灾害医学学科名称对应于英文“Disaster Medicine”，有时译为灾难医学。该学科起源于1976年“德国美因茨改善全球急救和灾难医学俱乐部”的成立，将复苏专家的视角从常规的院内急救向院前和灾害现场延伸，关注灾难或事故危重伤员的救治^[1]。美国灾害医学专家将灾害医学视为急诊医学和灾难管理结合的一门学科^[2]，涉及政府公共卫生、公立和私立医疗转运（包括急救医疗服务“EMS”）和政府应急管理等多方面的综合学科^[3]。由于美国医学院教育阶段不明确划分专科方向，待医学博士毕业后通过住院医师（Residency）和专科医师培训（Fellowship）逐步确定专科方向及职业路径，并由美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）对医学院的这两个阶段的培训资质给予认可。在专科执业资质上，2005年美国医师专科委员会（ABPS）发布了第一个灾害医学医师亚专科执业认证^[4]。但目前灾害医学学科尚未获得ACGME的亚专科认证，因此由美国学术和急诊医学学会（SAEM）出面号召设立灾害医学专科培训（DM Fellowship）项目，并推出了灾害医学专科培训项目的指导大纲，以学会的力量推动开展相应的教学资格认证许可^[4]。相较于医师个人能力的认定，医学院及医学院开展的灾害医学专科培训项目是培养专业人才的基础，并和灾害医学专科的建设水平相关联。因此，本文以“Disaster Medicine Fellowship”为关键词检索美国医学院开展的灾害医学专科培训项目，并对灾害医学专科培训项目类别、分布、培训内容等信息入手进行分析，归纳此类专科培训项目的特点，希望通过分析美国在该专科领域建设的情况，为国内的专科建设提供参照和借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料检索和归纳

以“Disaster Medicine Fellowship”为关键词通过搜索引擎检索美国医学院、美国专业学会官方网页来源信息，结合PubMed文献检索与网站信息进行比对和补充，检索的网页结果中有“Disaster/Disaster Medicine”且带有“EMS”的项目也纳入分析，检索结果截止至2023年12月31日。对检索得到的专科培训项目所在的地区、项目相关的学科、学位培养信息、培养的主要能力方向等信息进行分析。对于有多个跨州分支机构的大型医疗机构、中心或集团，仅统计其核心机构所在州。网页介绍中以关键词“Research”“Practice”“leadership”“teaching（skills/ability）”“EMS”“Corporation”等为核心词，结合其描述的具体内容，对研究、实践、领导力、教学等等相关内容以及能力培养方向进行归纳。

1.2 数据分析

对项目分布区域经济发展水平情况进行分析，结合美国商务部经济分析局（Bureau of Economic Analysis US department of Commerce, BEA）提供的2022年以及2023年校正后的各州实际国民生产总值（real GDP, rGDP）的数据，按各州有无项目进行分组，对分组数据进行非参数Mann-Whitney U检验，比较有项目的州和没有项目的州经济水平是否存在差异。由于rGDP数据非正态分布，因此数据描述为中位数（四分位差）[M(QR)]形式。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 灾害医学专科培训项目区域分布情况

通过检索发现两类与“Disaster /Disaster Medicine”主题相关的专科培训项目：第一类项目名称中关键词以“Disaster”或“Disaster Medicine”为核心主题词，此类项目在下文中称“独立项目”；另一类项目名称中同时包含“Disaster /Disaster Medicine”和“EMS”（急救医疗服务），属于灾害医学与急救医疗服务联合开展的培训项目，以下称为“联合项目”。经检索独立项目有14个，联合项目10个。

从地域上看，独立项目覆盖了10个州/特区，占总共51个州/特区的19.6%，联合项目分布在8个州（15.7%），两类项目共计覆盖15个州/特区（29.4%）。结合BEA网站（www.bea.gov）对美国的区域划分，对各项目的地域分布情况进行统计（表 1），虽然各大区域均有灾害医学相关的专科医师培训项目，但整体项目的州覆盖度中东部地区最高，达到83.3%（5/6），新英格兰地区覆盖度为50%（3/6）。其他地区总体州覆盖度较低，从高到低依次为五大湖地区40%（2/5）、西南地区25%（1/4）、落基山地区20%（1/5）、西部地区16.7%（1/6）、平原地区14.3%（1/7）、东南地区8.3%（1/12）。只看独立项目时，中东部地区和新英格兰地区州覆盖度均为50%（3/6），其他依次为五大湖20%（1/5）、西南地区25%（1/4）、西部地区16.7%（1/6）、东南地区8.3%（1/12），平原地区和落基山地区没有独立项目。

