汉坦病毒属于布尼亚病毒目汉坦病毒科的正汉坦病毒属，遍及全球^[1-2]。根据最新数据，估计全球每年发生超过2万例汉坦病毒所致疾病，其中大部分发生在亚洲^[1]。人类感染该病毒后常引起两种急性发热性疾病，肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）和汉坦病毒心肺综合征（hantavirus cardiopulmonary syndrome，HCPS）^[3]。我国HFRS发病率最高，占全球已知病例的40% ~ 50%^[4]。汉坦病毒的主要宿主和传染源是鼠类啮齿动物^[1]。既往发现猫、狗也对这种病毒易感，也是汉坦病毒的宿主^[5-6]，但至今未报道致人显性感染的临床病例。

1 病例资料

1例29岁的的男子，既往体健，无已知既往病史，以“持续发热、头痛和腰痛5 d”主诉入院。患者入院前10 d刚开始在宠物店工作，期间一直在宠物店，宠物店只有猫狗（均为家养）。患者有接触动物粪便、尿液、唾液等。入院前患者最高体温40.3℃，在院外接受左氧氟沙星治疗2 d后体温降至正常。患者就诊时，神志清楚，体温正常（36.7℃），测心率108次/min、呼吸16次/min、血压102/73 mmHg，头痛、腰痛明显，少尿（< 200 mL/d）。查体患者双眼结膜充血，双肾区叩痛阳性，但没有眼眶痛，颜面、颈部以及上胸部无潮红的体征，全身无出血点。

辅助检查显示：白细胞计数升高[22.6×10⁹/L，N：(3.5~9.5)×10⁹/L]，血细胞比容降低（36.00%，N：40.00%~50.00%），血小板减少[48.0×10⁹/L，N：(100.0~300.0)×10⁹/L]，异性淋巴细胞10%，降钙素原（prcalcition, PCT）升高（9.23 ng/mL，N：0.00~0.065 ng/mL）和C反应蛋白升高（60.4 mg/L，N：＜10.0 mg/L）。血清白蛋白降低（28.4 g/L，N：40.0~55.0 g/L），血清肌酐升高（387 μmol/L，N：64~104 μmol/L），低钠血症（128.9 mmol/L，N：137.0~147.0 mmol/L）和低氯血症（92 mmol/L，N：99~110 mmol/L）。天门冬氨酸氨基转移酶（AST，26 U/L，N：5~40 U/L）和丙氨酸氨基转移酶（ALT，35 U/L，N：5~50 U/L）未升高。心肌酶谱示：肌酸激酶同工酶升高（26 U/L，N：0~24 U/L）、乳酸脱氢酶升高（522.1 U/L，N：120.0~250.0 U/L），肌酸激酶未升高。全腹部CT平扫示：双肾肾周筋膜增厚渗出明显，提示炎症考虑（图 1）。

患者收住至本院EICU，入院诊断：脓毒症急性肾盂肾炎？急性肾功能不全血小板减少低钠血症低氯血症低蛋白血症。入院SOFA评分7分，予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染等治疗。住院治疗第1天患者出入量基本平衡，尿量增至（> 3 000 mL/d）。住院第3天，患者白细胞计数进一步升高（25.7×10⁹/L），血小板计数进一步降低（35.0×10⁹/L）。低蛋白血症较入院时加重（从28.4 g/L降至23.8 g/L），天门冬氨酸氨基转移酶升高（AST，61 U/L）。他的肾功能较前恶化，血肌酐（从387 μmol/L升至455 μmol/L）。该患者低钠血症和低氯血症得到改善。

患者入院后进行的新型冠状病毒核酸检测、肥达氏试验（伤寒、副伤寒），大便培养（包括霍乱弧菌、大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌、副溶血弧菌）、血培养（需氧菌、厌氧菌）、布氏杆菌病虎红平板凝集试验均为阴性。登革热病毒血清学检测也呈阴性。入院第3天，抽取患者的外周血进行宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）检查。第4天患者转至上级医院就诊，出院当天mNGS结果表明，该患者感染了汉坦病毒（hantavirus）（图 2）。进一步应用RT-PCR检出血清致病性汉坦病毒RNA阳性，测定其CT值为30.23。

