高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTG-AP）其病理改变以胰腺组织水肿、出血和坏死为特征，常伴有全身炎症反应综合征和多器官功能障碍等严重并发症，且多合并糖尿病、肥胖症等基础代谢性疾病，增加了治疗的复杂性，进而导致生存率降低。鉴于此，我们应积极探索HTG-AP的急诊救治方案，以更好的应对严峻的临床工作需求。诸多的成功救治案例，为HTG-AP的有效救治提供了重要参考价值和临床宝贵启示。

1 HTG-AP诊治国内外现状

近年来，由于生活水平和饮食结构改变，肥胖相关血脂异常的发病率显著增加^[1]，全球范围内HTG-AP的患病率已达到14%，且呈逐年上升的趋势^[2-3]。在西方国家，HTG是继胆汁淤积、胆结石和饮酒之后最常见的AP病因，且酒精加高脂饮食诱发AP的发生率高于特发性AP^[2]。在中国，由于饮食结构和遗传因素的变化，HTG成为仅次于胆石症的AP第二大原因^[4]。目前全球重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的发病率逐年增加，其病因也越来越受到关注，而HTG-AP是中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis, M/SAP）的主要病因，占所有SAP病例的10%以上^[5-8]，发展为SAP的风险更高。

HTG-AP的病因主要由甘油三酯水平升高所致，其病情发展迅速，易进展为多器官功能障碍，死亡率约为40%，年复发率超过50%^[10-11]。因此，如何有效降低HTG-AP患者多器官功能障碍的发生率、提高存活率、降低疾病复发率是我们目前需要迫切关注和改善的要点。

2 HTG-AP的病因及发病机制

HTG-AP指血清甘油三酯（triglycerides, TG）浓度在5.65~11.3 mmol/L伴有乳糜血或血清TG≥11.3 mmol/L的AP患者，其发病机制与高甘油三酯血症直接对胰腺微循环的损伤和间接引发细胞因子风暴综合征（cytokine storm syndrome, CSS）对机体的进一步损伤相关。

2.1 胰腺微循环障碍

游离脂肪酸（free fatty acids, FFA）的蓄积被国内外学者一致认为是导致HTG-AP的关键因素之一。高甘油三酯在胰腺内被水解成FFA，高水平的FFA直接损伤胰腺毛细血管内皮细胞，引起收缩功能障碍和通透性改变，导致胰腺血运障碍，进而出现胰腺腺泡细胞缺血缺氧、炎症、坏死，加重微循环障碍^[11]。

2.2 CSS产生

胰腺微循环障碍和高水平FFA会同时诱导炎症级联反应并释放各种炎症介质，包括肿瘤坏死因子α、白细胞介素6^[12]、白细胞介素10、C-X-C Motif趋化因子1、C-X-C Motif趋化因子2和单核细胞趋化蛋白1，从而导致进一步的胰腺损伤^{[1, 13-14]}。

2.3 其他因素

某些遗传性疾病，如脂蛋白脂肪酶基因缺陷，可导致高甘油三酯血症；另外，高脂饮食、酗酒、缺乏运动等不良生活习惯可使血清TG水平升高；还有，糖尿病、甲状腺功能减退症等代谢性疾病可通过影响脂质代谢而导致高甘油三酯血症和HTG-AP的发生。

HTG-AP的发生和发展过程中引发的CSS，不仅加重了HTG对胰腺组织的损伤，同时也触发了多种细胞因子介导的炎症因子风暴，导致持续性的多脏器功能衰竭，这是HTG-AP早期死亡的主要原因之一。研究证实，降低甘油三酯水平，在减轻脂肪酸毒性的同时，也能阻断炎症风暴，因此，快速降低血清甘油三酯水平成为HTG-AP治疗成功的关键所在。

