2024, Vol. 33
2. 蚌埠医科大学临床医学院，蚌埠 233000
2. Clinical College of Bengbu Medical University, Bengbu 233000, China
心房颤动（简称房颤，atrial Fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，随着年龄增长发病率增加，具有较高的致死率及致残率，极大地影响了患者的生活质量与生命安全，已经成为目前心血管疾病发病和死亡的主要原因之一[1-4]。近年来，以肺静脉隔离手术为基石的导管消融方法已成为症状性房颤的一线治疗方法。尽管如此，导管消融进行肺静脉隔离，仍然存在耗时过长、过度消融导致相关并发症风险。常规的射频消融以低功率（30~40 W）、长时程（low power long duration，LPLD）消融方法为主。有文献报道通过提高射频消融的能量，采用高功率（40~50 W）、短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式进行肺静脉隔离不仅可以缩短射频消融的时间，而且能提高肺静脉隔离的效率[5]。国内外研究显示，采用HPSD的消融方法显著提高了消融效率，同时并未增加严重手术并发症的发生率[5-7]。但HPSD的消融方法对于老年房颤患者的报道较少。本文拟讨论高功率、短时程消融在老年房颤患者中的安全性及有效性。
1 资料与方法 1.1 研究对象2021年1月至2023年6月住院本科接受射频消融治疗的老年房颤患者108例，年龄（70.65±4.82）岁，采用随机数字表法分配入组，其中观察组54例采用高功率、短时程消融(阵发性房颤29例），其中1例同时进行左心耳封堵术，对照组54例采用常规的低功率、长时程消融（阵发性房颤22例），其中2例同时进行左心耳封堵术。所有患者均符合心房颤动的相关指南诊断标准，术前均进行经食道心脏超声检查或CTA排除左心房及左心耳血栓[1-3]，术后均进行了为期1年的随访。射频消融术3个月后发生的房颤、房扑或房速，持续时间≥30 s定义为房颤复发[1-3]。入选标准：症状明显，阵发性房颤患者及抗心律失常药物治疗效果不佳的持续性房颤患者。排除标准：风湿性心脏瓣膜疾病及瓣膜置换术后、未控制的甲状腺疾病、严重肝肾功能不全、存在抗凝禁忌、严重感染、急性心脑血管意外、恶性肿瘤、预期寿命小于1年及依从性差者。本研究患者或家属均充分沟通，签署知情同意书，经学校及本院伦理委员会批准（伦科批字[2022]第268号）。2组患者的一般临床资料比较见表 1，具有可比性。
| 指标 | 观察组 | 对照组 | t值/χ2值 | P值 |
| 年龄（岁）a | 71.04±4.91 | 70.17±4.43 | 0.967 | 0.336 |
| 性别（男，%） | 28（51.9%） | 27（50.0%） | 0.037 | 0.847 |
| 阵发性房颤(n, %) | 20（37.0%） | 26（48.1%） | 1.363 | 0.243 |
| 高血压（n, %） | 19（35.2%） | 18（33.3%） | 0.041 | 0.839 |
| 冠心病（n, %） | 19（35.2%） | 18（33.3%） | 0.041 | 0.839 |
| 心力衰竭（n, %） | 7（12.9%） | 6（11.1%） | 0.087 | 0.767 |
| 2型糖尿病（n, %） | 8（14.8%） | 7（13.0%） | 0.077 | 0.781 |
| 脑梗死（n, %） | 7（12.9%） | 12（22.2%） | 1.597 | 0.206 |
| CHA2DS2-VASc评分a | 2.98±1.14 | 2.93±1.18 | 0.249 | 0.804 |
| WBC（×109/L）a | 6.18±1.69 | 5.66±1.57 | 1.660 | 0.100 |
| ALT（U/L）a | 18.83±6.15 | 16.78±5.11 | 0.530 | 0.597 |
| AST（U/L）a | 24.76±12.44 | 21.26±9.65 | 1.634 | 0.105 |
| Cr（μmol/L）a | 72.50±13.99 | 77.11±18.88 | 1.442 | 0.152 |
| Glu（mmol/L）a | 5.73±2.49 | 5.15±1.40 | 1.490 | 0.139 |
| TC（mmol/L）a | 3.80±0.71 | 3.72±0.92 | 0.535 | 0.594 |
| LDL-C（mmol/L）a | 2.29±0.60 | 2.19±0.68 | 0.849 | 0.398 |
| BMI（kg/m2）a | 25.40±1.29 | 25.07±1.31 | 1.319 | 0.190 |
| LAD（mm）a | 37.78±5.92 | 35.94±6.27 | 1.563 | 0.121 |
