院前医疗急救服务，是指将急、危、重患者送达院内医疗急救机构救治前开展的以现场抢救、转运途中的紧急救治和监护为主的医疗活动。院前急救工作的质量直接影响到患者的预后转归，甚至能影响患者的抢救成功率和死亡率。本文就院前急救中的基础生命支持主要研究进展进行分析和展望。

1 针对循环系统相关疾病的院前急救

院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是院前急救中最危险的状况，具有高发病率和高死亡率的特点。然而，由于目前紧急医疗系统（emergency medical system, EMS）的局限性，很难立即救治发生OHCA的患者^[1]。心脏骤停后高质量的心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation, CPR）以及除颤对提高OHCA的生存率至关重要，高质量CPR可改善自主循环恢复（restore spontaneous circulation, ROSC）和神经功能。CPR和除颤，每延误一分钟，生存的可能性就会下降7%~10%^[2]。

1.1 高质量CPR 1.1.1 机械CPR

研究表明，男性患者使用机械CPR的概率多于女性，年轻患者多于老年；没有提供明确的证据来表明机械CPR比常规CPR更有优势；但研究者提出在无法进行高质量人工CPR时，机械CPR可以更好地发挥作用^[3]。不论是机械CPR还是常规CPR，在特定的场合背景条件下，各具不可替代优势。如长时程转运过程中的持续CPR，机械CPR优势明显。

1.1.2 体外CPR

体外CPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）在OHCA患者接受传统CPR后，仍未出现ROSC，或者反复出现心脏骤停，体外循环膜肺氧合可为这类患者提供循环及呼吸支持，从而维持生命体征^[4]。

ECPR可通过缩短难治性心脏骤停患者低血流时间来显著改善存活率及神经系统预后^[5-7]。然而，目前针对OHCA的院前ECPR仍存在很多障碍，包括难治性心脏骤停的生存率低、运输过程中低血流持续时间过长以及如何判断启动ECPR的时机，这些问题需要进一步解决。未来如果能配合直升机紧急医疗服务，实施现场早期ECPR可以显著提高OHCA生存率并最大限度地减少神经系统损伤。院前急救ECPR是否要实施行业性标准化，还需要更多的环境要求以及实施技术的有效性证据来评估，尚需时日。

1.2 自动体外除颤器 1.2.1 自动体外除颤器使用的现状

使用现场配备的自动体外除颤器（automated external defibrillators, AED）除颤已成为公众启动除颤的常规方法。这一方案对发生在AED附近的心脏骤停非常有效。然而，在机场、商场等公众场合发生的OHCA的数量非常有限，实际情况是大多数心脏骤停发生在住宅或未配备AED的区域，导致OHCA错失早期除颤的机会，大大影响了抢救存活率^[8-10]。进一步优化AED布置需要心脏骤停流行病学数据以及医疗资源的科学合理匹配，深圳地区率先实施《深圳经济特区医疗急救条例》，积累了宝贵的经验^[11]。

1.2.2 急救志愿者计划对早期除颤的影响

由于在公共场所使用AED的局限性，在过去的10到15年里，向附近的OHCA派遣急救志愿者的概念得到了发展^[12]。救援系统可显示当地的AED所在位置，指导志愿者取到附近的AED（通常由智能手机应用程序直接导航AED位置）。这样可显著提高CPR的实施率，并能在EMS到达之前启动早期除颤，因而AED的使用率及OHCA患者的抢救存活率均得到显著提升^[13]。电话指导现场人员进行CPR已取得了实践性效果，但受制于电话求救人员的个人条件限制。

1.2.3 无人机交付AED

无人机可以覆盖很大的区域，包括很多不容易到达的地区（岛屿、山川等），并且在多人聚集的特殊场景（如大型商场，热门旅游度假区，重大公共活动现场等）可发挥点到点的交付优势^[14]。与传统的EMS响应时间相比，无人机交付AED的速度更快^[1]。尽管无人机AED交付可以提供早期除颤的机会，但由于监管、安全和隐私问题，无人机飞行目前在大多数国家都受到限制，并没有得到重视及开展^[14]，但将来会得到大力发展，并大大提升早期除颤率，可能显著改善患者生存率和ROSC率及神经功能预后。