3 HTG-AP患者的血液净化治疗时机与模式选择

HTG-AP患者的快速“降酯”方法分为药物治疗和血液净化治疗。在药物治疗中，肝素联合胰岛素治疗，因其经济性、易获得性已作为重症HTG-AP的一线治疗方案^[15]，但其起效慢、效果欠佳，而血液净化不仅可以在短时间内实现高效、快速降低血清TG水平，而且可以同时清除炎症介质、阻断CSS，从而阻止HTG-AP的进展。在多项研究中证实，将血清TG降低并控制在5.65 mmol/L以下，可有效阻止HTG-AP的进展^[16-22]。还有研究证实，血液净化治疗可使血清TG水平迅速下降，显著延长患者生存时间^[23]。因此，HTG-AP患者的血液净化初始目标是尽快将TG降至5.65 mmol/L以下，从而提高患者的生存率。

血液净化是将血液从体内引出后，使用血细胞分离器、血液过滤器或其他特定滤器来清除或取代致病物质，从而减少器官损伤并治愈疾病的一种治疗方式。HTG-AP患者的血液净化的方式有单膜血浆置换、双重滤过血浆置换、血液灌流、连续性肾脏替代治疗。

3.1 单膜血浆置换（Plasma Exchange, PE）

在PE过程中，血浆分离器将血浆从血液中分离出来后丢弃，血液的有形成分被回输至体内，同时补充等量的替代溶液，如新鲜冰冻血浆或白蛋白^[24]。在临床实践中，PE主要采用新鲜冰冻血浆作为替代溶液，该方法可以快速清除TG，补充TG分解所需的脂蛋白酶和脂质^[25]。此过程中需要输注大量的异体血浆，可能导致发热、过敏反应和其他相关的输血并发症。国内外专家推荐，离心式血浆分离法较膜式血浆分离法更为安全、有效^[20]。

有研究证实，HTG-AP患者行PE治疗，单次治疗可使TG水平降低70%^[26]。还有一项研究证实，第一次进行PE治疗之后，血清TG水平下降了82.5%，前48 h启动PE效果较好，开始治疗较晚时，效果较差^[27-28]。还有一项回顾性研究证实，PE可有效降低HTG-AP急性期TG浓度，并缓解腹痛等临床症状，改善患者的早期临床症状^[29]。因此，对于血清TG > 11.3 mmol/L的HTG-AP患者，首选采取PE治疗降低血清TG的策略。

因此，48 h内启动PE治疗能迅速清除血液循环中积聚的乳糜颗粒，阻止炎症介质的释放，同时平衡患者的促炎和抗炎反应，有效的遏制炎症因子风暴，改善重要器官功能及微循环障碍，阻止病情进一步恶化。

3.2 双重滤过血浆置换（Double Filtration Plasmapheresis, DFPP）

DFPP从PE发展而来，它是将血浆分为两段处理：血液流经血浆分离器后将分离出的血浆再通过血浆成分分离器，此过程使得血浆中大分子物质被拦截，而小分子可以通过膜孔汇入静脉端回流到体内。DFPP减少了对血液制品的依赖性和异体血浆输注引起的并发症，为我们在治疗中提供了更好的选择。

一项针对135例HTG-AP的患者的研究证实，采用DFPP治疗与传统治疗相比，可有效的清除血脂、降低炎症反应、缓解临床症状、缩短病程^[30]。研究进一步证实：在HTG-AP治疗中，DFPP比PE清除血清TG更有效，当血清TG > 11.3 mmol/L时，早期实施DFPP比PE更快速有效的降低血清TG水平^[31]；有研究证实，当血清TG > 56.5 mmol/L时，DFPP可显著缩短住院时间和再入院率^[32-33]。另外，还有研究证实，HTG-AP患者在采用DFPP治疗后，促炎因子如IL-6、IL-17、TNF-α较治疗前显著降低^[34]。