| LVEF（%）a | 56.37±6.56 | 57.72±4.20 | 1.276 | 0.205 |
| 注：CHA2DS2-VASc评分非瓣膜性房颤患者卒中风险预测评分，WBC白细胞计数，ALT丙氨酸氨基转移酶，AST天门冬氨酸氨基转移酶，Cr血肌酐，Glu血糖，TC总胆固醇，LDL-C低密度脂蛋白，BMI体重指数，LAD左心房内径，LVEF左室射血分数; a为(x±s) | ||||
术前充分评估患者血常规、生化常规、凝血功能、甲状腺功能、12导联心电图、心脏彩超及经食道心脏彩超等相关检查，无手术禁忌证后所有入选者均由本中心经验丰富的术者使用强生CARTO三维标测系统指导下房颤射频消融手术治疗，导管消融术式采用环肺静脉电隔离(pulmonary vein isolation，PVI)，观察组使用强生56孔冷盐水Thermocool SMART TOUCH®SF（STSF）消融导管接受高功率（40~50 W）、短时程（HPSD）的消融方法，对照组使用强生6孔冷盐水Thermocool SMART TOUCH®（ST）消融导管接受常规的低功率（30~40 W）、长时程（LPLD）消融方法为主，均结合消融指数（ablation index，AI）精准消融。阵发性房颤消融进行PVI，持续性房颤视具体情况可能同时消融肺静脉上部的顶部线、肺静脉下部的后壁线或碎裂电位等，消融终点为肺静脉与左心房双向电阻滞。手术结束时依然为房颤心律患者予以体外行电复律转复为窦性心律。手术全程监测活化凝血时间（ACT），ACT维持在250~350 s。术后在医生指导下规范服用抗凝剂、抗心律失常药物及胃黏膜保护剂等[1-3]。
1.2.2 观察指标及随访比较两组射线量、消融时间、盐水灌注量、肺静脉单圈隔离率、手术并发症等。所有患者术后随访1年，比较两组手术成功率等。出院后通过电话或门诊随访了解其出院后情况，患者于出院后分别于术后1个月、3个月、6个月、12个月复查心电图或动态心电图、心脏彩超以及血液血常规、生化常规等，如出现心悸症状时立即至就近医院检查心电图或动态心电图。
1.3 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件包进行数据统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，以房颤复发为事件终点采用Kaplan-Meier法绘制窦性心律维持时间曲线。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组的消融参数比较观察组消融时间、盐水灌注量、射线量明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）；观察组与对照组的肺静脉单圈隔离率分别为77.8% vs. 74.1%，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
| 指标 | 观察组 | 对照组 | t值 | P值 |
| 消融时间(min)a | 57.98±16.95 | 82.19±16.78 | 7.457 | 0.000 |
| 盐水灌注量(mL)a | 1284.31±212.07 | 1783.33±242.25 | 11.390 | 0.000 |
| 射线量(mGy)a | 51.30±14.71 | 77.77±13.97 | 9.586 | 0.000 |
| 单圈隔离率(n, %) | 42（77.8%） | 40（74.1%） | 0.203 | 0.653 |
| 注：a为(x±s) | ||||
两组均未发生严重围手术期并发症，观察组术中出现3次气体爆破（POP），分别发生在嵴部和左上肺静脉顶部消融过程中STSF消融电极压力过大所致，调整压力后未再发生。对照组发生2次POP，发生在顶部消融过程中患者咳嗽及压力过大所致。一旦发生POP时立即停止手术，行左前斜位X线透视观察心影波动情况及床旁超声心包探查，均未发现心包积液，未行心包穿刺。消融结束时再次行X线透视，第2天行床旁超声心包探查，均未见明显心包积液。
2.3 两组的随访情况比较两组均进行为期1年的随访，通过心电图或动态心电图检查，结合相关指南，最终发现对照组有17例房颤复发，高于观察组（9例术后房颤复发），但两组比较差异无统计学意义（P =0.072）。
2.4 KM曲线以房颤复发为事件终点采用Kaplan-Meier法绘制窦性心律维持时间曲线。两组均随访1年，均无失访，观察组窦性心律维持时间（337.94±57.96）d，明显高于对照组窦性心律维持时间（304.29±93.95）d（Log Rank P =0.043），见图 1。
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| 图 1 KM曲线图 Fig 1 KM curve chart |
