自发性肋间动脉出血（spontaneous intercostal artery hemorrhage, SICAH）是一种罕见的可危及生命的紧急情况^[1]。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）合并肋间动脉出血存在治疗矛盾且病情凶险^[2-3]。本文报道1例SICAH患者经过治疗后康复出院，通过该病例，可加强临床医生对于自发性肋间动脉出血的认知，提高对该疾病的重视程度。

1 病例资料

患者，男性，71岁，2024-10-13因“胸闷胸痛3 d”就诊外院。外院查心电图提示V1-V3导联ST段抬高，查cTnI 50.1 ng/mL，考虑“亚急性心肌梗死”，外院评估无急诊PCI指征，拟择期行冠状动脉造影术。予低分子肝素抗凝联合双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），患者胸闷胸痛症状较前稍好转。2024-10-15患者出现右侧背部血肿及疼痛，行超声检查示：背部液性包块处可见一个120 mm×20 mm×36 mm液性暗区，考虑血肿可能大。遂停用抗凝及双联抗血小板，改为单药阿司匹林抗血小板治疗。但患者背部血肿仍在进行性增大，遂于2024-10-19转入复旦大学附属中山医院急诊科，以“亚急性心肌梗死、背部血肿、轻度贫血”收入抢救室。患者既往高血压病史，否认药物滥用病史，否认糖尿病、血管性疾病、自身免疫性疾病及慢性肝病史。查体：体温36.8℃，血压130/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度99%，心率112次/min。神清，律齐，未闻及病理性杂音。肺部呼吸音清，未及啰音、哮鸣音，无腹部压痛，四肢活动可。右背部可见一处14 cm×4 cm×8 cm皮下瘀斑。实验室检查：血常规：血红蛋白88 g/L，血小板计数269×10⁹/L，凝血功能、D-二聚体未见明显异常。肝肾功能：ALT/AST 182/110 U/L，乳酸脱氢酶259 U/L，肌酐114 μmol/L，肌钙蛋白T 0.365 ng/mL，pro-BNP 2 225 pg/mL。心电图示：窦性心律；偶发室性早搏；V1V2导联呈QS型及r波递增不良；左心室肥大伴ST-T改变（RV6+SV2=40 mm）。考虑亚急性心肌梗死、心功能不全、中度贫血、进展性血肿。

入抢救室后，综合评估出血及再发心梗风险后，暂予以阿司匹林0.1 g qd单抗及对症治疗（图 1）。2024-10-20随访实验室检查示，血常规：血红蛋白68 g/L，血小板计数193×10⁹/L，肌酐107 μmol/L，肌钙蛋白T 0.228 ng/mL。心电图示：窦性心动过速；左心室肥大伴ST-T改变（RV6+SV2=44 mm）。CT示（图 2）：右侧胸壁血肿伴少许渗出；右侧胸腔少量积液。请普外科、胸外科、介入科、心内科、血管外科多学科急会诊后，予以停用抗血小板治疗并予以胸带加压治疗。10月21日患者诉右背部肿痛未缓解，右背部皮肤瘀斑进行性扩展至颈部。当日随访血红蛋白下降至57 g/L，患者出现心率增快至110~120次/min，患者右侧背部肿胀较前明显。申请输注红细胞2 U，再次多学科急会诊后，行支气管动脉造影术+肋间动脉造影术+锁骨下动脉造影术+急诊肋间动脉栓塞术。4F猪尾巴插管至右侧锁骨下动脉造影示：右侧甲状颈干、右肩峰、右胸廓内/外动脉及其分支未见造影剂外溢；交换4F Cobra导管插管至双侧支气管动脉造影未见造影剂外溢，插管至右侧5~6肋间动脉造影：远端末梢血管稍紊乱，可见造影剂缓慢外溢，微导管超选插管以少许明胶海绵栓塞，复造影示栓塞良好；插管至其余多支右侧肋间动脉均未见造影剂外溢。

术后患者右侧背部肿胀逐渐消退，血红蛋白进行性上升，肌钙蛋白逐渐恢复正常，加用替格瑞洛抗血小板后患者稳定，术后10 d康复出院。

2 讨论

SICAH是一种罕见的情况^[4]，但可能因低血容量性休克等危及生命，需要及时诊断和干预以获得最佳治疗结果。血管造影和治疗性动脉栓塞是紧急处理ICA破裂引起的出血的关键治疗措施。

本例患者为老年患者，此次发病“亚急性心肌梗死”诊断明确，除高血压外无基础疾病及明确外伤病史，进行抗凝及抗血小板治疗2 d后，出现背部血肿并进行性扩大，伴随血红蛋白进行性下降。逐渐停用所有的抗凝及抗血小板药物后，血肿仍在进行性扩大并出现重度贫血及心率增快。予以适当扩容、输注红细胞，尽力保证血流动力学稳定的情况下，尽快行介入手术。术中发现右侧第Ⅴ及Ⅵ肋间动脉血管紊乱畸形及造影剂外渗，考虑为“责任血管”可能性大，予以明胶海绵栓塞后，血肿未再扩大。继续加压包扎，患者肿痛症状逐渐缓解，血红蛋白逐渐升高，肌钙蛋白T逐渐下降。恢复替格瑞洛单药抗血小板治疗后，随访血红蛋白稳定。患者无不适主诉，术后1周左右康复出院。该患者无动脉炎及糖尿病病史，先天性动脉瘤或动脉发育不良导致的自发性破裂可能性最大。

肋间动脉主要供应肋间间隙的肌肉和其他结构，其走行于肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间，与相应的静脉、神经伴行于肋间沟内。肋间动脉破裂常发生于外力作用如对冲伤、穿刺伤、各种穿刺等时。自发性破裂出血极为罕见。自发性ICA出血与各种疾病如尿毒症、肝硬化、自身免疫性疾病等有关。

有2篇文献报道，尿毒症及维持性血透患者，出现自发性肋间动脉出血^[5]。经导管动脉栓塞后，病情稳定，康复出院，病程与本例患者类似^[6]。这两例患者共同的特点为老年人，长期口服抗血小板药物，规律接受血液透析治疗，这可能也是导致自发性出血的原因。有病例报道肝硬化患者也会出现自发性ICA出血^[7]。剧烈咳嗽也可以导致肋间动脉持续破裂，导致活动性出血和血肿形成^[8]。咳嗽引起的骨折可能发生在任何肋骨上^[9]，尤其是第5~10肋骨^[10]，但是ICA破裂出血不太可能是由该部位肋骨骨折引起的，更可能是胸膜内压力的反复极端变化导致肋间动脉最脆弱的部位破裂。慢性炎症性疾病如系统性红斑狼疮也有文献报道出现自发性肋间动脉出血，这可能与系统性红斑狼疮中病理免疫级联反应导致的慢性血管损伤有关^[11]。

综上所述，老年患者肾功能不全、肝功能不全、口服抗血小板药物为SICAH的高危人群。该病例虽为临床少见病例，但肋间动脉出血可致命的，短期内会快速进展至低血容量性休克，因此早期识别和干预尤为重要。期望该病例能为急诊临床医生提供借鉴和思考。

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