2025, Vol. 34
引用本文 |
院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是导致死亡的重要原因[1]，创伤导致的心脏骤停（traumatic cardiac arrest, TCA）是非心源性心脏骤停的常见原因之一，也是45岁以下人群的首要死因[2]。TCA指由于外部创伤导致的心脏骤停，其病因常与机械性损伤有关，生存率普遍较低，具体取决于受伤机制、急救反应时间和救治医院水平等多种因素[3-4]，高死亡率使其成为急诊医学和创伤救治的一个重要问题[5]。研究表明，TCA患者的生存率显著低于非创伤性心脏骤停（non-traumatic cardiac arrest, NTCA）患者，尤其是在OHCA的情况下，法国TCA患者的30 d生存率为1.6%，而NTCA患者的院前生存率为9.0%[6-10]。TCA的发生通常与严重创伤相关，常见的原因包括交通事故、跌落、刺伤、枪伤等[7, 11]，这些外伤造成心包填塞[12]、张力性气胸、出血性休克、心脏直接损伤等，会导致缺氧、低血容量和（或）梗阻性生理变化至心脏骤停而死亡[13-15]。而我国尚未见到相关的临床研究和报道。为此，本研究分析了北京市600例院外创伤性心脏骤停的临床特点及相应急救措施和救治效果，以期为进一步提高TCA救治的成功率提供借鉴与参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究回顾收集2021年1月1日至2023年12月31日期间北京市120院前急救服务的TCA患者为研究对象，采用Utstein模板收集患者相关信息，包括患者的性别、年龄、发病地点、病史等临床基本信息，院前急救相关的目击者心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）、急救人员CPR、气管插管、心脏除颤、肾上腺素及其他药物使用、呼吸机使用情况、急救效果等OHCA患者的院前急救信息等。根据病例诊断将TCA原因分为交通事故、坠落跌倒及其他3类。数据总体纳入符合OHCA判定标准（无意识、无脉搏或不能触及、心电图显示心室停搏等心脏骤停症状和体征）且院前急救病例资料完整有效的病例。本研究已通过北京急救中心伦理委员会审查批准（2022-4-004）。
1.2 指标定义TCA是指患者遭受严重创伤，意识突然丧失，无自主呼吸或伴有濒死呼吸，并且脉搏触不到[16]。本研究中患者的疾病分类参照国际疾病分类标准ICD-10，按照病例数据中直接死亡原因中的第一诊断及病例整体情况进行统计。
本研究中结局指标主要包括自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）和24 h存活情况。ROSC是指心电监护显示有效心律，可触及大动脉搏动，在自主呼吸或机械通气的条件下，用药物或不用药物维持收缩压 > 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[17]。
1.3 统计学方法使用IBM SPSS Statistics 22软件进行数据整理、统计描述和统计分析。计量资料数据根据是否符合正态分布采用均数±标准差（x±s）或中位数（四分位数）[M（Q1, Q3）]表示，采用参数检验（方差分析）或非参数检验（秩和检验）；计数资料使用构成比和率来描述研究对象的基本分布特征，所有计数资料的差异采用卡方检验进行统计学检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 TCA流行病学特征2021年1月1日至2023年12月31日，北京急救中心共接诊心脏骤停患者共25 590例（心源性18 161例，占71.0%；非心源性7 429例，占29.0%），其中有600例为TCA，占全部心脏骤停患者的2.3%，占非心源性心脏骤停的8.1%。600例TCA患者中，男性403例（67.2%）、女性183例（30.5%），14例（2.3%）损伤严重无法确定性别。在600例TCA患者中，496例（82.6%）有年龄信息，中位数年龄为52岁，其中男性403例（67.2%）。受伤原因交通事故182例（30.3%）、坠落跌倒268例（44.7%）、其他原因150例（25.0%），三组患者在职业、场地、基础病方面差异有统计学意义（均P < 0.05）。在全部600例TCA患者中，男性比例高于女性，但在交通事故、坠落跌倒、其他三类中性别分布较均衡；离退休人员发生交通事故的比例（17例，9.3%）低于坠落跌倒（54例，20.1%）和其他组的比例（38例，25.3%）。交通事故TCA多发生在道路（147例，80.8%），坠落跌倒多发生在公共场所（198例，73.9%）。在582例有基础疾病信息的患者中，96例（16.5%）患者有基础病，交通事故组患有基础疾病的比例（3.4%）低于其他两组（20.4%，25.3%）。见表 1。
| 指标 | 总体 | 交通事故 | 坠落跌倒 | 其他 | 统计值 | P值 |
| 性别a | n=600 | n=182 | n=268 | n=150 | 8.869 | 0.059 |