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心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，随时年龄增长，房颤发病率升高，给社会及医疗系统带来巨大负担[1-2]。同时房颤的知晓率、治疗率较低，尤其老年人。有研究报道，我国近一半的房颤患者和超过90% 的非房颤人群不知道自己患有房颤[8]。在我国，随着人口老龄化加剧，75岁以上的高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍[3]。另外，老年房颤患者合并疾病较多，如冠心病、心力衰竭、肺动脉高压等[3]，可能存在多重用药（包括抗心律失常药物），不仅会危害老年房颤患者的身体健康，降低生活质量，而且会增加医疗负担[9]。
目前，射频消融术是房颤的有效治疗方式之一。相比于药物治疗，射频消融术在降低房颤的复发率和改善患者生活质量方面具有明显的优势[1, 10]。据统计，在中国房颤射频消融比例呈现逐年增加，2018至2021年房颤射频消融占总射频消融手术的比例分别为31.9%、33.0%、32.2%和46.4%[11]。Ferro等[12]通过美国医疗保险付费服务系统分析了从2017年1月至2021年12月接受环肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation，PVI)治疗的227 133例老年房颤患者资料，结果显示PVI稳步上升，并发症及住院率显著下降，这些数据可能会让老年房颤患者对PVI的安全性感到放心。PVI是房颤射频消融术的基石。成功的PVI既要求达到消融损伤的连续性和透壁性，又要求对肺静脉前庭周围组织或器官的损伤能够最小化。消融器械的升级如接触性压力导管等问世以及消融量化指标如消融指数（AI）等的出现，导致射频消融术治疗房颤的效率、效果、安全性明显提高。
高功率、短时程（HPSD）的消融方法使用56孔冷盐水STSF导管，采用高功率（40~50 W)、短时程(左房后壁5~10 s，其他部位5~20 s) 消融，相对于6孔冷盐水ST导管，具有能在消融过程中更均匀冷却和运用更高功率消融，降低消融导管头端产生焦痂概率等优点[13]。HPSD消融方法具有以下特点：①主要表现为阻抗热损伤，且为不可逆性损伤；②消融损伤灶直径相对较大；③放电时间较短，传导热损伤占比少，消融损伤灶深度较浅，但是足以完全隔离肺静脉前庭，并且大大减少了周围组织（如食管）不必要损伤。④消融时间短会大大降低导管移位概率，更好的形成有效消融灶[13-15]。同时，消融指数是整合了功率、导管与组织贴靠压力、消融时间的量化消融参数，客观展示了消融过程中作用于心肌组织的射频能量，从而对各消融靶点损失量化，在不同消融部位采取不同的参考数值而达到精准量化消融效果，提高手术安全性[16-18]。
本研究结合消融指数，比较老年房颤患者高功率、短时程（HPSD）的消融方法与传统低功率、长时程（LPLD）消融方法，结果显示HPSD观察组消融时间明显低于LPLD对照组（P < 0.05），两组肺静脉单圈隔离率差异无统计学意义（P > 0.05），两组均未发生严重围手术期并发症。Manukyan等[19]也报道与LPLD组相比，HPSD组具有更短的手术时间、消融时间、左房滞留时间，而且没有增加手术并发症发生。另外，本研究中观察组盐水灌注量、射线量明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；对于合并心力衰竭的老年房颤患者，低盐水灌注量可大大降低围手术期心力衰竭发生率，提高手术安全性。低射线量可大大降低放射线对患者及手术者的身体伤害。随访1年，对照组有17例房颤复发，高于观察组（9例术后房颤复发），但两组比较差异无统计学意义（P =0.072）。但通过KM曲线分析发现观察组窦性心律维持时间（337.94±57.96）d，明显高于对照组窦性心律维持时间（304.29±93.95）d（Log Rank P =0.043），与Lee等[20]报道HPSD组12个月无房颤时间更长的结论一致。
本研究也存在一定的局限性，本研究样本量较小，为非多中心、前瞻性研究及随机对照研究，随访时间短，可能存在一定的结果偏差。
综上所述，老年房颤患者采用高功率、短时程消融能显著缩短消融时间，降低术中盐水灌注量，患者耐受程度好，单圈隔离率与低功率、长时程消融无明显差异，且不增加围术期并发症发生率，具有更长的窦性心律时间，是一种安全有效消融方式，值得临床关注。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明 张先林：研究的设计、论文撰写等；李金龙：随访及资料登记；路桥：统计分析；徐文慧：数据收集、整理；汤阳、朱建：介入手术；唐碧：全面指导研究
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