急诊医学科是高风险的工作场所，急诊住院医师是直面突发医疗状况的第一线，他们的任何一个错误都可能产生灾难性后果，据统计所有不良事件中高达80%是由人为因素造成^[1]。在培训过程中，不少学员由于基础理论薄弱、临床技能经验少，面对患者的时候信心不足，再加上当前医患关系紧张，很容易出现医疗事故。而患者安全是在培训过程中教学基地需要首要保证的。按照2022年中国医师协会修订的新版住院医师规范化培训内容与标准^[2]，培训过程需按“分年度或分阶段递进”的原则进行，如何在保证患者安全的前提下更好的开展进阶式教学活动从而提升培训效果及学员岗位胜任力亟待解决。本研究探讨了基于高仿真模拟人的情景模拟教学在急诊住院医师进阶式分级培训中的应用效果，选取实际临床案例并扩展，旨在训练和提高急诊住院医师处理急诊危急重症能力，改革现有急诊规培教学模式，为社会培养合格的急诊科医师。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2022年12月到2023年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院轮转的急诊科规培医师共44人，一年级住院医师18人，二年级住院医师14人，三年级住院医师12人。学历方面，本科学历5人，硕士学历37人，博士学历2人。生源方面，10人为本院急诊科住院医师，27人为外院委培及社会化培训人员，7人为本院急诊科研究生。

1.2 研究方法

从计算机中心提取急诊抢救室患者就诊数据、电子病例信息、收费条目，进行整理、归纳、统计，二次分析急诊抢救室危重疾病分布，从中选取急诊常见危重症抢救病种前十二位，共设置十二节课程。课程设置包括：急性脑梗死、重症肺炎（脓毒症）、呼吸心搏骤停、肺栓塞、有机磷农药中毒、消化道出血（肝硬化）、糖尿病酮症酸中毒、急诊胸痛、围插管期低血压、气道梗阻、心律失常（室上速）、失血性休克（创伤）。

随机1∶1按年级分为模拟教学组及传统教学组。

授课方法：传统教学组采用先由教师授课（包括幻灯片及视频教学），技能操作由教师示范，学生分组反复练习，教师在旁纠错指导，在练习中再综合理论及临床实际情况进一步讲解；模拟教学组采用“课前精炼复习+基于高仿真模拟人的情境模拟+复盘讲解”三者结合。模拟教学课程，每一节课均整合“案例+场景+技能”三项内容，既训练临床思维，又有对临床实践能力的提升，同时兼顾医患沟通能力。两组学员同一课程由相同的临床教师负责授课。

进阶式分级培训：模拟教学组和传统教学组均按年级制定学习目标。一年级住院医师：能较全面的问诊、查体，初步检查合理，在发生病情变化时能准确向上级医师汇报病情，重点突出，能在上级医师指导下完成基本操作；二年级住院医师：全面但有所侧重的问诊、查体，初步检查合理，发生病情变化时能在积极处理的同时及时汇报并沟通病情，独立完成基本操作及在指导下完成进阶操作；三年级住院医师：问诊及查体重点突出，主次分明，检查合理，沟通到位，病情变化时能独立处理及组织抢救，急诊操作熟练，能对较低级住院医师进行一定的临床带教。教师按照上述学习目标准备课程及教案。

1.3 考核实施

教学前后分别对学生进行课程理论知识及操作考核，分值按理论/操作各占60%/40%统计，总分100分。最终考核内容按年级分级，一年级基础理论题+三项基本操作，二年级基础+30%提高题+基本操作及部分进阶操作。三年级基础+70%提高题+课程设置全部操作项目。考核人员由指导老师担任，分别比较两组教学前后及组间分值差别。

1.4 效果评价

学员满意度：制定学员满意度调查问卷，问卷分为理论知识、临床技能、综合思维、信心提升、医患沟通等五项，每项20分。教学后学员根据课程对自己的帮助程度匿名给分，得分越高提示学员认为对该项帮助程度越大，最后计算各项得分及总分。