2.2 项目分布和州经济发展水平的关联

从直观来看，项目更集中分布在经济较发达的区域。为了确定专科培训项目分布情况是否与各州经济发展水平存在相关性，对有项目的州和没有项目的州之间的实际国民生产总值（rGDP）进行分组比较，通过非参数检验分析表明有项目的州的经济水平高于无项目的州，其差异具有统计学意义（P＜0.05，表 2）。有项目的州rGDP的中位数值为无项目州中位数值的2倍以上，提示目前这个阶段项目所在教学机构更集中分布在经济更发达的区域，经济基础可能为灾害医学学科建设提供更好的支撑。

2.3 项目的学科支撑和资质认证

提供项目的有知名院校的医学院和医学中心。这些医学中心同时也是学术医疗中心和临床教学基地。从检索结果可见，支撑项目运行的专科主要是急诊医学。14个独立项目中有12个由急诊科负责运行（表 3）。其余2个独立项目中，贝斯女执事医学中心项目负责人为哈佛医学院急诊科助理教授，副主任隶属于该医学中心的急诊科，麻省总医院布莱根医疗系统（MGB）由灾害医学中心提供该专科培训，而项目的副主任也来自于急诊科。以“EMS”和“Disaster/Disaster Medicine”为联合主题的10个项目（表 4）名称中的EMS是急诊医学专科下已获得ACGME认证的亚专科，其必然需由急诊科或急诊医学专业提供技术力量支持。

在个人资质要求上，所有的项目要求申请者具有住院医师资格，一般要求为急诊医学的住院医师，个别项目可以根据申请者个人经历、学术背景放宽学科限制。在培养项目的认证方面，14个独立项目中已有8个专科培训项目（57.1%）获得SAEM许可，还有1个项目正在申请SAEM许可（UCI）。

2.4 项目培养内容

根据培训内容简介，所有项目均开展针对灾害医学基础知识的学习。除此以外，项目培养主要能力还包括研究、实践、领导力、教学等几个方面。两类项目中100%包含研究能力和实践能力的培养。在研究能力培养上，二者的内涵有所不同。独立项目的研究侧重于灾害医学的内涵包括灾害管理、灾害准备等与灾害医学相关的研究方向，联合项目的研究更侧重于EMS相关领域。

实践内容既包含临床科室的轮转、参与管理职责学习，也可包含参与重大活动的医疗保障，以及参与当地、州甚至联邦卫生应急事务部门的相关职能工作的机会。此类合作在独立项目中有11项（78.6%）提及，其中有2项有军事相关的协作内容。EMS和火警、警察系统均属于美国应急安全体系的一部分，因此所有的联合项目都提到了上述合作，其中6个项目开展与火警或警察事务部门的合作，2个项目（20%）可招收军校生，且其中1项只面向军医开展培训，另有3个项目（30%）开展战术急救训练。在独立项目中明确提到EMS方向培训内容的有6项（42.9%），其中1项包含航空医学转运。联合项目中则更关注EMS领域和医疗转运，10个项目中80%涵盖航空医学转运内涵。可以看到各个项目的实践内容有一定差异，可能和区域特色、需求、周边机构和场地条件以及教学能力建设有关。

领导力培养方面，独立项目中有11项（78.6%）明确提到领导力培养，其余3项中有2项虽无领导力关键词，但可提供灾害应急管理的培养，与领导力有一定关联。在联合项目中明确提及的有9项（90%），仅一项未直接提到领导力的培养。教学能力培养在独立项目中提及的有8项（57.1%），联合项目中也是8项（80%），均有较高的占比。

