体外心肺复苏在我国尤其是新冠疫情之后得到了比较广泛的使用，但是在急诊科使用体外心肺复苏受限于仪器设备和相关科室人员的鼎力配合程度。体外心肺复苏是一个融合性的干预措施，这篇文章将对临床上特别需要注意的几个问题进行讨论和研究。

1 体外心肺复苏

心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。心脏骤停的主要病因有：心脏缺血性疾病、心肌病、致死性心律失常、心脏瓣膜病、创伤、低氧、低血糖症和体温过低等。传统的心肺复苏效果不理想。有数据显示在我国发生在医院内部的心脏骤停患者的生存概率是6%~26%，而在医院外部发生的心脏骤停患者的抢救成功率低于10%^[1]。每年在我国发生心脏骤停的人数达到54万人次，所以我们越来越多的采用体外心肺复苏的方法来抢救心脏骤停患者^[1]。

体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR) 是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速实施体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO), 为危急患者提供循环及氧合支持的方法^[2]。有数据表明ECPR能够明显地提高心脏骤停患者的生存率^[3]。ECPR是一种融合性的干预措施，需要非常有经验的医疗团队、专业的设备和多种学科的支持。最佳的使用时间、患者的挑选、治疗方法在国际上还没有足够的临床数据支撑。我国急诊医学专家团队发表的《成人体外心肺复苏专家共识》中，系统阐述实施ECPR过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展^[4]。

2 适应证的把握

目前尚无统一的ECPR适应证。推荐初始心律为室速/室颤的可电击心律的心脏骤停患者使用ECPR治疗。院外心脏骤停患者传统心肺复苏持续40 min以内实施ECPR。对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的心脏骤停患者，在初始60 min以内，应当积极考虑ECPR ^[4]。

3 ECPR的集束化治疗

使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室，使用ECPR结合热断层扫描成像技术、冠状动脉介入治疗等技术，以期改善患者预后。ECPR的集束化治疗主要有以下几个关键部分。

3.1 抢救设备

可移动抢救推车上需要备好超声所需的心脏探头和浅表血管探头，以便实行床旁B超和ECPR置管。如果有条件，接诊后将患者安置在独立的抢救间，保证患者旁边有足够的空间安放设备和抢救人员。还可以在救护车上配备可移动的ECMO仪器，在院外现场第一目击者启动常规心肺复苏之后，如果在30 min内完成ECMO的运转，可以有效地提高抢救效率和ECMO后期脱机率。

3.2 置管方式

在急诊科ECMO的置管方式通常采用改良式外科切开置管。经皮切开置管具有速度快、出血少、创伤小和容易掌握的特点，在时间紧迫的条件下急诊科往往采取经皮切开的方式置管。由于患者无意识、血管不充盈、心肺按压导致身体晃动等因素使的常规的动脉-静脉置管不太被急诊科医生使用。今年来，本团队越来越多的采用在超声引导下的经皮穿刺置管技术^[5]。在置管过程中，持续的心外按压是根本原则。

3.3 从抢救开始就积极地预防和控制感染

采用动脉-静脉置管的患者，血液感染的概率在3%~18%之间, 感染与ECPR患者的致死率紧密相关^[7]。经皮切开和超声引导下置管在操作时都需要按照外科的无菌原则执行。术者需要洗手、戴帽子和外科口罩、穿手术衣、戴无菌手套，操作台铺无菌单、患者的穿刺部位严格消毒，最大程度地为患者的康复建立无菌屏障。

3.4 肾功能的检测和治疗

肾衰竭是在接受静脉-动脉ECMO支持的患者中非常常见的并发症。有数据显示接受静脉-动脉ECMO的患者发生急性肾衰竭与生存率成负相关，并且与ECMO脱机失败相关^[8-9]。临床最常用的评价肾功能的指标是血清肌酐(SCr)。新的因子例如：胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）等也被引入临床评价肾功能的指标^[10-11]。

急性肾脏衰竭按照SCr的水平分为三个阶段：SCr水平比基准水平(50~100 µmol/L)增加26.5 µmol/L或者增加1.5~2.0倍是第一阶段，是发生急性肾脏衰竭的阈值；SCr增加2~3倍为第二阶段；SCr增加三倍以上为第三阶段^[12]。到达急性肾脏衰竭三期的患者都需要接受持续肾替代治疗。

