2025, Vol. 34
引用本文 |
脓毒症是由机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其特征是宿主对感染的全身炎性免疫反应，常继发于严重感染、严重创伤、重度烧伤及休克等危重疾病，也是ICU患者死亡的最常见原因之一[1]。脓毒症患者早期常处于高分解代谢状态，若未得到充分的营养支持，极易发生营养不良，进而导致治疗时间延长、并发症发生率增加、病死率增加等不良临床结局[2-3]。近年来越来越多的研究表明肠内营养（enteral nutrition, EN）对脓毒症患者胃肠道正常屏障功能恢复及降低病死率的重要性[4-5]。然而，由于脓毒症患者常存在血流动力学不稳定等问题，胃肠道常处于血流低灌注状态，贸然提供EN会增加肠道相关并发症的风险[6]。目前针对脓毒症患者EN的最佳时机以及营养支持方式在不同指南中仍存在争议[5]，此外，脓毒症患者由于自主神经系统功能受损、激素紊乱等原因，常出现肠道屏障功能受损，致使营养物质吸收障碍，EN不耐受发生率明显高于普通重症患者[7]。因此无法按照传统危重症EN方式给予脓毒症患者EN支持，目前国内仅有少部分指南中提及脓毒症患者的EN支持，不利于临床实践中基于证据进行规范化管理。因此，本文系统检索并汇总脓毒症患者EN管理方案的高质量证据，以期为规范管理脓毒症患者EN提供借鉴。
1 资料与方法 1.1 确立循证问题本研究采用PIPOST模式构建循证问题[8]。目标人群为成人脓毒症患者，干预措施为EN相关管理措施，证据应用者为医护人员，结局指标为EN不耐受发生率，喂养达标率等，证据应用地点为重症监护室，证据类型为专家共识、证据总结、指南、Meta分析和系统评价。本研究已通过复旦大学循证护理中心注册（ES20244635）。
1.2 检索策略根据“5 S”金字塔模型对有关脓毒症患者EN管理的证据进行自上而下的检索。检索循证资源综合知识库包括BMJ、UpToDate、JBI、Cochrane Library；相关指南网站包括：GIN、NICE、苏格兰校际指南网、加拿大安大略医学会、医脉通；专业协会网站：包括欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、英国肠内肠外营养学会（BAPEN）、欧洲危重症学会（ESICM）、中华医学会、中华医学会肠外肠内营养学分会；英文数据库：包括EMBASE、PubMed、Web of Science；中文数据库：包括知网、万方、中国生物医学文献、维普。英文检索词为“sepsis/septic shock/septic”“enteral nutrition/nutrition/enteral tube feeding/nasogastric feeding/gastric tube/Gastric feeding”；中文检索词为“脓毒症/脓毒性休克/菌血症/败血症” “营养支持/肠道营养/营养疗法/肠内营养/管饲/鼻饲”。检索日期限定为2015年1月1日至2025年6月18日。
1.3 文献纳入和排除标准文献纳入标准: (1)研究对象为年龄≥18岁的脓毒症患者；(2)研究内容涉及EN；(3)研究类型为指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价及Meta分析。文献排除标准：(1)已被更新的指南；(2)文献信息缺失或无法获取全文的文献；(3)重复发表的文献；(4)语言非中英文；(5)已被指南采纳的系统评价。
1.4 文献质量评价指南采用AGREE Ⅱ临床指南研究与评价系统进行质量评价。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）进行质量评价。Meta分析及系统评价采用JBI系统评价和文献综述的质量评价工具[9]进行质量评价。证据总结采用（Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE）[10]进行质量评价。由接受过循证培训的两名研究者对纳入文献独立进行评价。质量评价结果不一致时，由团队讨论后决定。
