院前急救作为急诊医学最前沿环节，对保障城乡居民享有基本应急救护承担着重要责任。如何将急救功能公平、合理地提供给城乡各人群，怎样确保农村享有城市的急救资源，是一个重大、长远的系统性任务。依据国卫医发[2020]19号文件《关于进一步完善院前医疗急救服务指导意见的通知》，昆山市政府在逐步完善乡镇院前急救功能中进行了多方面改进，乡镇急救站点从2007年的4个增加至2023年的20个，各乡镇救护车平均反应时间由20~30 min^[1]缩短为10~13 min，但院前急救成效不佳^[2]，在寻找相关性因素中将村民及乡镇医务人员急救反应能力、乡镇卫生站及急救分站急救运行情况作为调查项目，联合乡镇爱卫办、乡镇社区卫生管理科开展多场次村民、村医、乡镇卫生人员急救培训活动，并与急救站、卫生站相关管理人员访谈，了解机构运行情况，整理数据报告如下，旨在深入研究昆山农村院前急救成效与影响因素的关系并提出管理办法。

1 资料与方法 1.1 一般资料

资料来源为昆山市急救中心教育培训科培训数据、昆山市乡镇（社区）卫生人员培训及危重症抢救数据、昆山市急救中心院前急救数据库。资料起止时间为2015年1月至2023年12月。

1.2 研究对象

乡镇村民、乡镇社区卫生人员掌握基本急救能力，乡镇卫生站抢救危重患者情况及乡镇院前急救分站运行状况。

1.3 方法 1.3.1 村民调查

自行设计调查问卷发放村民。纳入标准; 各乡镇常驻村民及村委会工作人员，身体健康，年龄在18~70岁，自愿参与调查者。排除标准：各乡镇各校园内学生、外出打工者、无自理能力及年龄71岁以上村民、外籍暂住者、各种原因不能或不愿参与量表调查的村民。问卷作答方式为自答，对于不识字村民由村委会干事协助阅读，严禁替代作答。目的是了解常驻村民自身因素与应对急症能力的关系，并针对其急救能力开展相应急救知识与技能培训。

1.3.2 乡镇卫生人员调查

纳入标准：各乡镇卫生服务中心医疗、护理、医技科室在岗职工，自愿接受培训及考核者。排除标准：各乡镇卫生服务中心行政、后勤岗位职工、各种原因不能或不愿参与量表调查者。开展“急救知识进乡镇卫生人员培训”活动。通过培训前测试了解卫生人员掌握急救知识水平并针对其急救水平开展培训，将培训前后成绩对比。

1.3.3 乡镇急救资源与急救关系

分析各乡镇卫生站抢救资料，以昆山市千灯镇社区服务中心数据进行分析性描述，了解急救设备配置与使用情况；分析乡镇急救站急救运行情况，研究影响乡镇急救能力的因素。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示；采用百分比计算各种数据占比。

2 结果 2.1 村民参与急救一般情况调查结果

发放问卷1 300份，收集问卷1 260份。回收率96.92%。村民自救能力：发生急症呼救120后选择等待急救人员救治占85.77%；不会急救、未接受急救培训占比98.96%；能够完成自救、互救占比3.21%；知晓昆山急救电话的准确率为93.83%；不能判断生命迹象、处理大血管出血占比为55.90%和54.70%；可以处理的常见急症包括溺水（16.94%）、动物咬伤（14.88%）、农药中毒（20.56%），危急症如气道异物梗阻、肢体离断伤、高处坠落伤、中风昏迷、癫痫发作、昏迷意识判断可以处理占比0.89%；居住点与乡镇医院距离大于3 km占100%；家庭急症选择转运方式中自行转运6.21%，等待救护车占85.77%，邻居帮忙占8.02%；愿意接受急救知识培训占比100%。

2.2 乡镇社区卫生机构急救配置及运行状况

在与社区卫生服务中心管理人员访谈中了解到，各乡镇卫生服务中心设有抢救室，配有相应急救设备和人员。但是村卫生站以满足区域内农民基本公共卫生服务为主，无急救设备配置，医生、护士未接受规范性急救培训，危重患者无接诊能力，区域内急救直接由120救护车接诊至乡镇医院或上级医院。2015年至2023年接受昆山市急救中心规范性培训3次，培训前后成绩差异有统计学意义。见表 1。