3.5 心脑血管和下肢血栓的检测

检测心脏功能的指标有：心输出量、心脏指数、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）, 并进行超声心动图检查，测量速度时间积分（VTI）和左室射血分数（LVEF）。如果患者在置管之前接受了主动脉内球囊反搏(IABP)支持，须在置管时或置管后24 h取出球囊泵。当ECMO回流显示低血流低于10 mg/dL或血红蛋白低于7 mg/dL时需要输血治疗。颅脑CT检查是否有颅脑出血。床旁多模态神经监测，如神经系统检查、脑电图、经颅多普勒超声和体感诱发电位。

3.6 冠脉介入治疗和肺功能维护

鉴于早期冠脉再灌注能够提高ECPR患者缺血性冠脉动脉血供的结果，插管后快速进行经皮冠状动脉介入可能拯救生命。所有ECPR患者在循环恢复后都要进行气管插管。虽然ECMO可以提供充足的氧合和通气，但通常需要维持机械通气，以确保ECMO期间肺部扩张。呼气末正压（PEEP）笔者建议保持在10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）左右，较高的基线PEEP有助于呼气后的肺复张，并最大限度地减少因肺泡打开和关闭而造成的损伤（不张伤）。对减少ECPR患者的心源性肺水肿还有潜在的好处。

3.7 再灌注损伤

健康大脑通过调节动脉张力，在很宽的脑灌注压（CePP）范围内（50~150 mmHg，1 cmHg=0.133 kPa））维持恒定的脑血流, 这一过程被称为大脑自动调节，由肌源性、神经源性、新陈代谢和内皮机制共同作用。心脏骤停后，大脑前向血流停止，会导致以细胞毒性水肿、细胞内酸中毒、钙离子流入和兴奋性神经递质释放为特征的原发性缺氧缺血性脑损伤。

CePP =平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)。当ICP保持不变的情况下，MAP可以替代CePP检测脑部血流压力。在心脏骤停了一段时间，而胸外按压最多能提供50%的脑部血流灌溉的情况下，大脑失去了自主调节脑内压力的能力，ICP不确定或者为零，脑血流随着CePP/MAP的变动而变动，当CePP/MAP较低时，大脑容易出现灌注不足，而当CePP/MAP较高时，大脑又容易出现相对充血导致继发性缺血性脑损伤。

对MAP的管理现在还没有一致的结论。将ECPR复苏后仍处于昏迷状态的患者随机分成两个组，在最初的36 h内将血压维持在65 mmHg或85~100 mmHg。相对高压组改善了脑灌注。但最终没有观察到核磁共振成像确定的缺氧性脑损伤或180 d神经功能结果的变化^[13]。在另一个试验中，昏迷的院外心脏骤停患者被随机分配在最初的36 h内维持在65~75 mmHg或80~100 mmHg。高压组对与脑氧饱和度值或损伤生物标志物（包括神经元特异性烯醇化酶和S100B）的改善无关，30 d的病死率和6个月的神经功能预后也没差异有统计学意义^[14]。

为了避免或者减少在灌注损伤，应该及时纠正低碳酸血症和高氧血症^[15]。动脉血氧分压(PaO₂) 在77到220 mmHg之间被认为是最佳值。启动ECPR 24 h后动脉血气显示中度高氧（PaO₂ 101~300 mmHg）与病死率增加有关。标准剂量肾上腺素可提高复苏率和短期存活率，因此对心脏骤停患者广泛使用标准剂量肾上腺素。然而，但也有学者认为肾上腺素与神经系统预后之间存在负相关。在静脉动脉ECMO中，与灌注专家的持续合作至关重要。他们在解决机械问题、管理抗凝、优化气体交换目标、监测心输出量和调节回路温度等方面的专业知识会大大加强对患者的治疗。

4 医疗团队资源管理救护模式

医疗团队资源管理（team resource management，TRM) 救护模式是一种参照企业团队工作模式建立的、整合相关医疗资源的管理小组，成员为具备多学科临床经验的医护人员，以患者为中心，为患者进行及时、科学、有效的救护。一个快速有效的ECPR多学科治疗团队建设有五个因素：领导带队、密切配合、有效沟通、定期培训和人员储备。合理安排抢救流程、做好和患者家属的沟通工作、各科室密切沟通和配合、仪器的检查和正常运转都是决定能否抢救成功的关键步骤。

综上所述，随着ECPR技术在我国的应用越来越广泛，对医护人员的专业水平和管理水平提出了新的挑战，期待不久的将来会有更多的临床数据得到完善，并总结出标准化的治疗方案为社会服务。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王伟、周光居：论文撰写和修改；夏森林：文献收集和整理；姚运豪：数据收集及整理