉得有否增加您的学习负担 | 2.34±1.29 | 4.66±0.48 | -11.944 | < 0.001 |
| 6. 经过这次床旁超声教学，您觉得课堂气氛是否较课堂教学更加活跃 | 2.06±1.25 | 3.96±0.75 | -9.189 | < 0.001 |
| 7. 经过这次床旁超声教学，使理论运用于实际的能力有否提高 | 2.44±1.21 | 3.98±0.82 | -7.428 | < 0.001 |
| 8. 经过这次床旁超声教学，提出问题的积极性是否提高 | 2.12±1.19 | 4.46±0.50 | -12.814 | < 0.001 |
| 9. 经过这次床旁超声教学，师生互动的机会是否增加 | 2.14±1.18 | 4.14±0.86 | -9.705 | < 0.001 |
| 10. 经过这次床旁超声教学，急重症技术课程的总体满意度 | 2.74±1.32 | 4.58±0.50 | -9.209 | < 0.001 |
| 总均分 | 2.28±1.09 | 4.38±0.23 | -13.277 | < 0.001 |
“教学操作演练状况”、“课外作业布置成效”在改革前后的比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。改革后的其余项目评价和总体教学评价均显著高于改革前，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
| 指标 | 组别 | t值 | P值 | |
| N组(n=50) | HC组(n=50) | |||
| 1. 对课程感兴趣程度 | 1.72±0.76 | 2.14±0.64 | -2.998 | 0.003b |
| 2.经过这次床旁超声教学，您的临床分析和解决问题的能力是否有所提高 | 1.72±0.78 | 2.26±0.75 | -3.519 | 0.001b |
| 3.教学内容取舍 | 1.64±0.69 | 2.28±0.64 | -4.798 | < 0.001b |
| 4.课堂信息量度 | 1.82±0.63 | 2.28±0.70 | -3.454 | 0.001b |
| 5.讲授思路条理 | 1.90±0.58 | 2.20±0.61 | -2.528 | 0.013a |
| 6.重点难点掌握 | 1.68±0.65 | 2.28±0.73 | -4.334 | 0.000b |
| 7.师生双向交流 | 1.76±0.56 | 2.08±0.70 | -2.543 | 0.013a |
| 8.语言表达能力 | 1.80±0.61 | 2.20±0.57 | -3.395 | 0.001b |
| 9.PPT设计水平 | 1.90±0.61 | 2.16±0.65 | -2.055 | 0.043a |
| 10.内容熟练程度 | 1.78±0.82 | 2.36±0.72 | -3.766 | 0.000b |
| 11.教材选用水平 | 1.72±0.64 | 2.08±0.78 | -2.526 | 0.013a |
| 12.课堂教学纪律 | 1.74±0.72 | 2.26±0.72 | -3.596 | 0.001b |
| 13.现代化教学手段 | 1.78±0.65 | 2.16±0.74 | -2.735 | 0.007b |
| 14.教学操作演练状况 | 1.94±0.71 | 2.18±0.75 | -1.644 | 0.103 |
| 15.课外作业布置成效 | 1.96±0.67 | 2.06±0.51 | -0.840 | 0.403 |
| 16.课堂教学特色 | 1.74±0.66 | 2.02±0.51 | -2.356 | 0.021a |
| 17.课堂教学方法 | 1.78±0.74 | 2.18±0.72 | -2.747 | 0.007b |
| 18.课程网站建设 | 1.76±0.72 | 2.14±0.67 | -2.740 | 0.007b |
| 总均分 | 1.79±0.48 | 2.18±0.47 | -4.196 | < 0.001b |
| 注：aP < 0.05，bP < 0.01 | ||||