2.3 乡镇急救分站配置及运行情况

按照国家急救资源配置标准，2021年昆山市政府完成10个乡镇的急救站点布控，车辆配置为监护型、负压型救护车各1辆，人员配置为医、护、驾三人，站点人员人事管理隶属乡镇医院，救护车规范化管理执行急救中心的标准及考核。存在问题包括：（1）驾驶员急救技能、安全操作培训小于2次/年，超过3 min出车大于300次/年，违反交通规则接受处理事件大于30次/年，12345政务热线投诉事件大于100次/年；(2)医务人员轮岗执行院前急救，执业行为规范率低；（3）危重症患者转诊市区医院100%，转诊时间大于30 min占比100%，转运中抢救规范率低；（4）急救站点执勤不规范，其中2个乡镇未安排夜班执勤，由临近急救站点驰援，原因与乡镇常驻人口少且院内医务人员短缺有关；（5）管理缺少抓手，人、财、物管理隶属乡镇医院，急救中心不能全过程考核跟踪检查；（6）人员流动性大，无专职管理人员，技能培训少，业务能力差；（7）病历书写不规范，医师对院前急救行为承担的法律责任意识淡薄，防范能力不足；（8）站点管理办法单一、空白项目多；（9）院前院后交接流程不规范，急救责任不明确，急救流程不规范，医疗风险多。统计2021—2023年昆山乡镇危重症患者转诊上级医院中急救措施落实情况及转运速度，显示成效较低，见表 2。

3 讨论 3.1 提高村民接受急救培训积极性

昆山市急救中心开展农村急救宣传从2009年开始^[3]。仅限于下基层乡镇广场活动时发放急救宣传册以及回答个别村民咨询的急救问题，未曾安排专场培训。问卷显示，村民接受急救培训率不足2%。2023年、2024年培训科协同乡镇爱卫办开展“急救知识进农村”活动。培训内容包括基本救命技术及家庭常见急症处理方法共15项内容。通过PPT讲解和院前急救病例分享的方式开展培训。共完成2个乡镇25个村的村民培训，虽然培训前与村委会进行详细沟通，但是培训效果不佳，与陆婉湘等^[4]研究结果相同。主要问题是：(1)参培村民年龄偏大，年龄（67.23±11.51）岁；（2）语言交流不畅，地方话与普通话的沟通障碍；（3）培训时间冲突，村民接受日劳作后傍晚学习，培训科在时间安排上无法满足；（4）知识传播障碍，培训知识点与村民文化水平不对等，村民接受能力差；（5）培训支持不足，村委会活动室为培训场地，无音响、无空调、场地狭小；（6）培训成效欠佳，培训预安排人数1500人，实际签到人数678(45.2%)人，全程接受培训308（45.42%）人，接受技能操作者129（19.03%）人。2次零距离走进农村，虽然培训前做了调查和相应工作计划，但是培训活动中出现的问题依然很多。针对影响因素提出以下建议：（1）村民接受培训的行为消极，需要乡镇政府文化引领。乡镇爱卫办、村委会应加强急救培训的支持，设置基本的培训环境及设施，安排急救专家下村镇培训，通过发放小礼品吸引村民参加培训，帮助其不断增加、储备日常急救知识，觉悟到自救互救的重要价值；（2）村民接受培训时间不确定需要灵活安排培训。根据农村劳作特点、村民生活作息方式安排培训，满足多人参与学习。还可以增加科普宣传，通过微信公众号、村委会宣传栏、发放科普资料等方式增加村民学习的机会；（3）村民文化平均水平相对较低，需要设置易于理解记忆的培训内容。以季节性急症、流行病调查、日常发生病例为重点，讲解村民关切的急救知识点，尤其是纠正错误的急救认知，指导正确急救方式更加重要。比如溺水者抢救首要的并非是控水，而是及时开展心肺复苏技术；晚期孕妇、心脑血管急症不可以自行就医，气道异物梗阻现场及时施救比拨打急救电话更加重要；鼻出血仰头止血会造成窒息等等知识点。普及最影响生命安全的常见急症的预防急救方法，以此逐渐提升村民学习的兴趣和急救水平；（4）村委会辅助能力有待提升，需要增加技术和设备。村委会是开展农村培训的关键部门，政府应给予一定的资金支持。建议添置辅助培训的高新技术，例如在村委会设置急救培训小屋，通过电子屏幕放映急救技术（CPR按压、AED操作、气道异物解除术）操作流程，配置培训教具（安妮）操作体验，通过语音提示、纠偏功能来促进掌握正确操作方法，甚至可以引进虚拟现实辅助系统进行徒手心肺复苏培训，使体验者产生身临其境的感觉^[5-7]，这样可以极大的提高村民学习兴趣和动手意愿，且便于村民自由安排学习时段；（5）农村留守人员中老年人居多应加强AED设置^[8]。提高心源性心脏骤停院前抢救成功率，是加强农村急救资源配置最重点项目；（6）开展农村急救培训任重道远，需要政府相关医疗机构合力，根据农村劳作时间、人员分布、知识结构、文化习俗等特点有计划、有步骤、有规模、持续安排培训。

3.2 解决村镇社区卫生人员接受急救技能培训不足问题

有基层医生曾提出卫生站应担当起急救站的功能，同时也需要乡镇政府的支持^[9]。昆山市乡镇社区卫生服务中心共18个，卫生站100个。根据乡镇社区卫生站提供的数据，乡镇卫生站人员不能满足2次/年急救培训的要求，且培训内容单一、无考核。2015年、2016年、2023年昆山市急救中心培训科协同卫健委社区管理科开展的“急救进社区医务人员培训”活动规范富有成效^[10-11]，培训前后成绩差异有统计学意义（P < 0.05）, 但是未能持续复训。

