2025, Vol. 34
2. 南京医科大学第一附属医院急诊与危重症医学科，南京 210029
2. Department of Emergency and critical Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China
急性消化道出血（acute gastrointestinal bleeding, AGIB）是急诊科常见的潜在致死性疾病之一。大量血红蛋白丢失造成的氧供不足及循环血量减少引起的脏器灌注不足常会导致严重的心血管并发症[1]。数据显示，10.2%的急性上消化道出血患者合并心肌损伤[2]，21.5%的老年急性上消化道出血患者并发了心肌梗死[3]。急诊内镜是急性消化道大出血患者重要的检查手段，可以帮助明确出血病因并有效止血[4-7]。然而，对于并发了急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的AGIB患者，临床医生对急诊内镜检查往往持谨慎态度。目前关于急诊内镜在AGIB并发AMI患者中应用的相关研究及数据有限，本研究通过回顾本院数据，旨在呈现急诊内镜在AGIB并发AMI患者中的开展现状、探讨急诊内镜检查的有效性及安全性并寻找影响临床医师做出急诊内镜决策的相关影响因素。
1 资料与方法 1.1 研究设计及对象回顾性收集2020年1月至2023年6月期间于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）急诊科就诊并收住入院的AGIB并发AMI患者。排除标准包括：（1）年龄 < 18岁；（2）既往半年内发生过AMI；（3）既往诊断为肥厚型心肌病；（4）外院诊疗超过24 h；（5）资料严重缺失。根据出院生存状态分为存活组和死亡组，根据是否行急诊内镜检查分为急诊内镜检查组和常规治疗组。本研究通过了南京医科大学第一附属医院伦理委员会的审核（伦理号：2024-SR-025）。
1.2 诊断标准及定义AMI的诊断标准遵从2023欧洲心脏病学会指南[8]。依据国内外消化道出血相关指南与共识[9-10]，急诊内镜的定义为：非静脉曲张性上消化道出血及下消化道出血在出血后24 h，静脉曲张性上消化道出血在出血后12 h内行内镜检查。
1.3 数据收集回顾性收集患者年龄、性别等一般资料，现病史、既往病史、用药史等病历资料，入院及住院期间实验室检查、心电图、内镜等检查资料，及临床转归、输血需求等预后资料。
1.4 统计学方法使用R 4.0软件进行统计学分析，计量资料依据正态性分别以均数±标准差（x±s）及中位数（四分位数）[M(Q1, Q3)]表示，组间比较分别采用独立样本t检验及秩和检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用多重插补法对缺失值进行补充。为检验急诊内镜与AGIB并发AMI患者生存结局间的相关性，以急诊内镜作为协变量，以生存结局作为因变量，分别采用单因素Logistic回归、多因素logistic回归以及稳健逆概率加权（stabilized inverse probability of treatment weighting, SIPTW）后Logistic回归三种方法探讨其内在联系。多因素Logistic回归模型建立标准：初步筛选单因素比较时P < 0.1的变量后，采用逐步向后回归，以赤池信息量准则（akaike information criterion, AIC）最小值作为标准建立最佳模型。采用配对样本秩和检验探讨不同治疗方案对心脏损伤的影响。通过多因素Logistic回归模型探求影响临床医师做出急诊内镜决策的因素，方法同上述。以C指数（C-index）评价模型的区分度，通过Hosmer-Lemeshow检验评价模型校准度。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果共146例患者符合AGIB并发AMI的诊断标准，因既往半年内发生过AMI排除7例，既往诊断为肥厚型心肌病排除5例，外院诊疗超过24 h排除21例和资料严重缺失排除7例，最终共106例纳入本研究。
其中，男性69例（65.1%），中位年龄74 (66, 83)岁。入院主诉中呕血（n=58, 54.7%）是最多见的主要消化道出血症状，入院血红蛋白为（77±21）g/L，平均动脉压为（86±21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。共47例患者在住院期间行内镜检查，其中22例为急诊内镜检查。在47例行内镜检查的患者中，45例明确病因，其中，溃疡性病变（n=23, 51.1%）占比最高，其次分别为黏膜病变（n=8, 17.8%）、静脉曲张出血（n=7，15.6%）、肿瘤性病变（n=3，6.7%)、憩室出血（n=3，6.7%）及吻合口出血（n=1，2.2%)。所有患者中5例为ST段抬高型心肌梗死（st elevation myocardial infarction, STEMI），余均为非ST段抬高型心肌梗死（non st elevation myocardial infarction, NSTEMI），入院中位超敏肌钙蛋白T（high-sensitivity troponin T, hs-TnT）为57.15 (34.12, 131.80) ng/L，氨基末端脑利钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）为2 090.0 (657.3, 5 289.9) pg/mL。
