2024, Vol. 33
心脏骤停(cardiac arrest, CA)是临床常见的急症，尽管医学技术取得了巨大进步，但CA患者的存活率仍然低于10%[1]。据统计，在全球范围内，接受心肺复苏的院外心脏停搏患者中有29.7%能够恢复自主循环，但出院存活率仅为8.8%[2]。CA后最初恢复自主循环(return of spontaneous circulation, ROSC)的患者，由于全身长时间缺血导致大脑和心脏功能障碍，而出现心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。PCAS是一种多因素综合征，包括缺氧性脑损伤、CA后心肌功能障碍、全身性缺血再灌注反应以及原发病持续性诱发病理改变。PCAS的病理生理包括缺血再灌注损伤、氧化应激、内皮损伤、炎症反应、凝血级联激活、血管调节紊乱等。CA复苏后的高病死率是由PCAS造成的。为了提高存活率和改善神经功能预后，有必要针对病理生理过程的所有要素制定并采用系统治疗方案[3]。目前针对PCAS潜在治疗方案的研究包括改善内皮功能障碍[4-5]、减轻炎症反应[6-7]、改善缺血再灌注、减少氧化应激(如清除有害活性氧[8]、改善线粒体功能障碍[9-10]。PCAS的发病率和病死率严重影响ROSC患者的存活率，因此，CA患者心肺复苏后的综合管理至关重要，并影响预后。这个过程包括神经系统管理、心血管系统管理、气道管理和呼吸支持、感染控制、消化系统管理、血液系统管理、内分泌系统管理、免疫系统管理、体液管理、团队护理和复苏中心建设等多个方面。全面而积极地对患者进行监护、治疗和支持，可以提高患者的存活率和康复质量。本文将重点介绍神经系统管理、心血管系统管理、气道管理和呼吸支持、复苏后团队护理和复苏中心的建设。
1 神经系统管理 1.1 神经功能评估改良RANKIN量表(modified rankin scale, mRS)是用来衡量神经功能恢复状况的量表。①0分为完全无症状；②1分为有症状，但无明显功能障碍，能完成日常活动；③2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但个人生活能自理；④3分为中度残疾，需要部分帮助，但能独立行走；⑤4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；⑥5分为重度残疾，卧床、尿便失禁，日常生活完全依赖他人[11]。对于神经功能预后要采用多模态评估策略，即根据体格检查(包括脑干反射、运动反射等)[12-13]、Glasgow评分[14]、神经电生理[15]、影像学[16]以及生物标志物[17]等进行综合评估。
(1) 体格检查
这一方法简便、易操作，用于判断的指标包括脑干反射(角膜反射消失，瞳孔对光反射消失)，运动反射(对疼痛刺激无运动反应或者出现异常伸肌运动反应)[18-19]。
(2) Glasgow评分
临床上经常使用Glasgow评分(glasgow comascale, GCS)来评价危重症患者的神经功能状态，最低3分，最高15分，15分提示意识清楚，≤8分提示昏迷状态，分值越低，意识障碍程度越重。GCS从睁眼、语言和运动3个方面进行评分，但以上3方面容易受到其他因素的影响，尤其是CA后综合征患者需要气管插管、颜面部水肿、镇静肌松药的应用、目标温度管理等[20]。
(3) 生物标志物
神经烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)由凋亡的神经元细胞释放，心肺复苏后神经元细胞发生缺血缺氧损伤甚至凋亡，NSE释放至血液循环，它是临床上最常用、研究证据最多的生物标志物。而低温可以影响NSE的释放曲线，因此，低温患者应用NSE评估神经功能可能会导致假阳性和假阴性，提示应用既往的界值评估低温患者的神经预后并不可靠[21]。S-100β蛋白是另外一种常用的生物标志物，由神经胶质细胞产生和释放，其他脑外组织如脂肪和肌肉组织也可分泌。但是不同研究[22]显示预测不良预后的界值不同。因此，与NSE一样，目前尚无统一界值。
(4) 神经电生理
脑电图无创，可实时监测脑电活动，是临床上评估昏迷患者神经功能状况常用的手段。对于心肺复苏后仍然昏迷的患者，推荐脑电图作为标准的神经功能评估方法。某些特定脑电图表现形式，包括较少的背景活动、持续的癫痫波、爆发抑制以及低电压均提示预后不良[23]。