从培养内容来看，两类项目都有相似的能力培养目标，但独立项目更加关注灾害医学专科领域综合能力培养和实践经验，而联合项目EMS相关的培养内容更多。

2.5 培养周期和学位授予

灾害医学专科医师培训项目的培养周期通常为1年或2年，个别项目为1.5年或未提及（表 3、4）。短期项目不提供学位兼修。2年的项目绝大多数提供兼修硕士学位的机会。独立项目中多数为培训期2年的项目（11/14, 78.6%），其中9个项目（9/14, 64.3%）明确可提供硕士学位，有1个项目未明确学位信息。9个项目的硕士学位的类型以公卫硕士为主（8/9, 88.9%），或者是管理方向、理学方向的硕士。联合项目中培训期2年提供学位的只有3项（3/10, 30%），学位类型和独立项目类似，但提供学位的项目比例远低于独立项目，可见二者对学科人才的培养目标和侧重点有所不同。此外，提供学位的一般是大学的公共卫生学院、管理学院等，并非医学院，通过跨学院教学合作授予学员学位。

2年的培养模式中有的是混合培养模式，即EMS专科培训1年结合灾害医学培养1年。独立项目中有2项在培养模式上可选择这种模式，而2年的联合项目均为这种培养方式。乔治华盛顿大学开展的项目虽然是独立项目且不采用混合培养模式，但该项目前期的形式就是EMS和灾害医学的联合培养。可见这种混合培养模式是灾害医学专科培养方式发展中的一个较早阶段。随着独立项目的发展逐步减少了EMS内容的比重。

结合培养周期长短、培养模式和学位授予项目占比来看，独立项目更着眼于接受培训的人未来更深层次的发展。

3 讨论

美国在国际上被视为灾害管理的典范。美国联邦应急管理署（FEMA）不止协调全国灾害管理，也推动相关学科高等教育的发展。FEMA2004年启动“FEMA高等教育项目”，逐年推进在高校联合开展灾害管理相关的教学项目并建设公共教学资源^[5]，2018年时全美已经有近200个“应急/灾害/危机管理”、“国土安全”、“公共卫生”等相关专业本科（含副学士及学士学位）及研究生学位培养项目^[6].同时FEMA带头建设了一批联邦灾害管理学习项目，成为面向全社会服务的教学资源，部分灾害医学专科培训中也使用此类资源进行教学。2019年的一项分析表明此类联邦灾害管理培训项目有3 662项，包括远程和线下类型，可面向专业人士和社会大众等不同层次的人群^[7]。

和如此广泛覆盖的灾害管理学科培养和培训资源相比，本文中检索到的灾害医学专科医师培训项目仅覆盖了全美15个州/特区，占比三分之一不到。这并不是美国不重视灾害医学方面知识和技能的培养。实际上在“9·11”事件后，美国医学院协会（AAMC）推荐和号召美国大学将灾害医学能力培养纳入医学院课程，特别是针对大规模伤亡事件的应对^[8]。在2016年的一项调研中，反馈数据显示28.57%的急诊医学住院医师培训为住院医师提供了灾难医学的专业课程^[9]。2023年研究者将SAEM的灾害医学教学大纲与急诊医学住院医师培训和EMS专科医师培训的课程内容进行比较，后两者的主题内容和灾害医学的培训内容存在相当一定比例的重合，但在具体细节内容上的覆盖度重合程度约为三分之一，有大量灾害医学相关内容后两者不能覆盖^[4]。因此，这可能也是上文中提到乔治华盛顿大学EMS项目和灾害医学的联合培养向独立项目转变的重要原因。对灾害医学特色化知识、技术的需求推动了灾害医学专科领域的发展。

尽管灾害医学专科培训项目数量还不多，但是有该项目的医学院和医学中心全美知名度极高，比如哈佛医学院、约翰霍普金斯医学院、布朗大学医学院、加州大学几所著名分校医学院等等。MGB、卡罗莱纳医学中心、布鲁克陆军医学中心均为一级创伤中心。这些实力雄厚的医学院和医学中心同时也是临床教学基地，往往分布在美国经济发达地区，既依托于自身学术水平，也可以从区域经济条件获得支撑并更好满足区域领先发展需求。因此发现有项目的州的rGDP值显著高于没有项目的州。甚至像MGB自身就是一个多中心集团，分支医疗机构覆盖本州多个城市，还有分布在新罕布什尔州的社区医院。在这些知名医学院、医学中心开展的项目可以在全美起到示范作用。因此，灾害医学专科项目覆盖度低并不是因为技术实力和学科影响力不足，主要和当前灾害医学学科尚未成为ACGME认证的亚专科的状况有关。2010年EMS获得ACGME急诊医学第6个亚专科认证后，到2016年时，就已经有51项认可的EMS专科医师培养项目^[10]，可见亚专科认证对于该学科的发展至关重要。