教师反馈表：制定教师反馈表问卷调查，从学员专注力、课堂氛围、是否完成分级学习目标及能否达到教学相长四个方面反馈课程效果，得分越高效果越好，每项5分，共20分。

所有选项打分完全视为有效问卷。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析；正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以总例数和百分比表示(n, %)，组间比较采用卡方检验。以P < 0.05表示有统计学意义。

2 结果 2.1 两组学员的一般资料

一共有44名学员参与研究，其中男性12人，女性22人，年龄（27.10±1.58）岁，模拟教学组及传统教学组在性别、年龄、生源组成及学历分布方面差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.2 两组学员考核成绩比较

在培训前后分别对两组学员分年级进行考核，两组不同年级在培训前考核成绩差异无统计学意义。培训后模拟教学组三个年级分别为（88.78±3.99）、（90.43±3.64）、（91.83±3.19）分，相较于培训前分别提升了（15.67±3.84）、（11.86±1.77）、（14.17±2.48）分。模拟教学组培训后的成绩分值和提升的分值均高于传统教学组（P < 0.05）。见表 2。

2.3 培训后问卷调差结果

培训后学员满意度问卷调查反映在理论知识及临床技能方面两组学员所打分值差异无统计学意义，但在综合思维、信心提升、医患沟通及总体分值上模拟教学组高于传统医学组（P < 0.05）。见表 3。

教师反馈表问卷调查提示两组学员在课堂专注力上表现相仿（P > 0.05），模拟教学组在课堂氛围、分级目标实现及教学相长所得分值要高于传统教学组（P < 0.05）。见表 4。

3 讨论 3.1 情景模拟教学相较于传统教学能更好的提升学生对临床知识的掌握

住院医师在进入临床后需进行规范化培训，是成长为合格临床医师的必经之路。特别是在南京鼓楼医院这种教学医院，住院医师规培工作已经成为医疗、科研、本科教学后的第四大工作内容。传统的培训模式对于住院医师培训结果的评估是基于限定课程的完成和在注重知识获取的书面或技能考核中获得令人满意的成绩，但随着社会对医学专业人员熟练程度要求的提升，医学课程已经进行了改革，更注重于临床综合能力的培训^[3]。急诊住院医师的培训需以岗位胜任力为导向，六大核心胜任力为目标，最终要有全面掌握急诊医学临床工作的能力，具备“判断、处理、诊断、治疗”的临床思维模式，能独立行医^[2]。而在培训过程中，不少学员由于基础理论薄弱、临床技能经验少，面对患者的时候信心不足，再加上当前医患关系紧张，很容易出现医疗事故。实际临床工作时由于抢救的时间紧迫，学员会出现临床操作机会少、抢救参与不足等情况，关于抢救只能“纸上谈兵”。基于高仿真模拟人的情景模拟能提供从常见到罕见且危急的多种病例演示，同时能在低风险环境中保持临床紧迫感^[4]，让学生熟悉程序、仪器并开发“肌肉记忆”，从而在面对真实患者时能更安全地完成诊疗^[5]。所以对于住院医师来说，临床知识的掌握还是培训期间的重中之重。而急诊医学是多维度、多界面的学科，与临床其他学科关联紧密，但又有独特的理论学习和临床实践内容^[2]。探索更好的教学方法去提升急诊住院医师临床知识也是教学基地始终需要去做的。

研究发现不同年级模拟教学组和传统教学组在培训前的考核分数没有差异，经过培训后三个年级中模拟教学组的得分均高于传统教学组，且模拟教学组学员分数的提升幅度也是高于传统教学组。模拟教学组在教学过程中教师首先对理论及相关技能知识点进行精炼复习，情境模拟的过程就是知识点的演练，后续的复盘讲解又再次对相关临床知识进行巩固和加深，让学生整个学习过程有始有终，印象深刻，考核时能有更优秀的成绩。