(5) 脑部影像学
常规的影像学检查包括头颅CT和MRI，其对于发现短暂性缺血缺氧性脑损伤病理改变的敏感度较低，因为在这种情况下，神经元损伤不涉及结构改变。但先进的MRI序列，如表观扩散系数、扩散张量成像和静息态功能MRI可用于预后评估[24]。
1.2 目标温度管理(Targeted Temperature Management, TTM)TTM可降低代谢率，是最早被证实具有脑保护效能的治疗措施，可显著改善神经功能预后[26-27]。传统的低温诱导技术包括：体表低温技术(冰袋、降温毯、冰帽等)、血管内低温技术、体外循环诱导低温等。欧洲复苏委员会在指南中建议将目标温度保持在32~36℃之间的恒定值至少24 h[28]。法国的一项多中心研究结果显示，与37℃相比，目标温度控制为33℃时，患者第90天具有更良好的神经预后[29]。
国外TTM已成为CA患者常规治疗手段，但国内TTM的实施存在各种障碍，限制了其临床应用，且应用尚不规范。2016年急诊医学专家就此制定了《心脏骤停后目标温度管理专家共识》[30]，共识推荐CA患者如果经过心肺复苏自主循环恢复后仍昏迷，均应尽早进行TTM。TTM没有绝对禁忌证，严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克均是相对禁忌证。TTM开始越早越好；但对于院外CA患者经过心肺复苏恢复自主循环后，不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗。核心温度应控制在32~36℃之间一个恒定的目标温度，持续时间应至少24 h。复温速度应控制在每小时0.25~0.5℃，复温后也应该把核心体温控制在37.5℃以下，至少维持到复苏后72 h。
1.3 脑保护药物目前绝大多数CA后脑保护的药物处在动物实验阶段。一氧化氮、氙气、氩气、促红细胞生成素、硫胺素、腺苷、糖皮质激素、还原型谷胱甘肽、亚甲蓝等已经被证实可改善神经功能预后，结论有待进一步人群验证[31-32]。
1.4 神经系统的综合管理(1) 多模态神经功能检测
多模态监测(multimodal monitoring, MMM)技术可应用的手段包括括颅内压监测、经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)脑血流监测、连续、定量脑电图(electroencephalography, EEG)监测、近红外光谱(near infrared spectroscopy, NIRS)脑氧监测、脑微透析监测等[33]。通过系统性评估脑生理状态/病理功能改变，进一步整合多模态监测信息，开发下一代信息学工具以识别复杂的生理事件和决策支持工具，实现有针对性的个体化管理。但对继发性脑损伤的评估价值仍然需要前瞻性多中心队列研究验证。需要开发更多的能够指导临床决策的半定量或定量指标，并开展随机对照研究，对这些监测模型敏感度、特异度进行验证。
(2) 降低脑水肿，降低颅内压
脑水肿、颅内高压是缺氧/缺血性脑损伤的常见并发症，与不良预后相关。甘露醇和高渗盐水是临床上常用的治疗药物。对于有脑水肿影像学表现和颅内压增高临床表现的患者，需密切监测颅内压，积极降低脑水肿和颅内压治疗。
(3) 维持脑灌注
脑组织对氧和血流的需求极高，CA患者ROSC后，因缺血再灌注损伤，微循环障碍，脑血管自身调节障碍，产生无复流现象。因此，需维持较高的平均动脉压，保证有效的脑灌注，从而获得更好的神经功能预后[34]。
(4) 控制血糖
院外心脏骤停(out-of-hospital cardiacarrest, OHCA)后高血糖很常见[35]。持续输注胰岛素是治疗高血糖最佳办法，一般情况下，脑损伤患者不推荐使用含葡萄糖溶液[36]，但在治疗低血糖的情况下需要使用，大多数危重患者目标血糖范围7.8~10.0 mmol/L[37]。
2 心血管系统管理 2.1 血流动力学监测和管理(1) 血流动力学监测
