急性创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）常伴脑血管自动调节（cerebrovascular autoregulation, CA）功能受损，导致颅内压（intracranial pressure, ICP）升高和脑血流量（cerebral blood flow, CBF）异常，此外脑血流对血压变化敏感性增加，使得患者短期内不良结局的发生率高达50%^[1]。开颅手术作为TBI救治的重要手段，能够及时清除颅内血肿并降低颅内压，但术后疼痛及气管导管刺激可兴奋交感神经系统，导致血压升高，增加颅内再出血及二次手术的风险^[2]。右美托咪定可抑制交感过度兴奋，减轻气管导管机械性刺激，被广泛用于围手术期管理^[3]。而有研究显示，开颅术后约60%~84%的患者仍存在中至重度疼痛，主要源自头皮切口^[4]。超声引导头皮神经阻滞（scalp nerve block, SNB）作为一种新型的区域阻滞技术，可有效减轻术后切口疼痛程度，近年被应用于清醒开颅和脑肿瘤开颅术后镇痛^[5]。本研究拟评价超声引导SNB联合右美托咪定对急性TBI患者开颅术后脑血流的影响，为优化麻醉方案提供参考。

本研究为单中心随机对照临床试验。纳入2024年1月至2025年2月就诊于昆山市中医医院并接受急诊开颅手术的TBI（硬膜下出血）患者84例。纳入标准：性别不限，年龄25~65岁，身体质量指数（body mass index, BMI）18~30 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级，入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分9~12分，病案资料完整。

排除标准：(1)入院时血压异常（严重高血压或低血压）、心率不稳定、心律失常、需紧急气管插管、瞳孔散大、脑疝、出血量≥600 mL、合并多发伤；(2)颅脑肿瘤疾病史；(3)心脑血管疾病史；(4)颈内动脉或大脑中动脉解剖变异或严重狭窄或斑块；(5)局麻药过敏史；(6)穿刺部位感染或破损或骨折；(7)凝血功能障碍。剔除标准：(1)手术时间 > 6 h；(2)围术期出现严重血流动力学异常；(3)二次手术；(4)术后死亡；(5)术后失访。

采用随机数字表法将患者分为2组：超声引导SNB联合右美托咪定组（SD组）和右美托咪定组（D组）。

本研究获昆山市中医医院医学伦理委员会批准（批准号：KZY2024-012-01），并签署知情同意书。并在中国临床试验注册中心完成注册，注册号为ChiCTR2400087969。

患者入室后监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（central venous pressure, CVP），桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，鼻咽测温。麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼（批号：AB40403331，宜昌人福药业）2~5 μg/kg、丙泊酚（批号：12412201，江苏盈科生物制药有限公司）1~2 mg/kg和顺阿曲库铵（批号：GD2475，浙江仙琚制药股份有限公司）0.2 mg/kg。两组患者均行气管插管全身麻醉，机械通气，采用容量控制模式，设置潮气量6~10 mL/kg，通气频率12~18次/min，吸气时间：呼气时间为1.0∶（1.5~2.0），吸入氧浓度为60%。根据血气结果调整通气参数，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide, PETCO₂）30~35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

干预措施：两组患者静脉输注负荷剂量右美托咪定（批号：12407291，遂成药业股份有限公司）1 μg/kg 10 min，后以0.3 μg/(kg·h)的速率持续泵注。SD组在气管插管机械通气完成后，行手术侧超声引导SNB，给予0.6%的甲磺酸罗哌卡因注射液（批号：24112951，石家庄四药有限公司），分别行眶上（2 mL）、滑车上（2 mL）、耳颞（2 mL）、枕大（5 mL）和枕小（5 mL）神经阻滞（图 1）。所有操作由两名熟练掌握超声引导SNB的高年资麻醉医师完成。