3.2 情境模拟教学相较于传统教学对于非临床技能的提升更有帮助

一些航空事故的分析发现非技术性的技能问题有时是事故的主要原因，医疗领域同样如此，这些非临床技能包括了沟通能力、综合决策能力甚至内心的压力等^[6]。已有多项随机对照试验也表明与传统的课堂训练相比，情境模拟教学更具有优势^[7-8]。尤其是医患沟通和综合性思维训练，这两点内容在其他教育方法中难以结合，但特别适合情景模拟教学^[7]。

在针对学员的满意度调查中发现，两种授课方式在对学员学习专业临床知识（包括理论及技能操作）的帮助上评分相仿，但是在综合思维、信心提升和医患沟通这三项非临床技能的培训上情境模拟教学优势明显。首先情景模拟教学通过模拟真实医院诊疗环境，让学生身临其境，自觉调动脑海中所学的知识点去解决面对的问题，指导助手、护士协助工作，加强团队合作意识，其次案例运行中能够模拟与家属沟通场景，需要学员既具备临床知识背景，又要讲究谈话态度、语调以及技巧，无形中对学员进行了沟通能力的训练。情景模拟还具有的优势就是允许学员在几乎没有提示的情况下制定临床决策及在不伤害真实患者的情况下犯下危及生命的错误，提供即时反馈，以便学员纠正错误行为，通过反复训练直到学员表现满意。当后续真实临床工作再遇到类似的案例时学员就能做到游刃有余，自信从容。

3.3 情景模拟教学相较于传统教学课堂氛围更好，更有助于实施分级培训，达到教学相长

研究发现在使用高保真模拟器的情境模拟教学中，住院医师所展现的大部分能力都能被较好地评估，重点是能反映住院医师应急处理、干预措施、药物使用、观察和重新制定治疗方案以及对危重症患者的多任务处理和团队合作等综合能力，学员参与度高^[9]。本研究中两组课程教师反馈表也显示情境模拟组的课堂氛围评分更高，说明学员在课堂上更能放开自己，把所学的知识活学活用，更有助于推动课程进展。本院急诊教学基地学员人数众多，能力参差不齐，岗位胜任力要求也不一样。“混合一体化”的培训模式已经不能满足当前的急诊住培需求，科室需要按照急诊住院医师年度递进重新构建教学课程、实行进阶式教学。进阶式培训模式在国内已有多项研究表明效果要优于传统培训，张筱茵等发现在内镜超声培训中进阶式培训能更好地提升学员的技能运用能力，并且学成离岗时间较短，在当前各大医院人手相对缺乏的情况下优势明显^[10]。刘玥等^[11]认为进阶式培训能提高麻醉科住院医师在围手术期超声使用的质量与效果, 并且在住院医师当中获得较高的满意度。本研究根据学员所处阶段分别制定不同的学习目标，在授课过程中教师对情境模拟教学帮助实现进阶式教学目标的评分更高，这说明情境模拟教学能根据住院医师的培训阶段，逐步增加模拟课程的难度和复杂度，从基础技能到高级操作，从单一任务到综合情景，逐步提高住院医师的能力，实现进阶式教学。

本研究还存在一些不足，在学员分级上仅根据年级进行分级教学，没有在同年级中根据学员的资质及学习能力再进一步分层，未来可以进一步细化年级内分层次教学，精准培养。同时课程内容仅选取了急诊具有代表性病种，而患者不会按照病种得病，实际上急诊患者的病情更复杂、更多样化，对于情景模拟课程还需要授课老师不断改进和补充。

基于高仿真模拟人的情景模拟教学不仅能帮助急诊住院医师完成基础理论及技能的培训，而且在综合思维、信心提升及医患沟通方面的能力培养更有优势，能做到无风险实践，积累经验。同时也能增进课堂氛围，帮助教师实现分级培训的教学目标，教学相长。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李瑾：研究设计及实施、论文撰写；徐鹏、王权鹏：数据收集及整理；张秋灵、邵斌霞：统计学分析；王军：课程审核；顾双双：研究设计及实施、论文修改