1.5 证据汇总与分级本文遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先的纳入原则对证据内容进行合并和筛选。证据汇总后，采用JBI证据预分级系统及证据推荐级别系统（2014版）对纳入证据进行证据级别的划分[11]。该系统根据研究设计类型将证据等级划分为1a~5c级，其中1a证据等级最高，5c最低。证据级别由研究小组成员根据FAME结构判断证据的有效性、可行、适宜性和临床意义，并结合JBI2014版证据推荐级别[12]确定，其中A为强推荐，B为弱推荐。
2 结果 2.1 文献检索结果初步检索共获得相关文献5 214篇，补充检索文献1篇，去重后获得文献3 738篇，阅读标题及摘要后获得91篇，阅读全文后最终纳入16篇文献，其中指南8篇[13-20]、证据总结2篇[21-22]、专家共识3篇[23-25]，系统评价2篇[26-27]，Meta分析1篇[28]，文献筛选流程图见图1，纳入文献基本特征见表 1。
| 纳入文献 | 证据来源 | 证据类型 | 文献主题 | 发表年份 |
| 中华医学会肠外肠内营养学分会[13] | 中华医学会 | 临床指南 | 成人脓毒症患者医学营养治疗指南（2025版） | 2025 |
| Singer等[14] | 欧洲肠外肠内营养学 | 临床指南 | ESPEN实用和部分修订指南: 重症监护病房的临床营养 | 2023 |
| Compher等[15] | 美国肠外肠内营养学会 | 临床指南 | 成人危重病人营养支持治疗指南: 美国肠外和肠内营养学会 | 2022 |
| Evans等[16] | NICE | 临床指南 | 拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南 | 2021 |
| Nishida等[17] | PubMed | 临床指南 | 2020日本临床实践指南：脓毒症和脓毒性休克的管理 | 2021 |
| Elke等[18] | PubMed | 临床指南 | 危重病医学中的临床营养-德国营养医学学会指南 | 2020 |
| McClave等[19] | 美国重症医学会（SCCM） | 临床指南 | 成人危重症患者营养支持治疗的提供和评估指南：重症医学会(SCCM)和美国肠外肠内营养学会(A.S.P.E.N.) | 2016 |
| 中华医学会重症医学分会[20] | 中华医学会 | 临床指南 | 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 | 2014 |
| David[21] | UpToDate | 证据总结 | 危重症患者的营养支持：概述 | 2024 |
| David[22] | UpToDate | 证据总结 | 危重症患者的营养支持：肠内营养 | 2024 |
| 中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会等[23] | 医脉通 | 专家共识 | 中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识 | 2020 |
| Ortiz等[24] | Web of science | 专家共识 | 危重病人营养代谢管理的专业建议: 介绍、方法和建议清单。 | 2020 |
| 孙仁华等[25] | 医脉通 | 专家共识 | 重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 | 2018 |
| Gong等[26] | Web of Science | 系统评价 | 益生菌治疗对脓毒症患者预后的影响：系统评价 | 2025 |
| Grillo-Ardila等[27] | PubMed | 系统评价 | 脓毒症或感染性休克患者早期肠内营养 | 2024 |