外院复查全腹CT平扫：胆囊壁水肿。腹膜、网膜稍增厚渗出，腹盆腔少量积液；两侧腹盆壁、腰背部皮下软组织水肿。两肾饱满。查肺部CT：两肺炎症，部分肺组织实变；右侧叶间裂及两侧胸腔积液伴两肺下叶萎陷。附见：心包少量积液。患者先后接受美罗培南及厄他培南抗感染治疗。转院后第4天，患者的白细胞计数基本降至正常（12.19×10⁹/L），血小板计数恢复到正常范围。转氨酶高、低蛋白和血清肌酐（从455 μmol/L降至144 μmol/L）同时改善。转院后第5天，患者出院，功能恢复良好。患者住院期间相关指标变化见图 3。患者最终诊断为肾综合征出血热、脓毒症、急性肾功能不全、肺炎、血小板减少、低钠血症、低氯血症、低蛋白血症。

患者出院后完成电话随访，随访时间为半年，患者自述无明显不适，肝肾功能、血常规均正常。

2 讨论

HFRS是由汉坦病毒引起的，以鼠类啮齿动物为主要传染源的自然疫源性疾病。也在新的宿主中被发现，如鼩鼱、鼹鼠、蝙蝠、仓鼠、螨虫和猫狗等非啮齿动物都是汉坦病毒的宿主^{[1, 5-6]}。汉坦病毒通过宿主的持续感染而维持在环境中。人类可通过吸入藏在受感染动物排泄物、唾液和尿液中被病毒污染的气溶胶而感染汉坦病毒^[7]。目前以猫、狗为致病性汉坦病毒宿主引起人HFRS的病例暂未见报道。携带病毒的鼠尿、粪、唾液等形成尘埃或气溶胶被易感者吸入，这是传播的主要方式，还可通过消化道、接触传播^[2]。人对汉坦病毒普遍易感，但感染后仅少数人发病，大部分人呈隐性感染状态^[2]。在本案例中，患者没有直接接触鼠类啮齿动物的病史，但他自诉是至宠物店工作后发病。患者有吸入和直接接触猫狗粪便、尿液及唾液的可能。汉坦病毒的潜伏期范围一般为4~45 d，多为7~14 d^[2]。在该病例中，患者潜伏期5 d处于典型潜伏期范围，与汉坦病毒感染的流行病学特征一致。猫狗的排泄物及唾液可能携带致病性病毒。

在该病例中，最初的鉴别诊断非常具有挑战性，因为患者没有眼眶痛，皮肤潮红和出血点，宠物店也没有老鼠活动的痕迹。患者发热、血小板减少、异常淋巴细胞和腰痛的表现提示要寻找感染原因。尽管腹部CT扫描显示肾周炎症，但尿液分析正常，以及所有其他常规微生物学检测也为阴性。细菌感染导致的脓毒症也可以表现为发热、头痛、腰痛、血小板减少、肾功能障碍等，但该患者结膜充血、PCT和C反应蛋白升高程度不匹配、异常淋巴细胞升高等难以用细菌感染来解释。

