特发性大网膜出血在临床少见，常以急性腹痛为首发症状，诊断与治疗不及时可危及生命。特发性大网膜出血的病例在各个年龄层均有报道，但往往以男性较为多见^[1]，其发病原因往往与外伤^[2]、网膜扭转^[3]、动脉瘤破裂^[4]、血管炎、抗凝治疗^[5]等因素相关，但其确切的机制仍模糊不清。

1 资料与方法

患者，男，64岁。因“腹痛、腹胀2 h，晕厥后0.5 h”就诊。现病史：患者约2 h前无明显诱因出现腹痛、腹胀，疼痛以中上腹为主，伴恶心，无呕吐、腹泻、心慌、胸闷、胸痛、大汗或发热；0.5 h前上厕所起身时突发晕厥倒地，未见抽搐、呕吐、二便失禁；上厕所时患者并未解出大便，患者和家属明确否认外伤情况；数秒后患者恢复神志，意识清楚，无逆行性遗忘，无头晕、头痛、心慌、胸痛等不适，仍有腹痛，疼痛与之前程度相似；随后不久在行走时再发晕厥一次，亦为数秒后恢复神志，否认外伤情况；家属遂拨打120，由120转运到达急诊科就诊。补充病史，患者近2 d大便未解，发病前1日有饮酒，睡眠差。患者既往有慢性胃炎，便秘病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎等传染病史；否认食物药物过敏史。入急诊科后，直接送入抢救室，初步体格检查：T 36.1℃，P 94次/min，R 19次/min，BP 105/70 mmHg，SP0₂ 96%，神清，言语清晰，急性痛苦面容，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射存在，伸舌居中，无贫血貌，强迫体位，HR 94次/min，心律齐，双肺呼吸音清晰，等称，未闻及明显干湿啰音，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，全腹部压痛，以左上腹最为明显，反跳痛可疑阳性，肠鸣音减弱，双肾区无叩击痛，双下肢不肿，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出；全身未见开放性外伤征象。在抢救室，给患者进行了心电、血压、血氧饱和度监测，卧床休息，建立静脉通道；安排了心电图、血常规、肌钙蛋白、凝血象-D二聚体、肝肾功能电解质、淀粉酶，以及CT平扫检查（颅脑+胸部+腹盆）；与患者家属充分沟通病情；等待查血结果的过程中，给予患者解痉治疗，并动态观察病情变化。心电图未见明显异常；首先回报的查血结果提示WBC 18.08 10⁹/L，N 14.95 10⁹/L，NEUT 82.70 %，红细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围内；肌钙蛋白正常；等待其他查血结果期间，患者从影像科返回抢救室，立刻连线影像系统初步阅片，发现肝周积液（积血？），脾脏及脾周见密度不均匀表现，左中腹部混杂密度表现，盆腔积液（积血？）（图 1）。立刻联系胃肠外科、肝胆外科急会诊，联系影像科急诊报告，并启动急诊手术术前准备，开放第二条静脉通路给予补液。影像报告提示：左中腹部、脾周及左结肠旁沟血肿，不除外肠系膜血管出血或脾破裂？腹腔及盆腔积液。专科床旁会诊后，考虑初步诊断为腹腔积血原因待查；肠系膜血管损伤？；脾破裂待排。期间查血结果回报：D-二聚体升高0.94 mg/L（升高），纤维蛋白原1.55 g/L；淀粉酶正常；其他生化结果和电解质基本正常。护送患者前往手术室行急诊手术，中上腹部正中切口行剖腹探查术，术中见腹腔内大量红色不凝血液及部分血凝块，清除积血及血凝块，量约2 000 mL，发现靠近胰尾部大网膜出血血肿，探查腹腔其他脏器未见出血，行大网膜病损（血肿）切除术，术中观察切除病灶没有发现有恶性肿瘤或动脉瘤的依据；术后温盐水反复冲洗腹盆腔，检查无出血后，脾窝放置引流管一根。术后安返ICU，予以重症监护，维持水盐平衡，抗感染，抑酸护胃、营养支持等对症支持治疗。患者于术后第2天复查胸腹CT，提示：慢支、肺气肿；双肺多发TB纤维化及硬结钙化增殖灶；双侧胸腔及腹腔少许积液；腹膜出血治疗后改变，双肾囊肿，右输尿管下段结石；腹部肠腔明显扩张、积气，多发气液平，考虑肠梗阻。患者症状体现为腹胀、炎症水平较高，治疗上较前增加扩肛、胃管注入石蜡油、开塞露通便、小茴香热敷等对症处理。术后第3天转回普通病房，给予心电监护、吸氧、动态监测血压及指脉氧、监测血糖、抗感染、雾化祛痰、护胃、抑酶、补充白蛋白、营养支持、小茴香热敷腹部、口服石蜡油、人工扩肛、开塞露刺激直肠、超声药物透入治疗、切口换药、理疗等支持对症治疗。术后第4天病理回报：送检（大网膜）脂肪组织局部出血伴血肿形成。术后12 d复查腹部CT：腹膜出血治疗后改变，腹膜增厚；双肾多发囊肿；腹部肠腔扩张、积气；双侧少许胸膜反应。患者术后13 d拆线、拔管出院。术后3个月随访患者，自诉感觉良好，没有再出现类似症状。