对于ROSC的CA患者，所有患者都应接受连续有创动脉压监测[38-40]。根据血流动力学的不稳定程度和对应用的正性肌力药和血管活性药的需求来考虑是否需要更高级的血流动力学监测[38]，高级血液动力学监护包括：超声心动图、心排出量(无创心输出量监测、肺动脉导管、脉搏指示剂连续心排血量监测)[40]。对所有CA患者都应做超声心动图，以评估复苏后的心肌功能状态；对于血流动力学不稳定的CA患者需要反复评估超声心动图，还应进行连续心排血量监测[38-39]。连续性心排血量监测(PiCCO)能够动态监测患者心功能、肺水、容量及容量反应性、周围血管阻力等指标，目前在危重症领域应用越来越多，临床试验显示，PiCCO在评估早期液体复苏治疗中的临床准确性较好，能更好地进行液体管理和指导合理使用血管活性药物, 有利于改善预后[41-44]。微循环监测可床旁直接观察和分析复苏后微循环变化[38]。有条件的机构可以开展脑灌注压监测，以实时指导合适的血压目标值[45]。目前可以使用评估人CA后脑灌注的三种无创技术：经颅多普勒(TCD)、动脉自旋标记磁共振成像(ASL-MRI)或氙气CT(Xenon CT)。此外，可用的有创侵入性方法是植入式脑血流监测仪(如热扩散流量计)[46]。由于侵入性操作创伤大、并发症多，血流动力学的监测从有创逐渐向着微创以及无创发展，已经有越来越多的微创或无创技术应用于临床。阻抗心动图(impedance cardiography, ICG)和电子心力测量法(electrical cardiometrv, EC)均是无创血流动力学监测技术，能够实现实时连续监测，测量心输出量、全身血管阻力，胸腔液体含量以及心肌收缩力指数等参数。临床上ICG抗干扰能力弱，EC可以用于心血管疾病患者和危重症患者的血流动力学监测，但在CA患者的临床应用方面尚无研究，其应用的安全性、准确性没有证据支持。目前，有创的监测方式仍是“金标准”[47]。
(2) 血流动力学管理
国内外指南推荐，复苏后的血流动力学管理目标为动脉收缩压不低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)不小于65 mmHg[38-40, 48-50]。最佳MAP应保证大脑灌注，而又不会使受损的心肌处于后负荷过量的状态，患者有足够尿量[ > 0.5 mL/(kg·h)]及血乳酸水平正常或下降，表明机体存在良好的组织灌注，来间接反映最佳目标MAP[38-39]。现有的研究并没有高度确定的证据来推荐具体的血流动力学目标，所以对于复苏后的血流动力学目标应根据患者的个体情况进行考虑，实现临床的个体化治疗[48-49]。
(3) 液体复苏和药物治疗
低血压(MAP < 65 mmHg或收缩压 < 90 mmHg)的首选干预措施是充分补液。扩容需要使用等渗晶体液，并且需要床旁评估容量水平。大多数研究认为，中心静脉压控制在8~12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)为宜。在充分液体复苏后仍无法达到目标血压时，可以使用血管收缩剂，通常使用的血管收缩剂包括多巴胺、去甲肾上腺素以及肾上腺素。但多巴胺可导致心动过速，会增加心源性休克(cardiogenic shock, CS)患者的病死率。肾上腺素较去甲肾上腺素的强心作用更强，但可加重乳酸酸中毒。去甲肾上腺素是为CA后患者低血压的一线血管收缩剂，很少出现相关的心动过速、心律失常或复发性休克。强心药物包括多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦。多巴酚丁胺和米力农均可导致血管扩张而突发低血压，而多巴酚丁胺可诱发心动过速。米力农和左西孟旦这两种药物仍需要大规模的研究来评估其潜在的临床价值，多巴酚丁胺仍是复苏后心肌功能障碍首选药物。尽管正性肌力药和血管活性药对血流动力学参数有改善作用，目前没有证据表明其对CA后预后的优越性[38-40]。中药制剂方面，可以使用参附注射液、参麦注射液，联合血必净。参附能减轻缺血再灌注造成的组织损伤，恢复细胞功能，对CA有一定保护作用。血必净可以抑制炎症介质释放，改善微循环，增加血流量，保护血管内皮细胞[51]。此外，还需积极处理影响血流动力学稳定的心律失常[50]。