之前的研究表明，在区分细菌感染与非感染事件以及区分细菌感染与病毒感染时，PCT水平是更准确的细菌感染标志物^[8]。在病毒感染的情况下，其浓度保持在正常范围内或仅略有增加。与先前证明PCT升高与细菌感染而非病毒感染相关的研究结果相反，Jereb等^[9]研究发现，55%的汉坦病毒感染患者血清PCT浓度升高。之后的研究也表明，在与汉坦病毒相关的HFRS中，PCT水平显著升高^[10-13]，而且PCT的升高和HRFS的严重程度以及病死率相关^[12-13]。PCT升高的原因和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白介素6（interleukin-6, IL-6）等细胞因子的刺激以及合并细菌感染后内毒素的升高有关^[13]。Fan等^[13]的研究发现HFRS患者住院期间继发细菌感染的比例达到59.6%，而且继发细菌感染后PCT会显著升高（2 ng/mL vs. 0.94 ng/mL, P=0.016，相较于未继发细菌感染）。本病例中，患者入院时PCT浓度升高至9.23 ng/mL，与上述研究中HFRS患者的PCT变化特征一致。本病例属于轻中型感染，相较于既往文献中轻症组的PCT值1.39（0.59，3.32）^[12]、0.81（0.03，23.39）^[13]明显升高，结合患者肺部CT渗出改变，需考虑继发细菌感染，故治疗上予抗生素抗感染治疗。抗生素的选择需避免氨基糖苷类，以免加重肾损害^[14]。结合本地区细菌耐药情况和本例患者的病情，考虑继发肺部革兰阴性杆菌感染，故本例患者选用了碳青霉烯类抗生素进行抗感染治疗。因此，笔者考虑患者存在不典型病原体汉坦病毒感染可能，因为在发病前5 d，有与猫狗宿主动物和其排泄物的直接接触史；血液常规化验出现“三高一低”，即外周血白细胞计数增高，异型淋巴细胞比率增高，血红蛋白增高和血小板计数减低；具有热退病重的特点。

传统可用于确诊HFRS的检测方法包括：血清特异性IgM抗体、IgG抗体滴度、标本中分离到汉坦病毒或标本中检出汉坦病毒RNA，但容易漏诊、误诊，导致诊断困难^[15]。mNGS在诊治感染性疾病的准确性和时效性方面显示出了一定的优势，正越来越广泛地被应用于临床实践^[2]。王海旭等^[15]研究表明，mNGS可作为传统检测手段的有效补充，提高HFRS明确诊断率，减少漏诊与误诊事件。而目前临床上使用mNGS技术检测汉坦病毒仅有少量个案报道。幸运的是，通过mNGS直接在患者血液中检测到汉坦病毒，未发现其他细菌、真菌、寄生虫等，并通过RT-PCR进一步分析证实。或许，这是首次报道了以猫、狗为致病性汉坦病毒宿主引起人显性感染的病例。

mNGS通过对临床样本中直接提取的DNA和（或）RNA进行高通量测序，再经过数据库比对与生物信息学分析，可一次性完成细菌、真菌、病毒和寄生虫等多种病原体检测，实现感染性疾病的精准诊断^[16]。在本例患者的血液样本中通过mNGS检测出汉坦病毒，并在随后的RT-PCR进行验证，帮助我们尽早识别感染类型，尽快制定有效的治疗方案，并尽可能准确地判断患者可能的预后。如果没有考虑采用mNGS方法，该病例可能诊断为急性肾盂肾炎，并接受经验性治疗。因此，mNGS适用于常规检测结果为阴性的不明原因感染患者。当遇到困难、危重、复杂的感染患者时，可以尽快将mNGS与其他检测同时进行，使mNGS技术成为感染性病原体诊断的重要组成部分和补充，并与其他传统病原体检测方法形成“快速诊断体系”。

综上，本文报道了一例诊断基于mNGS和RT-PCR检测, 以猫、狗为致病性汉坦病毒宿主致人显性感染的临床确诊病例。本报道强调了在有接触动物粪便、尿液、唾液的病史和血小板减少的发热患者中怀疑汉坦病毒感染的重要性，尽管没有皮肤和黏膜的出血表现以及无皮肤潮红的体征。本病例表明，mNGS有助于早期识别病原体，是病原体检测的有力工具，尤其是在症状不典型的患者中。在未来，需要更多的实践来评估mNGS在临床应用中的价值。同时，本文也证明了PCT血清浓度升高不仅是细菌感染的标志物，也可能是汉坦病毒感染的结果，这与以往的报道一致^[9-11]。然而，为了明确排除或广泛接受PCT作为汉坦病毒感染患者的实验室诊断试验，需要在更大的人群中开展明确定义的前瞻性研究。不足的是，在本病例中，没有留取猫、狗血液样本用于血清学和分子检测以进一步证明，这是本研究的主要局限性。

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