肺结核是一种常见的传染病，其并发的大咯血是一种严重且危险的并发症。介入治疗在结核相关大咯血的管理中发挥着重要作用。本文报告了1例罕见的伴发支气管动脉-肺静脉瘘、肋间动脉-肺静脉瘘及假性动脉瘤形成的肺结核患者，通过介入治疗成功控制了大咯血。在进行栓塞治疗时，材料选择、放射学成像和医生的经验至关重要，综合考虑患者的病情和特点，可以为咯血患者提供有效的治疗方案，减少复发机会，减轻其症状并改善其生活质量。

1 病例资料

患者2019年7月开始出现发热、咳嗽、咳痰，外院胸部CT检查示两肺感染，予以抗感染治疗后症状稍好转。2019年12月，患者于江苏省中医院行气管镜检查，灌洗液中找到抗酸杆菌，肺穿刺示肉芽肿炎，抗酸染色呈阳性，诊断为肺结核并接受正规的抗结核治疗。后来在本院查胸部CT示右肺支气管扩张伴感染。治疗过程中，患者间断出现轻度咯血，给予止血等治疗后症状有所缓解。2023年3月患者再次出现咯血，咯血呈鲜红色，每日量20~200 mL不等。入住靖江市第二人民医院，给予止血和抗感染治疗，咯血仍间断存在，一周后转诊至本院进一步治疗。患者在病程中无畏寒发热、胸闷心悸、潮热盗汗等症状，入院查体：神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉充盈正常，胸廓无畸形，呼吸节律正常，胸壁无静脉曲张，无结节和肿块，呼吸运动无减弱，肋间隙无增宽，语颤无减弱，触诊时无摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及湿性啰音，心率91次/min，心律规整，心音正常，双下肢无水肿。本院CT结果显示：右肺上叶陈旧性病变伴局部毁损、膨胀不全、支气管扩张、右侧胸膜增厚；断层摄影血管造影（computed tomography angiography, CTA）显示右支气管动脉增粗迂曲，远端分支增多杂乱（图 1）。入院诊断：支气管扩张伴咯血、陈旧性肺结核、2级高血压病（高危）。

入院后每日咯血约500 mL，患者家属要求行介入栓塞止血，术中患者不间断咯血，数字减影血管造影（digital substraction antiography, DSA）示右第四肋间动脉增粗，远端可见肺静脉分支显影，右支气管动脉主干增粗与右第3肋间动脉共干，支气管动脉远端分支增多杂乱，肺组织富血管化，可见肺静脉分支显影。使用自制明胶海绵颗粒（直径约1 mm）进行栓塞止血，患者家属要求不用钢圈栓塞，栓塞后复查造影仅肋间动脉及支气管动脉主干保留，异常血管及静脉瘘消失（图 2）。栓塞后患者出血停止，术后4 d患者在排便和咳嗽后再次出现大量咯血，1 h总量超过200 mL，停用垂体后叶素半小时后再次进行介入栓塞止血治疗。术中DSA右支气管动脉主干再通，远端杂乱血管减少，支气管动脉-肺静脉瘘未显示，共干的第3肋间动脉出现假性动脉瘤（图 3黑箭头）和肋间动脉-肺静脉瘘（图 3白箭头），用泰尔茂2.7 F微导管超选后使用直径1 mm明胶海绵颗粒、COOK 2/3、2/4和2/5 mm微钢圈各一个进行栓塞后，复查造影示仅主干保留，术中还发现一支左右共干支气管动脉但与咯血无关（图 3）。术中造影还发现右第4肋间动脉再通，并通过侧支与第3肋间动脉吻合，可见假性动脉瘤显影（图 4黑箭头），肺静脉瘘（图 4白箭头）仍然存在，使用1 mm明胶海绵颗粒和COOK 2/3 mm微钢圈进行栓塞后只保留了主干；术中发现上次介入治疗时漏诊的一支血管-右第5肋间动脉，其主干增粗，远端异常血管增多，并可见肺静脉瘘形成（图 4白箭头），使用1 mm明胶海绵颗粒和COOK 2/4 mm微钢圈进行栓塞后，复查造影仅主干显影（图 4）。术后未出现并发症，术后3 d每日咳出暗红血约20 mL，之后未再出现咯血。随访3个月未见复发出血。

2 讨论

大咯血最常见的原因是支气管扩张和结核病^[1-4]。对于采取保守治疗的大咯血患者，病死率可高达50%~100%；肺切除术的病死率为7%~18%；而紧急手术的病死率则可能达到40%。然而，当提供最佳的诊断和治疗方法时，病死率可以降低至20%^{[2, 5-6]}。CT已经成为评估咯血患者的重要无创工具^[7-8]，可以发现异常增粗的支气管动脉和肋间动脉（支气管动脉近端直径大于2 mm，远端大于0.5 mm），以及假性动脉瘤形成（通常源自支气管动脉、肋间动脉或肺动脉分支）。如果假性动脉瘤较小，CT可能漏诊或无法确定其来源。CT对体-肺循环分流的显示效果较差。本病例术前CTA仅发现右侧支气管动脉增粗迂曲，未见动脉瘤及体-肺循环分流。CT可为介入治疗中靶动脉的定位提供参考，特别是异位起源时。当CT发现胸膜增厚时，应警惕附近肋间动脉与咯血的相关性。本病例术前CT发现胸膜增厚，术中确诊有两支肋间动脉参与出血。