在当前这个阶段，可以看到灾害医学专科项目并未完全成熟，不同项目间存在内容、学制、是否提供学位等差异，一方面可能与实施机构和区域的特色有关，另一方面说明项目并未完全标准化，顶层设计有待加强。在这个方面，专业学会起到了推动学科建设的作用。早在2004年以“美因茨俱乐部”为前身的“世界灾害与急诊医学协会（WADEM）发布了涵盖不同教育层级的灾害医学核心教学和培训框架，为灾害医学的课程开发和知识共享提供了参考^[11]。美国国内SAEM在推动灾害医学学科建设上功不可没。一方面号召在医学院建立灾害医学专科培训项目，并针对DM区别于常规急救的专业领域，形成了一套灾害医学专科培训项目的指导大纲^[4]，开展相应的教学资格认证许可^[12]。如前所述专科培训项目已经获得SAEM许可的有8个，在独立项目中占比过半，还有1个项目正在申请中。和2023年SAEM网站公布的7个已获批项目相比数量有所增加^[4]，灾害医学学科建设正在指导框架下进一步规范化和体系化。

从专科培训的内容来看，虽然具体内容并不完全一致，但是各项目对医师专业能力的培养与ACGME对专科培训的要求基本吻合。ACGME对于住院医师培训和专科医师培训的需要达到的通用能力要求为：病人照护、医学知识、基于实践的学习和提高、系统化实践、职业素养、人际交往和沟通技能化的实践^[13]。除了常规的专科知识，独立或联合项目大部分都具有对科研、实践、领导力（管理能力）和教学能力的培养，和上述6点形成呼应。可见，即使目前只有专业学会提供对灾害医学专科培养能力的认证，其落地实施的教学方案与ACGME的要求基本保持一致。因此对于前沿性学科，针对性的开展学科专业能力培养，面向职业化能力的需求，并与学科认证的标准相结合，沿着明确的规范化方向，是未来灾害医学学科发展和强大的重要路径。

由于中美医学培养路径和模式存在很大差异，因此不可能直接借鉴其人才培养模式，比如照搬学制、学位的设置，但灾害医学专科培训的相关信息能给我国学科建设和人才培养提供一定启示。美国开设专科培训项目的医学院或医学机构具有突出的区域学术地位和资源优势，依托于大中心可形成更好的辐射效应。从实践角度来看，可以和区域的军、警和急诊服务合作，并结合地区的优势特色。以科罗拉多州首府丹佛为例，拥有美国第五大的丹佛国际机场，也是航空医疗救援的核心枢纽，周边有2个太空军基地，因而其培养内容中包含航空救援方向，并有军事相关的特色培养。同时丹佛良好的航空医学救援基础条件可为其他项目提供支撑，实现了基于区域特色的资源共享。从培养方向看，对科研和领导能力的强调，以及针对性的学位匹配，项目针对的是灾害医学高层次人才而非基础技能型人才培养。从职业导向看，一方面培训朝着标准化系统化方向发展有利于职业认证的开展，另一方面和区域安全和医疗需求机构的联合实践有利于更好的明确和开拓未来的职业路径。因此，国内建设灾害医学学科、设置相应医学专业时，可以综合考虑国家和区域的学科建设需求、学科发展支撑的资源和条件，结合当地区灾害救援的特色与特点，培养具有前沿视角、领导能力并能和吻合区域灾害救援需求的综合型医学人才，进一步促进灾害医学这个医学前沿交叉学科的发展。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  吉栩：资料收集、论文撰写；施凯文：数据统计分析；吴迪：资料收集整理；王彬华：资料校验；李晓雪：研究设计、论文修改