图 1 超声引导SNB Fig 1 Ultrasound-guided SNB

图选项

麻醉维持：持续吸入1 %七氟烷（批号：24021531，上海恒瑞医药有限公司），静脉输注瑞芬太尼（批号：AC4050291，宜昌人福药业）0.05~0.30 μg/(kg·min)，丙泊酚2~5 mg/(kg·h)，根据需要间断给予芬太尼、顺阿曲库铵，调整瑞芬太尼或丙泊酚剂量。术中根据CVP调整液体管理方案，及时补充晶体和胶体，必要时输注新鲜冰冻血浆和少白细胞红细胞，维持CVP 5~12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）。术中根据情况酌情使用血管活性药物，维持收缩压90~180 mmHg，平均动脉压 > 60 mmHg，心率60~100次/min。同时术中维持体温在36~37 ℃。

手术前由神经外科医师行ICP监测传感器置入，选择血肿侧Kocher点（侧脑室额角穿刺点）为置入点，将调零后的脑实质型ICP监测传感器（Codman，美国）置入脑实质内2.0 cm左右，妥善固定后连接ICP监护仪（Codman ICP Express，美国）行ICP监测。

术毕停用所有麻醉药物，继续泵注右美托咪定维持镇静，带气管导管回病房或重症监护室。次日全面评估患者意识状态、呼吸功能等指标。

分别于术毕即刻（T₀）、术后2 h（T₁）、术后6 h（T₂）时，采用经颅多普勒超声（transcranial doppler, TCD）检测手术侧大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）峰值血流速度（peak systolic velocity, PSV）、平均血流速度（mean blood flow velocity, MBFV）；记录ICP值；采用放射免疫法测定血清星形胶质细胞蛋白（S-100β）、神经原特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）浓度；记录术后6 h内高血压，心动过速，躁动等并发症的发生情况及血管活性药物使用率。

采用PASS 15.0软件计算样本量。本研究以主要结局指标术后6 h PSV估算样本量。预试验结果显示，SD组术后6 h PSV为（110.45±18.17）cm/s，D组术后6 h PSV为（121.17±20.04）cm/s，设定双侧α=0.05，β=0.1，预计失访率为20%，预计样本量应为84例，两组各42例。

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验（Levene检验方差齐性）；组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间同一时间点比较采用独立样本t检验。计数资料以例数或百分比（%）表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究最初选择实施手术治疗的急性TBI患者84例，后剔除5例，1例围术期出现严重血流动力学异常，1例手术时间超过6 h，2例再次手术，1例术后失访，最终79例患者纳入统计分析，其中SD组40例，D组39例（图 2）。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 1。

图 2 患者入组流程图 Fig 2 Flowchart of selection of the patients

图选项

与T₀相比，SD组T₁、T₂时，PSV、MBFV差异无统计学意义（F=0.370, P=0.692; F=0.171, P=0.843）；D组T₁、T₂时PSV、MBFV升高（F=7.487, P=0.001; F=4.245, P=0.017）。与D组相比，SD组T₁、T₂时PSV、MBFV均降低（P < 0.05），见表 2。

与D组相比，SD组T₁、T₂时ICP降低（P < 0.05），见表 3。

与D组相比，SD组T₁、T₂时S-100β蛋白和NSE浓度均降低（P < 0.05），见表 4。

与D组相比，SD组术后躁动、高血压的发生率及血管活性药物使用率均下降（P < 0.05），见表 5。

CBF受交感神经活动、CA功能等多种因素调控，同时还受到麻醉药物、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压以及气道压等的影响^[6]。在本研究中，吸入氧浓度、PETCO₂、气道压、CVP和体温控制在稳定范围内，一定程度上均衡了上述因素对CBF的干扰。研究证实，TBI患者CA功能受损，创伤后早期脑血流速度增快，ICP增高，血压的微小波动即可引发脑容积、脑血流和脑血管压力的显著变化，因此围术期维持适当的血压水平至关重要^[7]。

颅脑外伤患者术后保留气管导管是常见的管理措施。右美托咪定作为一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、减轻血压和心率波动以及稳定血流动力学的作用。研究显示，在麻醉诱导前泵住右美托咪定1 μg/kg 15 min，可调节颅脑手术患者脑氧供需平衡，改善脑血流灌注，尤其在插管全身麻醉后，能显著减少CBF和ICP参数的波动^[8]。另有研究表明，在诱导前静脉输注右美托咪定1.0 μg/kg，后以0.2~0.4 μg/(kg·h)的速率维持，可维持脑外伤手术患者术中血流动力学稳定，并减轻炎性反应^[9]。本研究参考临床推荐用量使用右美托咪定，以确保其在发挥治疗作用的同时，最大限度地保障患者安全。

