急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy, ANE）是一种罕见的感染后急性脑病，自1995年后被首次命名，并逐渐得到人们对该病的重视，具有起病急、进展快、病死率高的特点，此病发病率低，且多见于幼儿及儿童报道，成人发病更罕见。笔者在此报道1例成人ANE患者。

1 临床资料

患者，青年女性，31岁，因“发热20 h意识模糊4 h”于2024-03-21 16:34入院治疗。20 h前患者出现咳嗽、头痛等上呼吸道感染症状，伴发热，最高体温为37.4 ℃。4 h前于工作期间出现意识模糊，于医院就诊，就诊期间患者神志清，后再次出现意识模糊，体温40.1 ℃。入院查体：体温39.5℃，GCS评分E4V1M5=10分，神经系统查体无阳性体征。辅助检查：血常规：超敏C反应蛋白2.26 mg/L，白细胞计数7.02×10⁹/L，中性粒细胞比例66.4%，血红蛋白133 g/L，血小板计数196×10⁹/L；急诊乳酸测定：乳酸5.20 mmol/L；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶32 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶26 IU/L；肌酐99.9 μmol/L。颅脑CT：未见明显异常（图 1）。初步诊断：病毒性脑炎。予以更昔洛韦针0.25 g ivgtt bid、奥司他韦75 mg bid抗病毒，地塞米松针10 mg ivgtt once抗炎治疗

之后抢救室转入急诊EICU进一步诊治，于17:30患者神志转清，可对答可遵嘱动作，主诉稍感头痛，于当日行腰椎穿刺术1次，脑脊液澄清，压力14 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），红细胞0，有核细胞1.0×10⁶/uL，蛋白定量209 mg/L（参考值范围：150.0~450.0 mg/L），找隐球菌、脑脊液培养、自身免疫性脑病抗体均为阴性。

3月22日6:00护士巡视病房呼叫患者，患者再次出现呼之不应、意识模糊，GCS评分E2V1M5=8分，神经系统查体提示双侧巴氏征阳性。予加急颅脑MRI检查提示（见图 2）：两侧额叶皮层下、半卵圆中心、侧脑室旁、背侧丘脑、两侧小脑半球、脑干见多发斑片状稍长T1长T2信号，DWI呈高、等信号，于FLAIR上呈高信号，表现为“同心环”样改变，中心低信号，周围环绕着高信号。其中两侧背侧丘脑肿胀明显，三脑室受压。

3月22日辅助检查：血清学回报：白介素（interleukin, IL）-6 > 5 000.00 pg/mL；急诊降钙素原：降钙素原7.55 ng/mL；肝肾功能（病区）：丙氨酸氨基转移酶3 306 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶5 054 IU/L；急诊凝血四项：凝血酶原时间21.9 s，活化部分凝血活酶时间44.2 s；肌钙蛋白T 14 ng/L。咽拭子回报：乙型流感病毒核酸阳性；复查腰椎穿刺术提示脑脊液澄清，压力28 cmH₂O，红细胞0，有核细胞1.0×10⁶/uL，蛋白定量1 540 mg/L。之后脑脊液NGS回报：结核分枝杆菌复合群（序列2）。

患者病情进展极快，召集全院讨论后考虑诊断为“感染后急性坏死性脑病”，予临时加用甲泼尼龙500 mg ivgtt once大剂量冲击、人免疫球蛋白20 g ivgtt qd、美罗培南针2 g ivgtt q8h、复方甘草酸苷60 mL ivgtt qd、谷胱甘肽1.2 g ivgtt qd，并启用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）消除炎性因子治疗【模式：CVVHDF，滤器：百希瑞Oxiris（百特医疗用品贸易上海有限公司），处方：血流量：150 mL/min，置换量：1 200 mL/h（前稀释），透析液：1 500 mL/h，脱水量：150 mL/h】。16:53患者出现双眼向左凝视，牙关紧闭，四肢肌张力增高，四肢抖动，予镇静治疗、气管插管机械通气保持气道通畅。18:40患者出现双侧瞳孔散大，考虑为脑疝，立即予复查CT（见图 3）提示：两侧大脑半球白质、小脑及脑干多发低密度灶、脑肿胀。患者家属要求转上级医院进一步治疗，转入浙江大学附属邵逸夫医院治疗。

患者转入浙大邵逸夫医院后继续激素大剂量冲击、护肝、免疫球蛋白、美罗培南抗感染治疗。3月23日，患者昏迷，气管插管机械通气状态，GCS评分E1VTM1=3分，检验回报肝酶继续升高ALT 4 076 U/L，AST 5 455 U/L；相关炎症指标IL-6 > 5 000 pg/mL，PCT 2.05 ng/mL；同时出现心肌损伤，肌钙蛋白T 3 848 ng/L。预后极差，浙大邵逸夫医院谈话后患者家属自动出院。

3月24日，患者昏迷，气管插管机械通气状态，GCS评分E1VTM1=3分，回嘉兴一院抢救室救治，复查CT（见图 7）提示：两侧大脑半球白质、小脑及脑干见多发斑片状低密度影，脑实质肿胀。脑室系统及脑沟、脑池变浅。患者预后极差，患者家属决定放弃治疗、回家，最终患者死亡。患者病情进展总结见图 8。

