尽管复苏和重症监护方面取得了进步，但心脏骤停（cardiac arrest, CA）患者很少能存活到出院。院外心脏骤停患者的出院生存率不到9%、最低者仅有2%；院内心脏骤停患者在发达国家中也只有25%的存活率^[1-4]。中国心脏骤停与心肺复苏报告指出2020年我国院外心脏骤停患者30 d存活率仅为1.2%，院内心脏骤停患者存活率为9.4%^[5]。传统的心肺复苏（CCPR）侧重于启动早期复苏动作，特别是胸外按压，以减少缺氧的时间并提高成功恢复和生存的机会。然而，即使充分执行CCPR，患者恢复自主循环（ROSC）率仍低的令人失望。体外心肺复苏（extracroporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）是一种治疗难治性CA的方法，目的是利用静脉-动脉体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）快速恢复血流。这使得治疗CA的潜在原因和恢复患者自身的血液循环成为可能，因此对于难治性CA的患者，可以考虑进行ECPR^[6-7]。丽水市地处浙江西南部，是全省面积最大的地级市，下辖9个县市，市域面积1.73万平方公里，常住人口252.8万，地广人稀，各县市急救能力不一。除市辖区可自主行ECMO治疗、仅有2个县从2024年开始自主行ECMO外，其他县域均不能自主行ECMO。无自主ECMO能力的县域，通过CCPR治疗CA，若患者自主循环无法恢复，便无生存的可能。为了提高这些地区CA患者的救治成功率，本院建立移动体外心肺复苏团队，通过区域联动，团队到县级医院建立ECMO支持后再转运至本院ECMO救治中心进一步治疗，以调查ECPR在浙西南山区心脏骤停中的作用。

回顾性收集丽水市人民医院体外心肺复苏团队2020年6月到2024年6月到县级医院行ECPR救治的55例CA患者临床资料，并随机选取同一时段本院团队在市区内行ECPR救治的55例CA患者临床资料作对比。纳入标准：①按照本团队目前的执行标准：常规心肺复苏时间超过15 min，除颤超过3次，患者仍无ROSC；②年龄≥14岁。排除标准：①因社会因素需要进行ECMO辅助支持；②无目击者的CA；③现场无法转流的患者。研究经过本院伦理委员会的批准（伦理批件号：2020-055）。

团队组成：移动心肺复苏团队由两位能够独立操作ECMO设备的医生和2位护士组成，实施每日三班制轮换，确保全天24 h随时待命。团队使用的ECMO设备配备于一辆专用转运救护车内。

启动标准、ECPR前移执行方法、ECMO转运方法：当地医院医师在判定患者符合ECPR标准，并且患者家属同意ECMO治疗的情况下，会通过指定的联系电话通知本院体外心肺复苏团队。本院随即派遣专用救护车，搭载设备和专业团队前往当地医院。在本院ECMO团队达到前当地继续给予高质量心肺复苏，到达后将迅速在床边建立静脉-动脉VA-ECMO支持，随后使用救护车将患者转送至本院的ECMO救治中心，以进行进一步的深入治疗。

ECMO中心管理：完善上机前血气分析及上机后2 h血气分析等血化验。转运到本院后根据患者病情选择完善头胸腹CT、肺动脉CTA、冠脉造影等检查寻找病因。若明确为急性心肌梗死，则急诊行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。后续所有患者进入重症监护室（ICU）治疗。按照指南结合患者病情，给予持续镇静镇痛、目标体温管理（食道温32~34℃）、主动脉内球囊反搏（IABP）、连续性血液净化（CRRT）、确保心室排空等治疗和管理^[8]。

研究共纳入55例患者，根据患者30 d预后分为存活组和死亡组。收集患者性别、年龄、既往史、个人史、CA发生地点和原因、是否可除颤心律，有无旁观者CPR、低血流时间、上机前后血液指标、特殊治疗、神经功能恢复情况等。

采用SPSS 23.0软件分析数据。连续变量以均数±标准差（x±s）或中位数（四分位数）[M（Q₁，Q₃）]表表示，组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U秩和检验。分类变量以例（百分比）表示，组间比较根据理论频数分别采用χ²检验、χ²校正检验或Fisher精确检验。采用单因素和多因素的Cox回归分析患者预后影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

根据山区ECPR患者30 d预后情况分为存活组13例、死亡组42例。男性39例、女性16例，年龄（52.45±15.66）岁，低血流时间（151.42±49.31）min。30 d生存率23.64%，脑功能表现分级（CPC）1~2级者10例（18.18%）。CA原因最多的是急性心肌梗死23例（41.82%），旁观者CPR有43例（78.18%），院内CA有27例（49.09%），可除颤心律28例（50.91%）。两组患者饮酒史、低血流时间、可除颤心律、上机前pH和乳酸、上机后pH和乳酸、血红蛋白、血钠、CRRT治疗、呼吸机使用天数和ICU住院天数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而性别、年龄、体重指数、吸烟史、旁观者CPR、院内CA、基础疾病、CA原因、血糖、血钾、IABP治疗、PCI治疗和ECMO使用天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

单因素COX分析结果显示年龄、性别、体重指数、长期饮酒史、吸烟史、旁观者CPR、院内CA、基础疾病、CA原因、IABP、PCI、CRRT、血糖、血钠及血钾对于患者预后无影响；可除颤心律、低血流时间、上机前后pH、上机前后血乳酸及血红蛋白对ECPR患者的预后有显著影响（P < 0.05）。见表 2。