2 讨论

本病例的特发性大网膜出血在临床上相当罕见。由于大网膜极易黏连、包裹，其出血通常表现为局限于脐周或上腹部的疼痛，偶尔伴随其他腹部症状，如腹胀、恶心、呕吐或腹泻^[6]，低血容量性休克相对少见，但病情严重者也可以出现低血压和腹腔间隔室综合征^[7]。特发性大网膜出血的患者初步诊断主要基于影像学检查，尤其是彩超或者CT^[8]。有研究表明，床旁腹腔超声对于这种非创伤性腹腔出血具有很好的诊断效果以简化临床决策^[9-10]；但由于基层医院急诊科缺乏急诊床旁超声这一诊疗手段，该病例的初步诊断仍依赖于CT影像学检查。对于诊断明确的患者，造影剂增强的CT检查对于准确诊断和识别出血部位以便实现后续的微创治疗则更为有效^[1]。

根据既往文献和指南，推荐成人急性腹痛的评估流程^[14]如图 2所示，其诊疗原则是：首先寻找可能危及生命的病因，其次针对所有的育龄妇女都应该排除怀孕，积极寻找腹膜炎、休克或者梗阻的体征，腹部影像学检查的意义大于血液检查。

该病例明确否认外伤史、自发性出血病史和抗凝药物服用史，且手术过程未发现明显的血管畸形、动脉瘤，故最终诊断考虑特发性大网膜出血。但不管病因如何，如果有影像学发现的腹腔出血和与之相关的急腹症临床表现，积极手术治疗都是首选。在病情相对稳定时，可以适当保守治疗或者行经导管动脉栓塞术^[8]，但当出现无法控制的血流动力学障碍，剖腹探查可能是最佳的解决途径。

有研究^[11]表明，急性腹痛患者基于病史和体格检查的初步诊断，只有43%~59%最后在影像学、病理学或手术记录中被证明是准确的。这是因为腹痛的鉴别诊断范围太大，从良性疾病到危及生命的疾病，很多时候往往很难判断。这种早期评估和诊断的困难性在基层医院尤为突出。面对以急性腹痛为首发症状的患者，尽管指南推荐在病情评估后予以合理的镇痛治疗^[12-13]，但这种规范的评估流程由于基层医生水平的差异很难被严格的执行。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

伦理审批  本研究已获取黄梅县人民医院医学伦理委员会批准。

作者贡献声明  吴文峰：论文撰写；何大伟：实施研究、采集数据；蒋梦林：分析数据；江城：论文撰写及润色；赵剡：研究设计与论文修改。

经费支持  湖北省急救与复苏临床医学研究中心，黄梅县人民医院赵剡教授团队工作室（急诊医学科）