| 男 | 403(67.2) | 132(72.5) | 171(63.8) | 100(66.7) | ||
| 女 | 183(30.5) | 43(23.6) | 91(34.0) | 49(32.7) | ||
| 年龄（岁）b | n=496 | n=128 | n=227 | n=141 | 5.776 | 0.056 |
| 52.0 (37.0, 65.0) | 49.5 (36.3, 60.0) | 51.0 (35.0, 65.0) | 55.0 (40.0, 68.0) | |||
| 职业a | n=600 | n=182 | n=268 | n=150 | 24.761 | ＜0.001 |
| 离退休 | 109(18.2) | 17(9.3) | 54(20.1) | 38(25.3) | ||
| 职员 | 52(8.6) | 20(11.0) | 13(4.9) | 19(12.7) | ||
| 其他 | 439(73.2) | 145(79.7) | 201(75.0) | 93(62.0) | ||
| 发生场地a | n=600 | n=182 | n=268 | n=150 | 452.907 | ＜0.001 |
| 家庭 | 107(17.8) | 3(1.6) | 29(10.8) | 75(50.0) | ||
| 道路 | 174(29.0) | 147(80.8) | 18(6.7) | 9(6.0) | ||
| 公共场所 | 290(48.4) | 31(17.1) | 198(73.9) | 61(40.7) | ||
| 其他 | 29(4.8) | 1(0.5) | 23(8.6) | 5(3.3) | ||
| 基础病a | n=582 | n=176 | n=260 | n=146 | 33.108 | ＜0.001 |
| 有 | 96(16.5) | 6(3.4) | 53(20.4) | 37(25.3) | ||
| 注：a为（例，%），b为M (Q1, Q3) | ||||||
本研究中的院前急救措施主要包括目击者CPR和院前救治，院前救治又包括心肺复苏、气管插管、除颤、肾上腺素、其他药物、呼吸机等的使用。在600例TCA患者中，有108例（18.0%）进行院前救治，106例（17.7%）进行CPR，22例（3.7%）进行气管插管，仅有2例（0.3%）进行除颤，83例（13.8%）使用肾上腺素，94例（15.7%）使用其他药物。交通事故、坠落跌倒和其他组在目击者CPR、呼叫反应时间、院前救治方面差异均有统计学意义。院前救治的具体措施中，三组在CPR、肾上腺素、其他药物使用方面差异有统计学意义。在600例TCA患者中，仅有16例（2.7%）进行了目击者CPR。三组整体的院前救治情况不同，坠落跌倒组（29例，10.8%）救治比例较低，心肺复苏、肾上腺素、其他药物使用也较低。见表 2。
| 指标 | 总体(n=600) | 交通事故(n=182) | 坠落跌倒(n=268) | 其他(n=150) | 统计值 | P值 |
| 目击者CPRa | 16(2.7) | 3(1.6) | 4(1.5) | 9(6.0) | 7.140 | 0.026 |
| 呼叫反应时间(min) b | 13.0(10.0, 18.0) | 14.0(11.0, 19.0) | 13.0(9.0, 17.0) | 13.0(10.0, 18.0) | 9.485 | 0.009 |
| 院前救治a | 108(18.0) | 43(23.6) | 29(10.8) | 36(24.0) | 16.920 | ＜0.001 |
| 心肺复苏 | 106(17.7) | 42(23.1) | 29(10.8) | 35(23.3) | 15.609 | ＜0.001 |
| 气管插管 | 22(3.7) | 9(4.9) | 7(2.6) | 6(4.0) | 1.847 | 0.382 |
| 除颤 | 2(0.3) | 0(0) | 0(0) | 2(0.3) | - | - |
| 肾上腺素 | 83(13.8) | 32(17.6) | 24(9.0) | 27(18.0) | 9.681 | 0.008 |
| 其他药物 | 94(15.7) | 38(20.9) | 26(9.7) | 30(20.0) | 13.092 | 0.001 |
| 呼吸机 | 14(2.3) | 5(2.7) | 6(2.2) | 3(2.0) | 0.289 | 0.886 |
| ROSCa | ||||||
| 现场ROSC | 11(1.8) | 4(2.2) | 3(1.1) | 4(2.7) | 1.696 | 0.462 |
| 持续到急诊 | 9(1.5) | 4(2.2) | 1(0.4) | 4(2.7) | 4.726 | 0.081 |
| 24 h存活 | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | - | - |
| 死亡原因初判 | 186.407 | ＜0.001 | ||||