2.1 急诊内镜的临床疗效分析106例患者中共65名患者存活，41例患者死亡，存活组患者行急诊内镜检查比例高于死亡组（27.7% vs. 9.8%, P = 0.049），其他基线资料差异见表 1。单因素Logistic、多因素Logistic及SIPTW后Logistic回归结果均表明急诊内镜是AGIB并发AMI患者出院存活的保护因素，见表 2。
| 指标 | 存活组(n=65) | 死亡组(n=41) | 统计值 | P值 |
| 年龄(岁)a | 72 (64, 81) | 80 (68, 84) | 984.5 | 0.024 |
| 男性b | 20 (30.8) | 17 (41.5) | 0.109 | 0.261 |
| 主要症状b | 11.749 | 0.003 | ||
| 呕血 | 35 (53.8) | 23 (56.1) | ||
| 黑便 | 22 (33.8) | 4 (9.8) | ||
| 血便 | 8 (12.3) | 14 (34.1) | ||
| 既往史b | ||||
| 高血压 | 45 (69.2) | 30 (73.2) | 0.189 | 0.664 |
| 冠心病 | 24 (36.9) | 19 (46.3) | 0.925 | 0.336 |
| 糖尿病 | 24 (36.9) | 16 (39.0) | 0.047 | 0.828 |
| 脑卒中 | 31 (47.7) | 15 (36.6) | 1.263 | 0.261 |
| 慢性肝脏疾病 | 4 (6.2) | 5 (12.2) | 1.181 | 0.277 |
| 药物史 | 39 (60.0) | 21 (51.2) | 0.789 | 0.374 |
| 既往消化道出血史 | 17 (26.2) | 9 (22.0) | 0.240 | 0.624 |
| 体温(℃)a | 36.5 (36.3, 36.8) | 36.5 (36.3, 36.8) | 1 317.0 | 0.919 |
| MAP (mmHg)c | 85±24 | 88±18 | 0.783 | 0.436 |
| 心率(次/min)c | 93±18 | 94±23 | 0.147 | 0.883 |
| 呼吸频率(次/min)a | 20 (17, 22) | 20 (17, 23) | 1 232.0 | 0.512 |
| 休克指数a | 0.78 (0.63, 1.08) | 0.72 (0.63, 0.93) | 1 232.5 | 0.516 |
| 入院实验室检查 | ||||
| Hb (g/L)c | 76±18 | 80±24 | 0.887 | 0.377 |
| PLT (×109/L)a | 172 (123, 223) | 150 (107, 257) | 1 281.0 | 0.738 |
| PT (s)a | 13.7 (12.8, 15.0) | 13.4 (12.4, 15.1) | 1 269.5 | 0.683 |
| INR a | 1.20 (1.12, 1.35) | 1.18 (1.08, 1.33) | 1 265.0 | 0.661 |
| APTT (s)a | 26.9 (24.5, 32.5) | 27.5 (24.9, 31.2) | 1 283.0 | 0.748 |
| FIB (g/L)a | 2.33 (1.84, 3.17) | 2.83 (1.90, 4.18) | 1 194.0 | 0.369 |
| D-D (mg/L)a | 1.26 (0.48, 2.19) | 2.20 (0.73, 3.77) | 1 034.0 | 0.053 |
| ALT (U/L)a | 25.8 (19.1, 33.2) | 18.4 (13.9, 36.3) | 1 140.5 | 0.213 |
| AST (U/L)a | 25.7 (19.5, 35.7) | 29.4 (19.3, 57.2) | 1 168.0 | 0.286 |
| BUN (mmol/L)a | 13.78 (9.10, 20.11) | 17.15 (10.23, 24.55) | 1 104.0 | 0.138 |