因此，HTG-AP患者及早的DFPP治疗，具有快速清除血清TG、降低促炎因子、血浆用量少的优点，且其安全性高、试用范围较广，在临床工作中应用也较为广泛。

3.3 血液灌流（Hemoperfusion, HP）

HP利用强大的吸附作用，血液通过灌流器清除血液中大分子炎性物质及特异性毒物，包括药物、特定毒素、脂质和其他代谢物。目前在临床工作中，主要采用血液灌流树脂吸附血清TG，其高生物相容性和对血细胞的低损伤等优点，使HP成为脂质吸附治疗的首选方案之一^[35]。有一项2014年的回顾性研究证实，HTG-AP患者HP治疗后血清TG和胆固醇水平显著降低，TG和胆固醇分别降低29.78%和24.02%^[36]。由于吸附剂物质可发生饱和，因此应多次进行血液灌流，直至血脂水平降至正常。HP治疗过程中会吸附的其他血液成分，如血小板和凝血因子会引起凝血障碍，因此，在治疗过程中需监测和预防凝血障碍等并发症。

虽然HP可以在治疗过程中可以降低脂质、淀粉酶和脂肪酶的水平，但不能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。因此，推荐HP与其他血液净化技术联合使用。

3.4 连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）

CRRT是一种连续的、进行性的、血流动力学稳定的血液净化技术，其作为HTG-AP有效的降脂治疗方案之一^[37]，有赖于血液过滤器对TG的吸附作用，同时其通过弥散、对流作用利于维持水电解质平衡。但是，在临床治疗过程中需注意的是，CRRT的血液滤过器膜面积较小，其中空纤维很容易被TG堵塞，炎症介质等大分子物质去除效果不佳，因此，需要多次更换血液滤过器以确保其有效性^[36]。

HTG-AP患者应在发病48~72 h内即开始CRRT治疗^[38-40]，治疗方式包括连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）和高容量血液滤过（high-volume hemofiltration，HVHF）。一项2019年的回顾性研究纳入了60例SAP患者，其中32例接受CVVH联合常规治疗(CVVH组)，28例仅接受常规治疗(对照组)，结果显示，CVVH组在7 d后APACHEⅡ评分明显低于对照组^[40]。另外一项涉及37例HTG-AP患者的随机对照研究表明，高通量CVVH比低通量CVVH能更大程度的稳定血液动力学和改善短期生存率，并且早期的CVVH干预会带来更多的益处^[39]。HVHF主要通过增强血液对流的作用来提高血液滤过效率，与CVVH相比，其对中小分子的清除效率更高，但对大分子的清除能力有限。2015年的一项回顾性对照研究显示，HVHF联合HP治疗48 h后，治疗组APACHⅡ评分、SOFA评分、血压、心率、AML、血清肌酐水平均明显低于仅接受常规治疗的对照组，HVHF联合HP组血清TG、胆固醇、炎症因子明显降低，重症监护时间缩短，而对照组患者炎症因子水平未见明显变化。

大多数医学证据表明，在HTG-AP合并急性肾功能衰竭的患者中，CRRT是一种优选的临床治疗方法，但其对于大分子TG清除能力不足，因此，在HTG-AP患者的治疗中，最好的方式是将CRRT与其他血液净化技术联合使用，以提高患者的生存率。

4 小结与展望

综上所述，HTG-AP是一种由高TG引起的胰腺炎，其病情重、进展迅速、易合并多器官功能障碍、预后差、复发率高。HTG-AP治疗关键是在严重并发症发生前迅速降低血清TG水平，血液净化能够迅速降低血液中TG水平已得到广泛认可。实际的临床工作中，患者间较大的个体差异使之对不同的治疗方案效果不一，个性化的治疗是能够使患者最大限度的治疗获益的关键。截至目前，该领域前瞻性、多中心及大样本量临床研究仍然缺乏，鉴于此，本团队制定了HTG-AP急诊专家共识^[41]，阐述HTG-AP联合血液净化治疗的时机及模式选择，但是为了更为有效的为临床决策提供参考，还需更多前瞻性、大样本、多中心的研究。

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