1.3 对OHCA的早期识别

可穿戴设备（如眼镜、衣服、手表、手环）为OHCA患者提供了救治机会，通过测量各种生物信号，包括心率、呼吸、血氧饱和度可识别不易被发现的心脏骤停。此外，具备“非接触式”识别心脏骤停的系统，比如能够检测到呼吸异常的移动电话、智能手表，或通过运动行为异常识别OHCA的视频监控系统，可触发急救中心的自动警报，尽快启动CPR和早期除颤。尽管前景广阔，但这些创新技术提供的急救方案效果如何，尚缺乏临床数据支持。现有研究显示用于OHCA识别的可穿戴或非接触式设备主要用于特定群体（资源丰富的环境和高风险患者），并且系统仍需进一步优化，目前存在许多“假”阳性警报，造成了EMS资源浪费^[14]。穿戴设备需要与个人相关信息综合分析评估，包括个人慢病，生活习惯以及家族史等，有望降低这些假阳性报警。

2 道管理及针对呼吸系统传染病的院前急救 2.1 气道管理

目前可应用的气道管理技术主要有三种：人工通气球囊面罩通气，声门上气道和气管插管。2022年美国急诊医师委员会建议：基于临床医生的技能和现有资源配置，人工通气球囊面罩、声门上气道和气管插管被视为OHCA的气道管理的共识策略。临床医生应使用气道管理的二氧化碳描记图来指导通气和胸外按压，确认和监测气道通气情况，识别是否出现ROSC，并协助判定终止复苏的时机^[15]。

紧急颈前气道的建立主要适应证是气管插管失败的心脏骤停，包括手术治疗和非经皮治疗。然而，在临床实践中，建立紧急颈前气道的需求很少，即使紧急颈前气道成功建立，病死率也很高^[16]。如果现场可初步判断心脏骤停原因是因为气道病因所致，那么气道管理则是现场急救的首要任务，不论是机械管理还是药物管理，甚至是现场手术管理。

2.2 呼吸系统传染病

为降低传染病操作中涉及的传播风险，可采用封闭或开放隔离方法进行院前转运。封闭隔离方法包括使用患者隔离单元，在患者和周围环境之间形成安全屏障。发达国家对于传染病急救转运装备的研发起步较早，近年来欧美国家研发应用一种创新医疗隔离和运输装备EpiShuttle。该装备是由耐溶剂材料制成的单用户隔离器，携带便捷，配有负压和高效粒子空气过滤器，可有效隔绝气溶胶颗粒污染，并能够兼顾重症监护治疗和紧急转运程序，提高医疗效率^[17]。在开放式隔离方法中，患者和医务人员都被安置在一个较大的移动隔离单元（如帐篷、集装箱或救护车）内，工作人员穿着全套个人防护装备，在新冠肺炎流行期间，有使用3D打印技术制造个人防护设备^[18]。我国在新冠期间，启用负压型救护车，通过“负压隔离”技术，使救护车内保持相对无菌的状态，力求保证细菌、病毒等病原体不向车外扩散，避免空气播散。呼吸系统传染病的医疗需求，对院前急救的设备、人员、以及管理流程等多个方面提出了更高的要求。

3 针对神经系统相关疾病的院前急救

急性卒中的时间窗特性决定着必须采取最佳的院前急救措施，以最大限度地减少治疗延迟，改善患者预后。

3.1 移动卒中单元

移动卒中单元在2003年被首次提出的，是配备了CT机、理化实验室、远程医疗端口和专业医疗团队的救护车^[19]。移动卒中单元可现场确诊卒中，早期开始缺血性和出血性卒中的药物治疗，将需要进一步血管内或手术治疗的患者转移到医院。研究表明，与常规救护车治疗相比，移动卒中单元改善了卒中治疗的相关指标，如“发病到治疗时间”、“黄金时间”溶栓率、溶栓率、分流到所需医疗。由此改善神经功能预后^[19]。移动卒中单元让院前急救与院内医疗更加紧密联系，争分夺秒，实现呼叫即急救，上车即入院。

3.2 其他新的卒中院前急救模式

近年来，远程医疗也被用于院前急救阶段评估卒中患者并指导院前治疗^[20]。具有视频通话功能的智能手机和其他可穿戴设备亦在院前急救阶段推广使用，可提高卒中的识别。院前急救调度员可通过这些远程医疗设备直观评估患者和指导现场救治。目前，人工智能也对院前急救卒中领域产生变革性影响。基于大型语言模型的人工智能，可完成存在语言障碍时的实时翻译，对语音模式和内容进行分析以给出正确的诊断^[21-23]，从而避免误诊影响急救资源分配。