| Cr (μmol/L)a | 104.7 (72.7, 163.0) | 138.8 (91.5, 203.3) | 978.0 | 0.021 |
| TBIL (μmol/L)a | 10.0 (7.2, 14.7) | 11.9 (6.9, 18.7) | 1 264.0 | 0.657 |
| ALB (g/L)c | 29.4±5.1 | 28.3±6.5 | -0.987 | 0.326 |
| hs-TNT (ng/L)a | 55.18 (32.53, 117.30) | 72.22 (40.59, 152.70) | 1 165.5 | 0.279 |
| NT-proBNP (pg/mL)a | 1 882.7 (654.1, 3494.5) | 3 064.0 (787.1, 8 356.2) | 1 076.0 | 0.096 |
| 急诊内镜b | 18 (27.7) | 4 (9.8) | 4.918 | 0.027 |
| STEMI b | 3 (4.6) | 2 (4.9) | - | 1.000 |
| GBS a | 13 (10, 14) | 12 (11, 15) | 1 315.5 | 0.912 |
| 注：MAP为平均动脉压，Hb为血红蛋白，PLT为血小板计数，PT为凝血酶原时间，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血酶时间，FIB为纤维蛋白原，D-D为D二聚体，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为谷草转氨酶，BUN为尿素氮，Cr为肌酐，TBIL为总胆红素，ALB为白蛋白，hs-TNT为超敏肌钙蛋白T，NT-proBNP为氨基末端脑利钠肽前体，GBS为格拉斯哥-布拉奇福德评分；a为M(Q1, Q3)，b为例（%），c为x±s；药物史包括长期使用抗凝药和（或）抗血小板药物和（或）非甾体类抗炎药 | ||||
| 模型 | OR值 | 95%CI | P值 |
| 模型1 | 0.282 | 0.077~0.833 | 0.034 |
| 模型2 | 0.162 | 0.032~0.606 | 0.013 |
| 模型3 | 0.808 | 0.675~0.967 | 0.022 |
| 注：AGIB为急性消化道出血，AMI为急性心肌梗死，OR为比值比，CI为置信区间；模型1为单因素logistic回归分析结果；模型2为逐步向后的多因素logistic回归分析结果，校正因素包括主要症状、D二聚体、肌酐和氨基末端脑利钠肽前体，C指数为0.809，Hosmer-Lemeshow检验P = 0.717；模型3为稳健逆概率加权后logistic回归分析结果 | |||
在未行急诊内镜检查的84例患者中，41例患者在入院72 h后未再活动性出血，8例患者最终行内镜下止血治疗而终止出血，17例患者住院期间未停止出血并最终死亡。2例患者在急诊内镜检查后72 h后仍有活动性出血，其中1例再次行内镜下止血治疗后未再出血，另一例未停止出血并最终死亡。
2.2 急诊内镜安全性分析配对的秩和检验显示，急诊内镜组（n=19）患者在急诊内镜检查前后hs-TNT并无明显变化，常规治疗组（n=79）患者第2天hs-TNT较第一天升高[104.2 (37.4, 201.3) ng/L vs. 60.4 (32.1, 147.2) ng/L, P = 0.001]，见表 3。
| 组别 | D1 (ng/L) | D2 (ng/L) | P值a |
| 急诊内镜组(n=19) | 61.1 (35.4, 164.1) | 69.8 (60.1, 159.5) | 0.078 |
| 常规治疗组(n=79) | 60.4 (32.1, 147.2) | 104.2 (37.4, 201.3) | 0.001 |
| P值b | 0.663 | 0.936 | |
| 注：急诊内镜组在D1的hs-TNT为急诊内镜治疗前最差值，D2的hs-TNT为急诊内镜治疗后24 h内最差值，常规治疗组D1和D2的hs-TNT分别为入院后24 h内及24~48 h期间最差值；a采用配对秩和检验，b采用成组秩和检验 | |||
两组患者在hs-TNT峰值[119.5 (68.5, 202.7) ng/L vs. 129.1 (49.6, 347.4) ng/L, P = 0.873]及NT-proBNP峰值[2 159.9 (1 036.5, 7194.3) vs. 3 720.8 (1 541.5, 8 532.8), P = 0.366]方面差异无统计学意义。