| Wang等[28] | PubMed | Meta分析 | 补充Omega-3脂肪酸与败血症患者的良好预后相关: 一项最新的Meta分析 | 2020 |
本研究共纳入8篇指南，AGREEⅡ质量评价结果见表 2。纳入2篇证据总结，除第4条“检索方法是否透明全面”评价为“不完全”，其余条目均评价为“是”。纳入的3篇专家共识，除1篇专家共识[29]条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价为“否”，其他条目评价为“是”。Wang等[28]发表的Meta分析“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价为“不清楚”，其余条目均评价为“是”，Gong等[26]系统评价“采用的检索策略是否恰当”及“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”条目评价为“不清楚”，其余条目均评价为“是”。Grillo-Ardila等[27]系统评价所有条目评价为“是”，文献总体质量较高，纳入本研究。
| 纳入文献 | 各领域标准化百分比（%） | ≥60% 的领域数 | ≤30% 的领域数 | 推荐级别 | |||||
| 范围和目的 | 涉及人员 | 指南制定的严格性 | 指南呈现的清晰性 | 指南的适用性 | 指南编辑的独立性 | ||||
| Singer等[14] | 98.1 | 94.4 | 84.7 | 100 | 61.1 | 55.6 | 5 | 0 | B |
| Compher等[15] | 98.1 | 98.1 | 94.4 | 100 | 63.9 | 100 | 6 | 0 | A |
| Evans等[16] | 96.3 | 87.0 | 81.9 | 100 | 51.4 | 88.9 | 5 | 0 | B |
| Nishida等[17] | 100 | 94.4 | 98.6 | 100 | 79.1 | 100 | 6 | 0 | A |
| Elke等[18] | 88.9 | 72.2 | 44.4 | 98.1 | 25 | 94.4 | 4 | 1 | B |
| McClave等[19] | 96.3 | 79.6 | 88.9 | 100 | 73.6 | 91.6 | 6 | 0 | A |
| 中华医学会重症医学分会[20] | 66.7 | 64.8 | 76.4 | 98.1 | 62.5 | 27.8 | 5 | 0 | B |
| 中华医学会肠外肠内营养学分会[13] | 100 | 83.3 | 96.5 | 100 | 66.7 | 100 | 6 | 0 | A |
通过对成人脓毒症患者EN支持证据进行汇总，共形成了包括营养风险筛查与评估，启动时机，喂养方式及途径，能量、蛋白质及营养成分需求，监测与并发症的处理5个方面的29条证据，详见表 3。
| 项目 | 证据内容 | 证据等级 | 推荐级别 |
| 营养风险筛查与评估 | 1.每位入住ICU超过48 h的危重症患者均应被认为存在营养不良风险[14] | 5b | B |
| 2.建议对所有重症患者使用营养风险筛查量表（NRS 2002）或危重症患者营养风险评分量表（NUTRIC评分）进行营养风险评估[13, 18-19] | 5b | B | |
| 3.建议进行一般临床营养评估，包括既往史、入住ICU前有无体重减轻或体能下降、体格检查、机体组成、肌肉质量和力量等指标[14]，有条件时可使用SGA量表、超声、磁共振成像（MRI）或CT扫描进行检查[13, 18] | 5b | B | |
| 4.建议营养评估包括对并发症、胃肠道功能和误吸风险的评估[19] | 5b | B | |
| 启动时机 | 5.在血流动力学稳定、无禁忌证的情况下，建议早期启动EN[14, 16-17, 19-20, 23-24, 27] | 1a | B |