| 颅脑损伤 | 357(59.5) | 121(66.5) | 214(79.9) | 22(14.7) | ||
| 出血 | 129(21.5) | 29(15.9) | 41(15.3) | 59(39.3) | ||
| 其他 | 114(19.0) | 32(17.6) | 13(4.9) | 69(46.0) | ||
| 注：CPR为心肺复苏，ROSC为自主循环恢复；a为（例，%），b为M (Q1, Q3) | ||||||
在600例TCA患者中，急救呼叫反应时间（从拨打120急救电话至救护车达到现场的时间间隔）中位数时间为13 min，三组差异有统计学意义。受伤至心脏骤停的中位数时间为0.0 min（n=434）；受伤至救护车到达的中位数时间为20.0 min（n=403）。
2.3 临床结局600例TCA患者中仅有11例（1.8%）在急救现场出现ROSC，其中9例（1.5%）持续到达医院急诊科，无一例存活超过24 h。在ROSC持续到达急诊科的9例患者中，坠落跌倒的比例最低（1例，0.4%），交通事故和其他原因均为4例。在600例TCA患者中，根据病例判断的死亡原因，死于颅脑损伤357例（59.5%）、出血129例（21.5%）和其他原因114例（19.0%），在交通事故、坠落跌倒和其他三组间差异有统计学意义（P < 0.001）。见表 2。
3 讨论创伤是导致心脏骤停的常见原因之一，也是全球45岁以下年龄组导致死亡和致残的主要原因，给家庭带来了沉重的经济和社会负担。TCA的成功复苏依赖于院前急救和创伤救治及时和有效的综合救治。本研究首次回顾性分析了北京600例院外TCA的临床与流行病学特征，导致TCA的首要原因是高处坠落和跌倒，其次为交通事故，颅脑损伤和出血是TCA死亡的主要原因，TCA复苏成功率低，提高TCA救治成功率，还需要做更多的工作，创伤救治永远在路上。
TCA的相关危险因素包括患者的年龄、性别、致伤原因、创伤类型及其严重程度等。研究表明，年轻男性由于其参加或从事高风险的生活方式和行为，通常是TCA的主要高发人群。本研究结果显示，TCA患者中男性比例高于女性，年龄中位数52岁，低于北京OHCA患者平均年龄65.8岁[18]，更远低于北京目前的人均预期寿命82.5岁。离退休人员发生TCA的比例较低，可能得益于离退休后的生活状态使其发生创伤的概率相对较低有关。TCA发生的地点以道路和公共场所（77.3%）为主，而心源性心脏骤停则以发生在家庭（86.8%）为主[19]，存在明显的不同。
本研究院前急救反应时间中位数为13 min，仅有2.7%的患者实施了目击者CPR，这也是导致TCA复苏成功率较低的重要原因。本研究有434例患者可以明确受伤至心脏骤停的时间，中位数时间为0.0 min，基本都属于受伤后即刻死亡。因此，对于严重创伤患者来讲，急救措施提前至救护车到达之前开始实施，即启动调度员在线指导的创伤生命支持，包括止血、包扎、心肺复苏等，对于提高TCA生存率有着重要的意义[20]。本研究坠落跌倒组除2例为跌倒外，其余患者均为高处坠落伤，由于高处坠落伤往往受伤较为严重，甚至即刻死亡，院前救治的比例也较低，与交通事故组和其他组相比，坠落跌倒组实施心肺复苏、肾上腺素、其他药物使用差异有统计学意义。本研究600例患者中只有9例患者自主循环恢复持续到医院急诊科，无一例存活超过24 h，远低于北京市OHCA救治的总体水平[18]。这与TCA本身的发病急、受伤严重有关，也与患者在黄金四分钟内难以得到有效救治、旁观者实施正确救治的比例低有关，与本研究纳入的样本量小也有一定的关系。另外，颅脑损伤（59.5%）和出血（21.5%）成为TCA患者死亡的主要原因。本研究纳入的病例仅为北京急救中心的院外心脏骤停病例，尚未包括北京全市的数据，后期需要进一步完善和补充。
改善TCA救治效果，要从时间和空间、院前和院内全方位着手积极全力救治。在时间上，120急救调度员应尽早启动调度员在线指导的生命支持，第一时间指导报警人实施科学有效的救治，同时急救人员应尽快赶到现场；在医院急诊科应尽快推进创伤中心建设，提高严重创伤救治的能力；在空间上，院前急救应尽早与医院创伤中心启动绿色通道，应尽快实施止血、包扎、心肺复苏等急救措施，与医院实现无缝隙对接，医院应提前启动创伤多学科救治团队，为TCA患者提供救治绿色通道和一体化综合救治服务，提升救治质量和效率。
综上所述，TCA是非心源性院外心脏骤停的原因之一，在整体OHCA患者中约占2.3%，交通事故和坠落伤是TCA的主要受伤原因，而颅脑损伤和出血是TCA患者死亡的主要原因，TCA一旦发生，预后很差。因此，在严重创伤救治过程中，要想尽一切办法止血，预防失血性休克的发生，尽快实施手术，应避免伤情发展至心脏骤停。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 康旭琴：研究设计和实施、数据分析、文章撰写和修改；田思佳：研究设计和实施、数据采集和分析、文章修改；张露茜、牛升梅、康旭琴、廉惠欣、韩鹏达：研究实施、数据收集；张进军：研究设计和指导、文章修改
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