2.3 影响急诊内镜决策的临床因素比较急诊内镜组（n=22）和常规治疗组（n=84）临床资料差异（表 4），并通过多因素Logistic回归分析探讨临床急诊内镜决策的相关影响因素。结果示，既往冠心病史（OR = 0.098, 95%CI: 0.015~0.381, P = 0.003）是临床做出急诊内镜决策的独立负向影响因素，入院格拉斯哥-布拉奇福德评分（Glasgow Blatchford Score, GBS）评分（OR = 1.217, 95%CI: 1.019~1.482, P = 0.038）是临床做出急诊内镜决策的独立正向影响因素，见图 1。
| 指标 | 常规治疗组(n=84) | 急诊内镜组(n=22) | 统计值 | P值 |
| 年龄(岁)a | 74 (65, 83) | 77 (69, 81) | 912.5 | 0.929 |
| 男性b | 27 (32.1) | 10 (45.5) | 1.360 | 0.244 |
| 主要症状b | 2.351 | 0.309 | ||
| 呕血 | 43 (51.2) | 15 (68.2) | ||
| 黑便 | 23 (27.4) | 3 (13.6) | ||
| 血便 | 18 (21.4) | 4 (18.2) | ||
| 既往史b | ||||
| 高血压 | 62 (73.8) | 13 (59.1) | 1.825 | 0.177 |
| 冠心病 | 41 (48.8) | 2 (9.1) | 11.407 | 0.001 |
| PCI | 18 (21.4) | 2 (9.1) | 1.734 | 0.188 |
| 糖尿病 | 32 (38.1) | 8 (36.4) | 0.022 | 0.881 |
| 脑卒中 | 39 (46.4) | 7 (31.8) | 1.515 | 0.218 |
| 慢性肝脏疾病 | 4 (4.8) | 5 (22.7) | 7.242 | 0.007 |
| 药物史 | 53 (63.1) | 7 (31.8) | 6.943 | 0.008 |
| 既往消化道出血史 | 17 (20.2) | 9 (40.9) | 0.191 | 0.045 |
| 体温(℃)a | 36.5 (36.3, 36.8) | 36.5 (36.3, 36.6) | 794.0 | 0.308 |
| 呼吸频率(次/min)a | 20 (17, 22) | 20 (18, 22) | 881.5 | 0.739 |
| 休克指数a | 0.74 (0.63, 0.92) | 0.89 (0.65, 1.17) | 740.5 | 0.153 |
| PLT (×109/L)a | 171 (127, 234) | 157 (104, 195) | 705.5 | 0.089 |
| PT (s)a | 13.6 (12.8, 15.0) | 13.6 (12.4, 19.8) | 852.5 | 0.577 |
| INR a | 1.19 (1.12, 1.32) | 1.21 (1.08, 1.76) | 841.5 | 0.520 |
| APTT (s)a | 27.0 (24.5, 31.1) | 29.5 (25.0, 34.1) | 768.5 | 0.226 |
| FIB (g/L)a | 2.82 (1.91, 4.11) | 2.12 (1.62, 2.54) | 666.0 | 0.044 |
| D-D (mg/L)a | 1.56 (0.50, 2.92) | 1.71 (0.44, 4.03) | 864.5 | 0.643 |
| ALT (U/L)a | 22.2 (15.9, 34.6) | 22.8 (19.6, 29.2) | 860.5 | 0.621 |
| AST (U/L)a | 26.1 (18.7, 44.3) | 29.3 (24.9, 39.2) | 776.0 | 0.249 |
| Cr (μmol/L)a | 118.7 (77.8, 170.7) | 114.3 (80.9, 192.4) | 868.0 | 0.663 |
| TBIL (μmol/L)a | 10.4 (7.5, 15.8) | 9.5 (5.1, 25.9) | 907.5 | 0.898 |
| ALB (g/L)c | 28.7±5.6 | 29.8±5.9 | 0.814 | 0.418 |
| hs-TNT (ng/L)a | 56.20 (33.11, 127.00) | 60.64 (35.80, 125.77) | 871.0 | 0.680 |
| NT-proBNP (pg/mL)a | 2324.0 (769.2, 5289.9) | 1121.5 (279.2, 2669.2) | 685.0 | 0.063 |
| STEMI b | 5 (6.0) | 0 (0.0) | - | 0.581 |
| GBS a | 12 (10, 14) | 13 (12, 16) | 679.5 | 0.055 |