| 6.在血流动力学不稳定的情况下，建议暂停EN，直到患者完全复苏和（或）稳定，复苏后应尽快启动EN[17, 19, 21] | 1c | B | |
| 7.脓毒症患者应优先选择EN[15, 19, 24-25] | 4a | B | |
| 8.建议在接受EN量不足的脓毒症患者中联合补充PN[13, 17-20] | 1b | B | |
| 喂养方式及喂养途径 | 9.脓毒症患者早期营养支持应避免过度喂养，在急性期接受的EN应少于其能量消耗[14, 17-18, 20, 25] | 1a | B |
| 10.尽早启动低剂量起始喂养（20%~50%目标能量），然后根据胃肠耐受情况逐步增加喂养量[14, 19] | 1b | A | |
| 11.对于可耐受EN的重症患者，建议在启动医学营养治疗的早期（7 d内）予低能量干预[13]，一周后达到目标能量的80%以上；对于喂养不耐受或高误吸风险的患者，可考虑滋养型喂养[19, 22]，当患者胃肠道功能逐渐恢复，并能够耐受EN时, 可将输注方式改为间歇输入或间断顿服[13] | 5a | B | |
| 12.对于大部分需接受EN的危重症患者，建议采用经胃管的EN，而不是幽门后喂养[14, 18, 22] | 1b | B | |
| 13.建议在脓毒症或脓毒性休克合并喂养不耐受，或被认为有误吸高风险的危重症患者中放置幽门后喂养管[14, 18, 22] | 5a | A | |
| 能量、蛋白质及营养成分需求 | 14.建议在脓毒症急性期建议提供小于1 g/(kg·d)的蛋白, 小于20 kcal/(kg·d)的热量[17, 24] | 1b | B |
| 15.脓毒症患者急性期后的目标喂养量为25~30 kcal/(kg·d)，目标蛋白供给量为1.2~2 g/(kg·d)[15, 17, 19, 24-25] | 4a | B | |
| 16.不建议脓毒性休克患者常规使用谷氨酰胺、精氨酸[13, 18-20, 22] | 1b | B | |
| 17.不建议常规补充硒、锌等微量元素[18-19, 24] | 1a | A | |
| 18.不建议对脓毒症患者常规提供维生素C和维生素D，仅当维生素D严重缺乏时可接受维生素D的药物治疗[14, 18, 22] | 1b | B | |
| 19.可以在营养剂量内给予富含ω-3脂肪酸的EN，不建议常规给予高剂量ω-3强化的EN制剂[13-14, 18, 24, 28] | 1a | B | |
| 20.EN中添加益生治疗具有改善脓毒症患者预后的潜力，但对于存在严重免疫缺陷的患者，应谨慎使用益生菌[26] | 1a | B | |
| 监测与并发症处理 | 21.建议在常规治疗的基础上使用中医治疗措施（包括针灸、大黄或芒硝、成方方剂）来维护脓毒症患者的胃肠道功能 | 1a | A |
| 22.不建议对脓毒症或脓毒性休克危重患者常规进行GRV监测，建议对于存在胃肠营养不耐受或高误吸风险的重症患者进行GRV监测，当GRV > 500 mL/6 h，应延迟或暂停肠内喂养，有条件的单位可采用超声测定GRV[14, 22, 25] | 3b | A | |
| 23.喂养不耐受：建议监测GRV，拍摄腹部X光片、腹部CT或胃镜检查查明病因；建议使用促胃肠动力药如静脉注射甲氧氯普胺或联合使用甲氧氯普胺和红霉素；对于促胃肠动力药物不能解决的胃喂养不耐受患者，应考虑采用幽门后喂养[14, 19, 22] | 5a | A | |
| 24.误吸：尽量抬高床头30~45度以防止误吸，并考虑每天进行2次含氯己定漱口液的口腔护理；在有误吸风险的患者中使用促胃动力药物如甲氧氯普胺或红霉素[14, 19, 22] | 5a | A | |
| 25.腹泻：建议在评估ICU患者腹泻的病因时不停止EN，直到确定适当的治疗方法；不建议常规使用商业混合纤维配方来促进排便规律或预防腹泻；若发生喂养相关性腹泻，建议改变营养液输注方式或配方成分；顽固性严重腹泻应停用EN；如果有持续腹泻的证据，建议考虑使用商业含纤维的混合制剂[22, 25] | 5a | A | |