本研究设定为昆山市千灯镇，占地面积约80 km²，居住人口20余万人，20个社区16个村，社区卫生站5个，乡镇医院1个（二级医院），距离昆山市中心医院（三级医院）大于30 km。农村急危重症急救流程一般为：乡镇救护车出车直接将患者送到乡镇医院，或危重症患者直接送到市区三级医院。近年来随着社区卫生服务中心增多，与乡镇医院距离逐渐缩小，许多危重患者转运直接转至乡镇医院，这样乡镇卫生站危重症患者就诊少、形成了卫生站无危重症接诊机会，医务人员急救业务量少、技能生疏^[12]。从时间上看，危重患者得到医疗条件较好的乡镇医院或者市区医院的抢救时间缩短，但却增加了转运风险，在救护车内实施急救技术难度大，医疗条件不足，成功率低，这也是造成农村危重症复苏成功率低重要原因。从急救能力、医疗安全分析，乡镇卫生站应按照国家卫健委医疗配置标准承担急救责任、完善急救能力，危重患者首诊时在确保基础生命且给予高级生命支持后需要转诊上级医院继续诊治的，再进行救护车转运，这样才能使转运风险降低，提升患者安全。

昆山农村乡镇急救能力还存在不足，农村社区卫生服务中心的功能能够全面满足村民的一般就医需求，但是在抢救危重症方面功能缺如，故加强社区医务人员规范化培训，使之具备完整的基本急救能力，提高规范转诊能力非常重要^[13-15]。建议可利用互联网医疗资源共享的电子信息化手段，针对乡镇社区卫生服务中心、卫生站医疗服务特点，设置市辖区三甲医院、市急救中心与乡镇急诊远程医疗服务，开展乡镇医务人员急救远程教育、诊断（影像、检验）、急救现场技能指导、社区随访教育、社区居民教育^[16-19]来提升乡镇社区急救功能，提升急危重症首诊抢救质量。

3.3 急救中心需加强分站管理手段提升整体医疗安全

乡镇急救分站承担着农村急危重病症的急救与转诊工作，其功能十分重要。昆山市乡镇转运危重症患者中发现心脏骤停采取急救措施如心肺复苏技术、气管插管、静脉给药、除颤技术占比分别是64.83%、9.61%、50.16%、0.4%，故提示还存在农村乡镇急救分站各项管理薄弱等问题。与此相对应的管理举措可包括：（1）急救中心加强分站考核及监管，制定急救中心分站执业人员考核办法，强化质量管理，以分站绩效考核为抓手，考核、督促、监管分站管理，达到岗位、人员、执业安全规范。（2）医生为120团队责任人，加强职业行为的管理，包括病历书写、人员资质、急救流程规范化、技能培训（专业技能、执业中行为保密协议签订、重大事件医疗保障媒体宣传）、特殊出警急救思维（非调度急救用车处理流程）、急救行为防范、医疗风险规避等与急救相关的管理项目。（3）急救中心加强分站质控管理，制作可视化（小视频）院前急救流程及临床路径，固化、优化标准；（4）加强院内诊断随访，提升院前医生临床诊断思维，加强执业能力提升和价值感；（5）加强危重症患者院后交接，如生命体征采集、病历书写规范和交接地点、时间、沟通协调能力与风险防范思维的培养，杜绝医疗纠纷；（6）加强电子病历书写规范性以及院前检查、诊断院内共享行为，明确病历提供的执业依据和承载的法律责任；（7）加强信息化建设，急救中心与乡镇分站同质化培训与质控，所有岗位人员同步接受规范培训，统一执行质控标准，随时在质控系统查阅相关数据，通过质控手段督促院前急救行为的规范化。（8）加强政府等机构对院前急救外部投入，引入社会力量和市场机制因地制宜架构和推进昆山院前急救特有的管理模式，响应卫健委于2022年底发布《关于转发地方经验做法进一步加强院前医疗急救服务工作的函》的指导精神^[20]。如增加从业人员医疗岗位编制，利用第三方管理选优、淘汰、更换、考核非医疗岗位人员，多机构联合开展急救公益性培训，多形式支持院前急救补偿，摆脱院前急救经济难以支撑困境^[21]，以及院前急救公益性服务形成的经济不平衡^[22-24]。

综上所述，开展农村院前急救体系中现场第一反应人、院内急救第一人、院前转运第一人的急救能力、执业方式、运行成效调查，为当地政府制定政策建言献策，进一步完善急救体系，具有真实可靠的价值。昆山政府虽然积极落实国家卫健委工作方案^[25-26]，不断完善、加强院前急救配置、功能，但是，依然在组织管理、急救网络建设中存在不足，呈现急救能力保障要素配置、管理不规范，社会服务能力不强，以及医疗质量持续提升管理成效甚微的现状。通过调查笔者所在单位能够发现问题、正视问题、分析问题，且提出解决问题的建议并积极落实管控制度，落实后的成效笔者会持续调查。

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