将单因素分析中有意义的可除颤心律、低血流时间、上机前后pH、上机前后血乳酸及血红蛋白进行Cox多因素分析。结果发现：上机后pH（HR = 0.037）、上机后血乳酸（HR = 1.078）是ECPR患者预后的独立影响因素（P < 0.05）。见表 3。

本院救治团队在山区行ECPR的低血流时间明显长于市区内的[(151.42±49.31) vs. (62.82±19.10)min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。山区ECPR患者存活率及神经功能良好率均低于市区内ECPR患者（23.64% vs. 34.55%及18.18% vs. 25.45%），但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

本研究显示山区长低血流时间ECPR患者30 d的存活率为23.64%，神经功能良好者为18.18%，对比低血流时间较短的ECPR患者低。与国内外相关研究相比，该群体的生存率和神经功能恢复率也处于较低水平^[9-11]。然而，考虑到本研究位于地广人稀的浙西南山区，急救半径较大，患者救治时间普遍较长，这一结果仍表明ECPR团队救治山区长低血流时间心脏骤停患者具有一定的可行性。

长时间的心肺复苏过程中发生进行性代谢紊乱，包括乳酸水平升高和酸血症加重均与存活率降低有关；ECPR通过稳定血流动力学状态，无需患者ROSC即可停止缺血性损伤的积累，以纠正长时间CPR期间出现的严重代谢紊乱并为一些潜在病因的逆转争取了时间，一定程度上可改善难治性CA患者的存活率^[12]。一项对92例ECPR患者的研究表明ECMO启动后存活组中持续高乳酸血症和酸血症患者比例明细低于死亡组^[13]。邹乐等^[14]的研究也表明上机后血乳酸升高是ECPR患者28 d死亡的独立危险因素。本研究收集了近4年本院ECPR团队到县级医院救治CA患者的临床资料，结果显示上机后pH（HR=0.037）、上机后血乳酸（HR=1.078）是ECPR患者预后的独立影响因素，ECMO上机后血pH越低、乳酸越高患者的生存率越低。

ECPR救治成功与否可能与许多因素有关，如经验丰富的ECMO团队、初始节律、低血流时间等^[15]。指南认为初始为可除颤心律的CA患者更推荐ECPR救治^[16]。Havranek等^[17]研究发现即使ECPR能够快速实施，初始不可电击心律的难治性CA患者预后仍较差。本研究中存活组初始可除颤心律的占比明细高于死亡组，但并不是影响预后的独立因素。考虑研究未统计除颤次数和无血流时间、低血流时间长等原因导致多因素分析中无明显差异。ECPR通过立即维持器官灌注，减少低血流时间，从而减少心脏骤停后的多器官衰竭、心血管不稳定和脑损伤^[18]；此外，由于许多患者的心脏骤停为可逆性的心血管疾病，ECPR可以提供稳定的全身灌注，为治疗这些原因争取时间进而可能改善治疗效果^[19]。研究表明ECPR救治CA低血流时间越长，患者预后越差，但低血流时间约100 min的患者仍有存活的概率^[12]。本研究单因素分析提示低血流时间是影响ECPR患者预后的因素，但多因素分析却无统计学意义。这可能与研究中几乎所有患者低血流时间均较常规ECPR的60 min时长、总样本量偏少等因素有关。

在本研究中，存活组中接受旁观者心肺复苏（CPR）的比例为76.92%，院内心脏骤停（CA）的比例为78.57%，均高于死亡组中的69.23%和42.86%。尽管这些差异无统计学意义，但值得注意的是，院内CA患者的旁观者CPR主要由医务人员执行，而院外CA患者的旁观者CPR则多由社会人员完成。由于研究难以全面评估所有旁观者CPR的质量，理论上医务人员可以给予患者更高质量的心肺复苏，这可能对患者的后期存活率产生重要影响。CA患者存活的另一个原因可能与院内团队上机前心肺复苏质量有关。高质量的心肺复苏可产生足够的冠脉灌注压、足够的脑灌注压等维持重要脏器的灌注，减轻器官损伤，从而提高ROSC率、存活率和神经功能预后^[20]。后续可以在研究中加入智能反馈装置等进一步探索心肺复苏质量对此类患者救治的影响。在CA的原因中，存活组中急性心肌梗死和恶性心律失常占76.92%，其中两例心律失常由乌头碱中毒引起。这两种病因均属于可逆性心血管疾病，在ECMO支持下及时开通闭塞血管、清除体内毒素等可能是患者存活的重要原因。然而，研究未对CA发生前反复出现ROSC或室颤/室速的患者进行进一步统计分析，这可能是导致CA病因差异无统计学意义的原因。本研究未对ECPR低血流时间作限制，丽水市地处浙西南山区，地形复杂，到各个县医院所需的时间长短不一，若规定时间部分地区这类患者便完全失去了救治的希望。2024年8月，本院成功实施一例直升机转运ECMO团队救治CA患者的案例，大幅缩短了转运时间，效率提升至原来的3倍。未来继续将空中救援技术应用于ECPR救治，显著缩短抢救时间从而缩短低血流时间，以期能显著提升山区CA患者的救治成功率。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  潘笑：研究设计、数据收集、论文撰写、统计分析；何许伟、吴跃明、吴月瑛：数据收集、整理；朱斌：研究设计、论文修改