4 院前急救中的转运交通方式 4.1 地面紧急医疗服务

紧急车辆优先是交通信号灯采用的一种系统，可用于优先处理救护车、消防车和警车等紧急车辆。这项技术通过阻止其他方向的交通，使紧急车辆能够安全地通过拥挤的十字路口。目前美国结合人工智能和强化学习，开发了Trafficware 980 ATC V76信号控制器，能够根据实时交通状况，动态选择最合适的路线，可改善交通管理，提高救援效率，最终减少地面紧急医疗服务等待时间。可使地面紧急医疗服务效率提高7.8%^[24]。

浙江大学附属第二医院研发的救护车车载无人机平台，是全球首款救护车车载无人机平台，将无人机独特的优势与救护车融合，充分发挥各自作用，实现1+1大于2的效果，可用于医疗物资配送、血液样本提前运送化验等^[25]。

4.2 直升机紧急医疗服务

直升机紧急医疗服务是依托直升机为平台，将需要紧急救治的患者在短时间内由发生地送到医疗机构的医疗行动，为危重患者和伤者提供了一条生命线^[26]。是快速、高效、灵活、及时、范围广、受地域影响小的救援方式^[27-29]。直升机紧急医疗服务院外心脏骤停患者的快速转运具有独特的优势，可为患者带来更好的预后^[30]。

5 中医药在院前急救的应用

中医药在急救中的应用有悠久的历史，许多中医急救典籍，如晋代的《肘后备急方》和唐代的《备急千金要方》等^[31]，仍然为我国人民的健康保驾护航。中西医结合时代大背景下，习近平总书记于2020年6月专家学者座谈会上的讲话强调要加强古典医籍精华的梳理和挖掘，建设一批科研支撑平台。要加强中医药服务体系建设，提高中医院应急和救治能力。现代院前急救对设备、药物依赖性高，造成脱离设备就无法急救的现状。而中医在徒手抢救方面能有所发挥，如中医现场针刺急救，确有提高急救疗效、减少不良反应以及降低医疗成本的优势^[32]。

院前患者在CPR时建议采用中西医结合方式进行治疗，可加用中医药治疗手段。目前有研究证据支持参附注射液可有效改善血压状态、改善血流动力学、改善心功能状态，提高自主循环恢复率和改善复苏后神经系统不良预后^[33-35]。但是院前实施受到了多方面因素的制约。目前中医药在院外疫病防治上取得的成就也被国际认可，中医药治疗被证实确有疗效^[36]。

6 发达国家和发展中国家院前急救的不平衡现状

发达国家院前急救的普及程度普遍较高，群众医疗急救知识普及体系相对发展完备。如美国十分重视国民院前急救技能的培训，从学生、教师、司机到警察、消防员都是院前急救教育的对象。美国还开设了“第一目击者认证考试”、“急救志愿者响应计划”，通过考核的普通居民都会持有基础生命支持证书，来提高群众应对突发紧急事件的急救反应能力^[37]。澳大利亚近80%的人参加过急救培训，急救持证率达28%^[38]。相比之下，发展中国家的院前急救网络还处于逐步完善的过程，普及程度有待提高。

此外，发达国家有资金投入和政策支持，院前急救专业人员均经过严格的培训和认证，具备较高的急救技能和经验。在美国想要成为救护车的医生除了需要接受医学临床教育还要经历500~1500 h漫长的急救培训，要求掌握高级生命支持及现场外伤急救处理技术^[39]。在发展中国家，由于人才和培训资金资源不足，缺乏训练有素的急救人员；同时因急救工作压力大，缺乏额外的薪金激励，可能使他们放弃急救工作^[40]，造成当前专业培训不到位，专业人员流失。

在院前急救的设备和资源方面，发达国家急救设备先进。在美国，AED不仅被放置在公共区域，部分居民住宅中也都配有简单的AED^[41]，同时开展无人机交付AED。另一方面，发达国家对院前急救非常重视，开展一系列的救援策略，包括机械CPR、颈前经皮气管插管的建立、移动卒中单元、紧急车辆交通优先、直升机救援以及创伤急救绿道等。发达国家投入大量资金支持创新技术的发展，如研发能够将监测生命体征的可穿戴设备，“非接触式”识别早期心脏骤停、卒中的系统，承载无人机的急救车，人工智能辅助下实现远程医疗，精准诊断及运送。在道路交通受限或特殊场景下联合直升机空中救援，赢得抢救时机争取了宝贵的时间。发展中国家由于人力和物力资源的限制，缺乏基础设施，院前急救的设备和水平相对较低。此外，发展中国家目前正面临传染病和慢性病的双重负担，不得不把重点放在初级卫生保健和疾病预防治疗上，而不是实施和加强EMS系统^[42]。因此，发展中国家的院前急救水平还有待提高。

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