| 注：PLT为血小板计数，PT为凝血酶原时间，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血酶时间，FIB为纤维蛋白原，D-D为D二聚体，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为谷草转氨酶，BUN为尿素氮，Cr为肌酐，TBIL为总胆红素，ALB为白蛋白，hs-TNT为超敏肌钙蛋白T，NT-proBNP为氨基末端脑利钠肽前体，GBS为格拉斯哥-布拉奇福德评分；a为M(Q1, Q3)，b为例（%），c为x±s；药物史包括长期使用抗凝药和（或）抗血小板药物和（或）非甾体类抗炎药 | ||||
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| 注：OR为比值比，CI为置信区间，GBS为Glasgow Blatchford Score，该模型C指数为0.801，Hosmer-Lemeshow检验P = 0.792 图 1 临床急诊内镜决策影响因素森林图 Fig 1 Forest plot of emergency endoscopy decision |
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AGIB并发AMI对急诊医生是一巨大挑战。AMI会增加AGIB患者进入重症监护室及死亡风险[3, 11]。本研究有如下几个重要发现：(1)急诊内镜检查可以改善AGIB并发AMI患者的临床结局；(2)急诊内镜检查不加重AGIB并发AMI患者心肌损伤程度；(3)临床医师更愿意对高GBS评分和无冠心病史的患者实施急诊内镜检查。
目前的研究认为大量消化道失血导致低血容量、氧供减少造成的心肌缺血[1]；以及肾灌注减少导致心肌氧化应激和炎症水平升高[12]是AGIB并发AMI的主要病理生理学机制。在纳入研究的106例患者中，101例为NSTEMI，换言之，并发于AGIB的AMI主要是由于心肌氧供需失衡导致的心肌受损，因此液体复苏和维持血红蛋白是该类患者最重要的治疗手段。急诊内镜是明确AGIB病因的首选关键检查并可以帮助止血[9]。本研究数据证实了急诊内镜检查可以有效止血并改善AGIB并发AMI患者的预后。笔者认为终止出血可以稳定血流动力学和血液血红蛋白浓度，是减轻AGIB患者心脏损伤最根本的手段，而急诊内镜是其中最有效的方法。但在这项研究中，仅20.8%的AGIB并发AMI患者进行了该项检查，究其原因，担心急诊内镜检查加重心肌损伤和诱发心力衰竭是临床医生实施急诊内镜检查的主要顾虑。配对分析结果显示，急诊内镜检查前后患者的心肌标志物并无明显差异，反而保守治疗组患者在入院后第2天心肌损伤较前加重，这可能与保守治疗的患者在早期仍存在持续的消化道出血有关。故笔者团队认为，急诊内镜在AGIB并发AMI患者最终的开展是安全的。
此外，本研究发现GBS评分和既往冠心病史是临床主要影响急诊内镜决策的因素。Blatchford等[13]基于1748例上消化道出血患者所构建的GBS评分可以有效协助临床医师对上消化道出血患者进行危险分层并制定治疗方案。而Oakland[14]发现GBS评分对下消化道出血患者危险分层也有不错的区分度[14]。本研究显示临床医生更愿意为高GBS评分的AGIB并发AMI患者实施急诊内镜检查。另一主要影响因素是既往冠心病史，这侧面发映出临床医师认为这类患者更容易发展成为难治性心肌梗死，然而如表 1所示，在这项研究中死亡组和生存组在既往冠心病史方面并无显著差异。但值得注意的是，本研究中5例发生STEMI的患者中有4例是既往确诊了冠心病，且该5例患者均未行急诊内镜治疗，因此，AMI的具体类型及既往冠心病史对预后的影响还需要进一步研究证实。
本研究仍有诸多不足之处，首先，受限于研究类型及样本量（特别是行急诊内镜组患者有限），本研究在探讨急诊内镜与AGIB并发AMI患者预后关系时是将急诊内镜作为自变量进行的病例对照研究而非队列研究，故结论仍需更大样本的前瞻性研究进行证实。其次，因第2天的NT-proBNP数据缺失较多，在急诊内镜安全性分析中未对NT-proBNP的演变进行分析，此外，本研究中明确病因的样本有限，故未以消化道出血部位及病因进行亚组分析。后续计划开展前瞻性研究完善不足、进一步证实本研究的结论。
综上所述，急诊内镜在AGIB并发AMI患者中是安全且有效的，GBS评分和既往冠心病史是影响临床急诊内镜决策的主要因素。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 陈旭锋：课题设计和管理；武澎：课题设计、论文撰写；朱轶：统计分析和收集数据；张忠满：图表制作和数据收集；张华忠：数据收集
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