急诊床旁超声(point-of-care ultrasound, POCUS)是急诊医师借助超声影像技术，运用急诊临床思维模式，目标导向针对急危重症进行快速评估，以指导早期诊断和临床决策，是传统超声的补充和延伸[1-2]。已有系统评价研究证实POCUS有助于提高呼吸困难、非创伤性低血压、休克、心肌炎、心包血肿等急危重症的诊断性[3-4]，窄化鉴别诊断范围，提高有效治疗效率。由于其无创、快速、动态、可重复操作等优势，正越来越多地应用于急诊科临床评估及监测，具有广阔的应用前景，值得进一步推广。然而，目前在临床教学方面，对POCUS规范化培训的缺失是限制POCUS发展的重要原因之一。
3.2 当前急诊超声教学的形式、问题急诊POCUS有别于超声科医师的检查，急诊医师不仅要执行检查还要解释检查结果并指导临床诊治，因此教学内容实践性较强。传统的讲授式教学以教师为主体，即使教师能将知识点讲解得系统全面，但学习过程单调，形式以教师对学生的单向输出为主，难以使学生操作能力得到锻炼，亦即难以达到学以致用的效果。
3.3 本教学模式的实践慕课(massive open online course，MOOC)是以人工智能、大数据、云计算为核心技术基础的一种特色的远程教育方式[5]。基于其“微课程”设计与“互联网”特性，MOOC赋予学生高度自主灵活的学习时间，还同时具有不受场景、区域限制的全周期“专题化”学习的特点。[6]作为一种有效提升学习效率的教学方式，MOOC正越来越多应用于急诊教学[7]。
思维导图的应用使得传统教学模式存在的“课程时间有限”与“课程内容信息量太大、知识点太多”之间的矛盾得到缓解。本教学模式中的思维导图结合了图像、颜色和关键词的视觉-空间排列的形式，清晰地展示出各知识点之间的隶属关系，实现逻辑思维的可视化，有利于学生理解和记忆，进而提高学生的分析和总结的能力[8]。
问题导向式教学法(problem based learning，PBL)要求学生更多地参与到教学过程中，在教师的引导下提出问题，思考和探讨临床具体问题。在解决问题的过程，学生能够主动地去掌握概念、机制和技能，借此培养临床思维和解决临床问题的能力，同时可以激发其学习热情，调动学习积极性。PBL教学法在急重症教学中的优势逐渐得到证实和认可[9-10]。同时，与思维导图法联合应用可在一定程度上弥补PBL的不足，两种教学方法优势互补，可以提高学习效率[11-12]。
多维联合教学模式整合了不同教学方法的优势，近年来被认可并应用于临床教学之中[13-14]。本研究探讨的“急诊床旁超声多维联合教学模式”，在教学形式上整合了在线学习资源、多媒体教学资源、实践操作、案例讨论及课堂教学等多种教学方法和资源；教学目标是培养学生结合理论知识和自己获取的临床信息分析并处理临床实际问题的能力。因此尤其适用于急诊POCUS这一实操能力要求较高的教学内容。
3.4 联合教学模式的效果评估考核成绩方面，HC组住培生的理论考核及实操考核成绩均明显优于N组。教学满意度方面，本研究通过住培生对应用超声技能的兴趣、对教学效果及自身能力的满意度等方面进行评价，结果显示HC组满意度各项评价指标均优于N组。从教学内容取舍、课堂信息量度等18个项目对本次教学进行评价，结果显示HC组住培生的总体教学满意度明显优于N组。说明“急诊床旁超声多维联合教学模式”应用于急诊规培教学可提高住培生的临床技能，该教学改革方法具备可行性。
综上所述，急诊床旁超声教学模式的不断完善和改进能有效提高住培生的临床操作技能，同时整合医学教学模式的逐步开展有利于培养住培生的理论掌握、技能操作、预判应急处理以及解决问题能力等多方面综合技能，同时激发住培生应用超声技能的兴趣，提高自主学习探索的能力，增加住培生的综合技能[15]。进一步可望建立体系化的急诊床旁超声教学模式，同时联合教学模式也为其他多学科人才培训提供了模式化的参考依据，在临床教学过程中值得推广。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 刘荃乐：研究设计、文章撰写；李尊江、吴绮琪、陈瑞：数据收集及整理、统计学分析；陈墩帆、李国炜：教学活动；丁邦晗：质量控制、数据校对
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