支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization, BAE）自1973年应用以来，被广泛认为是控制大咯血的首选治疗方法。对于肺结核引发的复发性大咯血，重复BAE手术也能取得良好效果^{[1, 9]}。BAE前需进行DSA检查，DSA是揭示大咯血病因、评估血流动力学、确定出血来源动脉、预测出血风险并指导BAE的重要工具。为了避免高压注射器引发的医源性血管损伤，建议采用手动推注技术。需重点检查的动脉包括支气管动脉、病变附近的肋间动脉、食道固有动脉、锁骨下动脉（上叶病变）以及膈下动脉（下叶病变）。常见的血管造影发现为肺实质血管增生，只有少数病例（10%~15%）发现活动性溢血^[2]。结核病患者易形成体-肺循环分流^[10]，如支气管动脉-肺动静脉瘘或肋间动脉-肺动静脉瘘，区分肺动脉和肺静脉瘘有时较困难。一般而言，肺动脉血流远离心脏，血液沿着血管中心轴流动，造影时可见较小且密集的血管，边界清晰；而肺静脉血流回心脏，呈现分段性、节律性，造影剂充盈较弱且呈模糊状态。但小的瘘口较难判断，此时可诊断为肺循环瘘，DSA明确诊断后可考虑栓塞治疗。

进行BAE时，需特别注意防止错误栓塞脊髓前动脉及异位栓塞，因此选择合适的微导管超选技术和栓塞材料尤为重要。明胶海绵作为最常用的临时栓塞材料，具有安全、经济的优点，但单独使用可能容易导致咯血复发。相比之下，液体胶、聚乙烯醇或弹簧圈等材料能够实现永久性栓塞，栓塞效果更佳，但异位栓塞的风险也相对较高。栓塞材料的选择应依据出血严重程度、出血血管的大小与位置、操作者经验以及设备可用性。对于支气管动脉或肋间动脉肥大伴假性动脉瘤的情况，微粒和弹簧圈常作为首选栓塞材料^[11]。支气管动脉-肺循环瘘的技术和栓塞剂选择尚无共识。据报道，支气管-肺循环分流的直径通常为325 μm，使用小于此直径的材料可能导致肺梗死，因此对于小分流应选择直径超过500 μm的材料（PVA或明胶海绵），而较大的分流应选用钢圈^[12]。肋间动脉-肺循环瘘的栓塞则应选用300~500 μm以上的颗粒^[13]。单纯体循环病变引起的咯血处理较为简单，而合并肺循环病变（如肺动脉假性动脉瘤）时，处理较为复杂。对于肺叶动脉分支的假性动脉瘤，通常通过微导管在瘤颈远端进行栓塞；而对于主肺叶动脉的假性动脉瘤，则需结合裸支架和微钢圈进行栓塞^[14]。本病例初次造影显示支气管动脉及肋间动脉-肺静脉瘘，采用明胶海绵颗粒成功止血，复发后发现假性动脉瘤，采用微钢圈和明胶海绵颗粒双重栓塞取得成功。栓塞支气管动脉假性动脉瘤后，还需结合抗血小板、止血及抗结核等治疗^[15]。

结核相关咯血的BAE即刻止血率较高，范围在77.0%~96.4%之间^[16]。然而，BAE后的复发率仍较高，为10%~58%，其中0%~29%的病例可能出现早期复发，尤其是肺结核患者^{[9, 12]}。体动脉-肺循环分流的存在与复发性咯血显著相关，被认为是最重要的复发危险因素^{[9, 12, 17-18]}。有作者认为肺毁损及食管固有动脉异常是咯血复发的两个独立危险因素^[19]。本病例短期复发的可能原因包括：术前停用垂体时间不足，导致栓塞时动脉处于收缩状态，术后动脉舒张再通；术中造影压力过大导致医源性血管损伤；自制海绵颗粒不均匀；首次栓塞未联合使用钢圈；术中漏诊一支肋间动脉；术后咳嗽或便秘时胸腔压力增高；栓塞动脉再通；持续炎症引发侧支循环形成及肋间动脉之间的潜在吻合支开放等。

成功的栓塞治疗依赖于栓塞材料的正确选择、良好的影像质量以及丰富的介入经验。总体而言，大咯血是一种严重的医疗急症，需快速而精准的诊断与治疗。虽然BAE是目前控制大咯血的首选方法，但在某些情况下，外科手术仍然是不可替代的选择。在治疗大咯血时，应根据患者的具体情况选择最合适的治疗方案。

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