| 26.不推荐脓毒症患者常规使用PPI以预防胃肠道应激性溃疡 | 1a | B | |
| 27.血糖异常：建议脓毒症患者的最佳目标血糖范围为8~10 mmol/L[16-17, 19] | 1a | B | |
| 28.血糖异常：如果患者有动脉导管，建议使用动脉血而不是血管末梢进行血糖监测[17] | 4a | A | |
| 29.血糖异常：建议在ICU脓毒症患者的血糖管理中，当连续两次血糖水平 > 10 mmol/L时开始使用胰岛素；建议每1~2 h监测一次血糖值，待血糖值和胰岛素用量稳定后，每4 h监测一次[16, 20] | 5a | A | |
| 注：EN为肠内营养，PN为肠外营养，SGA量表为主观全面评估量表，GRV为胃残余量监测 | |||
第1~4条证据是对脓毒症患者营养风险及营养状态评估的总结，证据主要来源于指南和专家共识。营养不良是脓毒症患者死亡的重要危险因素之一[30]，使用营养筛查工具早期识别高营养风险的脓毒症患者，再早期实施适当的管理策略，可以改善临床结局[14, 31]。2016年SCCM和ASPEN发布的指南[19]推荐使用NRS 2002评分和NUTRIC评分对危重患者进行评分，然而有学者指出由于危重患者的疾病严重程度远大于普通住院患者，使用NRS 2002评分会导致几乎所有危重患者被评为有营养风险[18]。NUTRIC评分是专门为重症患者开发的营养风险评估工具[32]，不仅能够识别可能从积极EN治疗中获得更大益处的患者，还能预测脓毒症患者的预后和病死率[33]。上述两种量表均为营养风险评估量表，并不能评估患者营养状态[18]，因此第3条证据纳入指南推荐的其他营养状态评估方式[18-19]，但由于“使用超声、MRI或CT扫描进行检查”成本相对较高，实际应用仍然存在一定难度[19]，临床上应当结合具体情景，为脓毒症患者提供个性化营养状态评估。
3.2 谨慎把握脓毒症EN的启动时机第5~6条证据总结了脓毒症患者的EN启动时机。尽管已有充足证据表明危重症患者启动早期肠内营养（early enteral nutrition, EEN）可以显著降低患者的病死率并改善其他相关临床结局[21, 25]，但对于脓毒症或脓毒性休克患者来说，由于早期肠道屏障功能受损，实施EEN可能会增加不良结局发生率[34]。目前关于脓毒症患者确切的EN启动时机仍存在一定争议，例如2020年日本脓毒症管理指南[17]建议脓毒症患者在急性期（危重症开始治疗后24~48 h内）早期启动EN；2021年拯救脓毒症运动指南[16]与2025年中国成人脓毒症患者医学营养治疗指南中建议脓毒症患者在入住ICU后72 h内进行EEN；而2023年ESPEN发布的重症监护病房营养指南[35]中并未对脓毒症患者EEN的启动时机做出推荐，仅建议在血流动力学稳定后应开始早期、渐进性EN。最新发表的一项系统评价[27]结果表明尽管EEN可能会增加腹泻发生率，但其与更少的机械通气天数，更低的SOFA评分有关，且不伴发生肠梗阻或呼吸机相关性肺炎发生率增加，因此目前仍然建议血流动力学稳定，无EN禁忌证的脓毒症患者启动EEN。由于血流动力学不稳定的脓毒症患者肠道血流灌注不足的症状可能通过EN给药进一步加重，并导致肠缺血[36]，多部指南建议血流动力学不稳定的脓毒症患者应延迟EN[14, 17]，然而目前针对“血流动力学稳定”这一概念尚无形成共识，SCCM和ASPEN指南[19]将其定义为“灌注压充足、血管活性药物剂量稳定、乳酸和代谢性酸中毒水平稳定或下降、平均动脉压≥60 mmHg”（1 mmHg=0.133 kPa）。西班牙专家共识[24]建议在使用小剂量的升压药的脓毒症患者中启动EEN是安全有效的。我国成人脓毒症患者医学营养治疗指南中对于血流动力学稳定描述的更为详细，包括血压稳定（平均动脉压≥65 mmHg），且无需大剂量血管活性药物[等量去甲肾上腺素 < 0.3 μg/(kg·min)]和组织灌注良好（血乳酸 < 2 mmol/L或毛细血管再充盈时间 < 3 s），及临床医师的综合判定。临床上对此类患者使用EEN时应仔细权衡风险和益处，并加强监测。