2.2 冠状动脉介入治疗对于OHCA患者，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是导致CA的重要病因，ACS事件的发生率高达59%~71%[40, 52]，而急性心肌梗死是心源性猝死最常见的病因之一。对于发生急性心肌梗死的CA患者，如果不能尽早开通冠脉，ROSC后很容易出现复苏后心功能障碍和各种恶性心律失常，甚至出现CS。所有ROSC的CA患者均需尽早进行12导联心电图检查以评估是否存在ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)[40]。所以，只要怀疑是心脏原因导致的骤停，且心电图显示存在ST段抬高的CA患者应ROSC后立即行急诊冠脉造影，根据相应指征行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)。对于心电图显示无ST段抬高，但可疑心源性病因并存在以下情况，血流动力学不稳定、心电不稳定、心肌存在持续严重损伤或持续缺血的CA患者，ROSC后行急诊冠脉造影。对于OHCA后ROCS的血流动力学稳定、无ST段抬高的患者，不建议行急诊冠脉造影，而应采取延迟或选择性造影策略。将冠脉造影推迟数小时或数天可为ICU的初步处理赢得时间，从而能够尽早开始复苏后护理(血流动力学优化、保护性通气、TTM)和预后判断[39]。
2.3 机械循环支持如果液体复苏、血管活性药物和正性肌力药物治疗效果不佳，无法纠正持续性心源性休克，可考虑使用机械循环辅助(mechanical circulatory support, MCS)装置。目前，常用的MCS有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)、左心室辅助设备(left ventricular assist device, LVAD)TandemHeart、磁悬浮人工心脏和心脏轴流泵Impella。需要注意的是，Impella可用于心律失常患者，但不能耐受CA或心室颤动患者[53]。目前临床应用的装置主要为IABP和ECMO。ECMO技术可应用于持续性心肺复苏、心力衰竭或不能充分氧合的患者。对于特定患者，如ROSC后出现难治性心源性休克的患者，血流动力学不稳定的ACS患者，以及在接受最佳治疗后仍反复出现室性心动过速或心室颤动的患者，考虑使用左心室辅助装置或动静脉体外膜肺氧合，且建议尽早开始ECMO辅助治疗[54]。机械循环支持选择的方法最终取决于患者的血流动力学状态，设备预期的血流动力学影响，设备安装的难易程度及速度，潜在的并发症和禁忌证以及最终的支持目标[40]。侵入性的机械辅助循环期间，感染是最常见的并发症，护理团队应做好院内感染防控工作。如今，心脏保护性休克疗法这一概念已被提出，即在临时MCS设备的保护下，通过使用机械装置及早启动心脏支持，尽量减少肌力药物的使用，同时引入已知的心脏保护药物，如β受体阻滞剂和ACE-I以及“抗灌注损伤”药物。避免过量使用正性肌力药物而造成心肌损伤[55]。对于恶性心律失常事件发生导致的CA，建议幸存者对危及生命的心律失常进行治疗，可植入式心律转复除颤器[39]。
3 气道管理和呼吸支持 3.1 气道管理在CA患者实现ROSC后，应继续进行气管管理和呼吸支持，首先评估气道是否开放并维持气道通畅。曾有短暂CA并立即恢复正常大脑功能并正常呼吸的患者可能不需要建立人工气道，但如果其动脉血氧饱和度低于94%，则应通过面罩给予氧气。ROSC后尚未恢复自护呼吸或仍处于昏迷状态的患者，或具有其他镇静和机械通气临床指征的患者，如果在心肺复苏期间尚未建立高级气道，应立即进行气管插管。对于需要药物辅助的气管插管，目前没有关于特定药物组合的建议，可以使用小剂量镇静剂、镇痛药和速效神经肌肉阻断药。昏迷患者ROSC后进行气管插管有助于复苏后护理，包括控制通气和氧合、保护肺部免受胃内容物吸入、控制抽搐和TTM[39, 50]。
3.2 呼吸氧合支持呼吸支持的基本目标是维持适当的氧合和通气。心肺复苏后治疗中SpO2维持94%~98%，PaCO2维持在正常的生理范围(35~45 mmHg)即可，避免出现低氧血症和高氧血症。
ROSC后，先给予患者100%吸入氧浓度，直到能够可靠地测量SpO2或PaO2，然后根据血氧情况调整吸入氧浓度，逐步滴定直至可维持SpO2≥94%或PaO2在75~100 mmHg范围。避免长时间吸入100%的氧浓度，会导致极度高氧血症，高氧会加重缺血再灌注损伤。如果患者存在外周循环不佳导致SpO2的测量误差，应参考血气分析的结果调节吸氧浓度[39-40, 49, 56]。对于ROSC术后需要机械通气的患者，大多数患者控制氧合需要气管插管和机械通气至少24~72 h，应通过调整吸入氧分数来调节吸入氧量[39]。