术后镇痛不完善可使血压增高、心率加快，进而引起ICP增高。研究显示，开颅术后疼痛程度高，主要由头部皮肤及肌肉的切割和牵拉所致^[10]。SNB可有效阻断头部交感神经传导，抑制处理头皮引发的血流动力学剧烈波动，并提供完善的围术期镇痛效果，其最常阻滞包括枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经和滑车上神经^[11]。本研究采用超声引导实施SNB，定位精确，操作简便，用时少，安全性高，尤其适用于解剖结构复杂或个体差异较大的患者。本课题组前期探讨了右美托咪定-SNB联合全麻用于TBI患者开颅术的效果，结果显示两者合用可优化镇痛效果，维持术中血流动力学平稳。

研究证实CBF与脑血流速度呈高度线性相关，TCD检测MCA血流动力学参数并分析其变化，可了解CBF变化^[12]。开颅手术对TBI患者双侧大脑半球脑血流速的效果，手术侧比非手术侧更明显^[13]。本研究结果示，SD组T₀、T₁、T₂时PSV、MBFV差异无统计学意义，而D组T₁、T₂时较T₀时PSV、MBFV升高；同时与D组相比，SD组T₁、T₂时PSV、MBFV降低，提示超声引导SNB联合右美托咪定可在一定程度上稳定TBI患者开颅术后的CBF，分析原因与两者联合使用后具有完善的镇痛、镇静作用，维持血流动力学平稳相关。

国内外颅脑损伤诊治指南将ICP监测作为多模态监测的核心。脑外伤术后颅内压反复增高是一种严重的临床问题，可由脑水肿、术后出现新的出血或血肿形成，脑血管扩张致CBF异常等有关^[14]。本研究结果显示，与D组相比，SD组在T₁、T₂时ICP降低，提示超声引导SNB联合右美托咪定可稳定TBI患者开颅术后的ICP，然而在实际工作中，其ICP值的绝对差异可能没有临床意义。

稳定的脑血流动力学和ICP是神经功能恢复的基础^[15]。血清S-100β蛋白和NSE水平对早期神经细胞损伤的判断具有高度敏感度和特异度，其浓度与神经功能损伤严重程度呈正相关，被广泛用于脑损伤研究实验中^[16]。本研究检测了3个不同时点三者的浓度变化，结果显示：与D组相比，SD组T₁、T₂时S-100β蛋白和NSE浓度均降低，提示超声引导SNB联合右美托咪定可在一定程度上减轻神经细胞损伤；既往文献的结果支持本研究^[17]。

术后躁动亦可导致血压增高、心率加快，加重ICP、脑组织缺血、缺氧。从术后并发症方面看，本研究中SD组术后躁动、高血压的发生率及血管活性药物使用率均下降，均与SNB联合右美托咪定具有良好的镇痛及镇静作用有关。2组术后心动过速的发生率差异无统计学意义，与右美托咪定对心脏具有负性变时作用有关^[18]。

本研究的不足之处：首先，本研究脑血流动力学参数只选择了术后早期3个时点，随着继发性脑损伤程度的不断变化，脑血流动力学也变得愈发复杂；其次，TCD监测也受诸多因素影响，如肥胖、解剖异常、过厚的颞骨等都会导致声窗信号欠佳及信号质量。

综上所述，超声引导SNB联合右美托咪定用于TBI患者开颅术后，可在一定程度上稳定脑血流和ICP，减轻神经细胞损伤，降低术后并发症发生率。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  赵赢、冯树全、张代玲：课题实施、病例收集；俞灵：围术期随访；潘鹏：数据整理；孙贺斌：统计分析；费建平：研究指导、论文修改；乔世刚：课题设计、论文撰写

临床试验注册：中国临床试验注册中心（ChiCTR2400087969）

Trail registration: Chinese Clinical Trail registry (ChiCTR2400087969)