2 讨论

ANE最早于1995年由Mizuguchi等^[1]提出，全年均可发病，多见于冬季，发病高峰年龄为6~18个月婴幼儿。随后西方国家也有报道，成人病例较为罕见^[2]。本病多继发于病毒感染，其中最常见的是甲型、乙型流感病毒^[3]和HHV-6^[4]。上述感染可能导致免疫系统异常反应，引发所谓的“细胞因子风暴”，这是一种潜在的致命免疫反应，由细胞因子和白细胞之间的正反馈环组成。类似于全身炎性反应综合征^[5]。在神经系统，细胞因子风暴通过改变血管壁通透性（血管壁未被破坏）而造成脑损伤^[6]，从而损害血脑屏障，导致脑水肿、点状出血和细胞坏死。ANE的病死率较高，根据不同的研究，病死率可能在30%以上。

ANE的诊断标准是在1995年由Mizuguchi等^[1]首次提出的，后来Neilson等^[7]又对诊断标准作出补充，包括：(1)病毒感染相关性发热后出现抽搐、意识障碍等急性脑病症状；(2)脑脊液蛋白升高，无细胞数增多；(3)影像学提示多部位对称性病变，主要累及双侧丘脑、基底节区、脑室周围白质、内囊、脑干等；(4)转氨酶不同程度升高，乳酸脱氢酶、肌酸激酶和尿素氮亦有增高，无高氨血症；(5)家族中有相似的神经系统感染症状者；(6)复发性脑病伴发热者；(7)脑MRI病灶也可累及下列部位：颞叶内侧病变、岛叶、屏状核、外囊、杏仁核、海马、乳状体、脊髓；(8)排除相似疾病。

而ANE主要需要鉴别的诊断是自身免疫性脑病（autoimmune encephalopathy, AE），AE同样发病于感染后，是一种由免疫反应介导的中枢神经系统炎症性疾病，自2007年Dalmau等^[8]正式提出抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体（NMDAR）脑炎以来，越来越多的特异性抗体相关脑炎被发现。近年又发现如抗GABA B受体抗体阳性、抗GlyR1抗体阳性的自身免疫性脑病患者^[9]，此类疾病也越来越受到神经内科、精神科以及外科医生的关注。但两者之间的临床表现、实验室检查、影像学表现及预后有显著的差异。见表 1。

本案例为青年女性患者，发病前有呼吸道感染症状、发热，起病急，神经系统体征为双侧巴氏征阳性，症状表现为意识障碍、继发性癫痫、转氨酶快速升高，脑脊液检查提示蛋白水平升高，有核细胞计数无明显变化。头颅MRI提示两侧额叶皮层下、半卵圆中心、侧脑室旁、背侧丘脑、两侧小脑半球、脑干不同程度受累。符合ANE的诊断标准。

由检验结果得知，脑脊液NGS提示结核分枝杆菌复合群，但为序列2，且患者脑脊液澄清，静置后无薄膜出现，脑脊液生化提示腺苷脱氨酶为正常范围，糖及氯化物无下降，结合患者发病过程，不支持结核性中枢神经系统感染；患者咽拭子培养结果提示乙型流感病毒核酸阳性，同时对比患者3月21日以及3月22日的肺部CT影像可以看出患者肺炎进展迅猛，考虑患者乙型流感病毒感染，病因符合ANE的病因学依据。

而患者在3月22日与3月23日之间肌钙蛋白T出现明显升高的情况，考虑为“神经源性心肌顿抑（neurogenic stunning myocardium，NSM）”，由于颅脑损伤等神经事件诱发“交感风暴”，释放儿茶酚胺类物质激增，引起左心室功能障碍以及对心肌细胞的毒性作用。结合2025年，由王耿焕等^[10]对371例神经重症患者的研究，发现在神经重症患者中NSM的发病率可达29.1%，预后较无NSM出现的患者差。

本案例的治疗思路：大剂量糖皮质激素、免疫球蛋白进行免疫调节治疗、抑制过度的炎症反应，CRRT清除血中的炎症物质，并积极进行生命支持、控制惊厥、针对病因进行抗病毒治疗、降低颅内压等治疗。虽积极治疗，但患者病情发展迅猛，最终死亡。

根据2015年Yamamoto等^[11]开发的用于评估ANE患者严重程度及预后的ANE-SS评分，本案例患者脑干受损、脑脊液蛋白量高，ANE-SS评分为6分，即使及时予以了免疫调节、炎症介质清除等治疗也很快临床死亡。

笔者认为要改善ANE的预后，需通过对症状的仔细鉴别和对脑部异常表现的认识，通过颅脑MRI等手段来早期诊断ANE，根据国家卫健委2023版《儿童急性坏死性脑病诊疗方案》并结合本案例，急性坏死性脑病机制复杂、病情凶险，在疾病的早期即需要对ANE患者进行生命支持、控制惊厥、降低颅内压、抗病毒、抗感染，早期、大剂量的糖皮质激素冲击等综合治疗。对于使用了糖皮质激素和丙种球蛋白仍难以控制的病情，可以考虑使用血浆置换或持续肾脏替代治疗，或加用抑制白介素-6的托珠单抗以清除血液中的炎症物质；可能是达到较好临床预后的更好的方法。

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