复苏后，对机械通气患者要进行持续性动脉血气和呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide, ETCO2)监测，调整通气量以达到正常的PaCO2。控制机械通气患者PaCO2的主要方法是通过改变通气频率和潮气量来调整分钟通气量。一般来说，限制潮气量和使用肺保护性通气策略是治疗的标准(潮气量6~8 mL/kg理想体重，呼气末正压4~8 cmH2O)，尤其是对于急性呼吸窘迫综合征患者[39-40]。
4 团队护理ROSC后患者存在全身的多系统方面的损伤，包括心肺脑、肾脏、胃肠道、凝血系统等的损伤。CA后机体经历的一系列病理改变，即PCAS[57]。对于CA后患者，需要施以全面、结构化、多学科的护理系统来改善预后[58-59]。应对PCAS患者多脏器功能进行系统监测，包括心肌损伤、心功能、肾功能、呼吸功能、凝血与内环境、消化道与胰腺、内分泌与代谢、炎症反应等。常规实施现有的CA后方案和医嘱有助于保持一致和最佳护理，以减轻CA后综合征的不利影响。基于CA后ROSC患者的全身多系统的损伤，需要多学科团队的护理，团队组成包括急诊医学科、心血管内科、神经内科、呼吸内科、ICU、康复科等核心部门，团队成员应该包括医生、护士、呼吸治疗师、药剂师、康复治疗师、护理员等多个职业[60]。“七分护理，三分医疗”凸显了护理在整个医疗实践中的重要角色[61]。
5 复苏中心的建设近几十年来，尽管心肺复苏技术不断进步，但CA患者(尤其是OHCA患者)预后仍然不容乐观，且在不同国家或国家不同地区之间存在很大差异。CA患者的综合救治水平是造成预后差异的主要原因之一[62-63]。CA治疗需要多学科团队参与、及时有效、综合专业的集束化治疗策略。在这种背景下，心脏骤停中心(cardiac arrest center, CAC)的概念应运而生，建设CAC最主要的目的在于提高CA患者的生存率，改善神经结局[64]。指南提出，对于非创伤的OHCA成年患者，ROSC后尽快入住专业的CA中心进行综合的复苏后监护治疗[65-66]。CAC的定义为CA患者提供综合的、有循证医学证据支持的集束化、专业化治疗措施的医学中心。其救治措施至少应包括但不限于标准化心肺复苏、急诊经皮冠状动脉介入治疗、目标温度管理、血流动力学支持及神经功能评估和脑保护治疗等。初级CAC至少具备7×24小时全天候的冠状动脉介入治疗室、急诊室、重症监护室、可用的影像设备(超声心动图、CT、MRI)等，高级CAC除具备初级CAC能力外，还应该具备实施TTM、体外心肺复苏(ECPR)、多模态神经功能评估等复杂前沿技术的能力[39, 64]。为了降低临床结局的异质性对救治效果的影响，CAC年接诊OHCA患者量应达到一定数。CAC还应必须制定相关诊疗流程和质量改进计划，并且坚持质量改进，包括衡量、基准确定、反馈和流程改良，以推动各级CAC区域性同质化发展[65-66]。
国外在2005年开始探索CAC的建设，并取得了一定成果[67]。目前欧美已经开始CAC的建设和认证，多个国家已经构建了完备的CAC建设和认证体系，且已经开始逐步进行国际认证[68]。CAC的建设和发展对地区CA救治水平的提高有推动作用[69]。
6 智能化诊疗体系建设在ROSC患者中可以通过床旁无创/有创监测采集到多种连续的评估数据信息，包括机械通气、颅内压、血流动力学、体温、液体摄取量、连续的系统检查和其他生理学参数等。临床工作中，医生和护士在面对这些海量的信息时需要做出正确的判断和解读。人工智能(artificial intelligence, AI)的最新进展使AI技术从实验室走向实际的临床实践成为可能。建立AI辅助诊疗系统，可辅助临床医护人员更及时地发现器官功能恶化的早期征象并给予适当的治疗措施，从而改善患者的预后。近年来智能化诊疗决策方面取得了一些进展[70]。这些方法可用于指导患者治疗模式，有助于缩短病情恶化与干预之间的时间间隔，开创全新的临床管理模式。
7 小结CA患者心肺复苏后的综合管理需要全面而积极地对患者进行监护、治疗和支持，以提高患者的存活率和康复质量。笔者希望本文能够对读者了解CA患者心肺复苏后的综合管理提供帮助和指导。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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