第7~8条证据总结了脓毒症患者EN与肠外营养（parenteral nutrition, PN）的选择问题。早期EN对脓毒症患者维持肠道完整性，抑制炎症反应，调节全身免疫功能，降低胰岛素抵抗有潜在优势，且经济效益高、并发症少[37]，因此指南[19-20, 24]建议早期优先选择EN。对于接受EN不足的患者可补充PN[17-20]，SCCM和ASPEN指南建议应当在7~10 d后视具体情况开始补充PN[19]，德国营养医学学会指南[18]则建议根据疾病的阶段和个体代谢耐受情况补充PN，而不是限制脓毒症患者急性期PN。
3.3 合理规划脓毒症患者肠内喂养途径及能量、蛋白质及营养需求第9~13条证据总结了脓毒症患者的喂养方式及途径。脓毒症患者的早期由于应激代谢反应，大量肌肉、糖原和脂质储存被分解以生成葡萄糖满足机体大部分热量需求，对于营养治疗的热量需求较少[2]，且有证据表明早期较高的能量蛋白质供应与不良结局有关，因此指南[14, 19]建议脓毒症患者早期营养支持应避免过度喂养。一项多中心研究[38]结果显示滋养型喂养较全量喂养EN不良反应发生率低，在推荐意见中[22]建议使用EN时采取滋养型喂养的方式，将EN喂养速度缓慢增加至目标喂养速度。目前评估危重患者能量消耗主要的方法包括预测方程法和间接测热法（indirect calorimetry, IC），其中IC被认为是确定合理的能量供给的“金标准”[39]，是通过呼吸机测量呼吸道气体交换以估计能量代谢的方法，被多个指南推荐使用[14, 19]。由于使用IC需要专业的设备和技术，价格昂贵，目前临床上仍广泛使用预测方程法推导患者静息能量消耗[40]，研究表明预测方程推导能量消耗的准确性较差，且忽略了重症患者的个体差异性，建议临床医护人员在使用预测方程法时结合脓毒症患者所处阶段、是否可以耐受等个体化情况对喂养目标进行合理调整[40]。相较于经胃管的EN，经空肠的EN患者呼吸机相关性肺炎发生率较低（< 30%）[41]，多部指南[14, 18]推荐有误吸高风险的危重症患者中放置幽门后喂养管，然而由于放置幽门后喂养管需要专业人员操作，且堵塞风险高等原因，仍推荐常规使用经胃管的EN[14]。
第14~20条证据总结了脓毒症患者能量、蛋白质及营养元素需求。由于脓毒症患者的能量消耗机制复杂，急性期和恢复期等不同代谢阶段对外源性能量的需求差异较大，多部指南[14, 17-18, 24]分别提出了各期的建议喂养目标和蛋白供应量，但应用时需要注意脓毒症患者能量需求是动态化的，需结合个体评估动态调整目标喂养量。脓毒症患者在分解代谢过程中需要消耗大量谷氨酰胺和精氨酸，但研究表明补充谷氨酰胺对脓毒症患者没有益处，甚至可能有害[42]，对于精氨酸的使用与否则无充分证据，指南不推荐常规使用[18-19]。硒、锌等是临床上常见的抗氧化剂，一篇Meta分析[43]表明在重症患者PN使用中添加更高剂量的硒可以显著降低病死率，但由于目前证据之间相互矛盾，指南[19]暂不推荐在脓毒症患者中使用抗氧化剂。我国最新发表的脓毒症患者医学营养治疗指南中的专家意见则认为硒元素缺乏可能导致不良结局，建议在肠外营养中适当补充[13]，考虑到目前证据不够充分，本次证据总结中未采纳该指南意见。ω-3脂肪酸是主要用于调节免疫的肠内制剂[28]，目前关于ω-3的补充方式目前不同指南与共识间仍存在争议，ESPEN指南[14]、西班牙共识[24]及德国营养指南[18]推荐ω-3的使用，但推荐的使用途径存在差异。ESPEN指南[14]及西班牙共识[24]推荐在EN中添加ω-3，而德国营养指南[18]则推荐PN途径。Gong等[26]的系统评价发现益生菌在中老年脓毒症患者中具备一定治疗效果，但也指出在使用益生菌时应强调安全性，如在免疫功能受损的患者中使用益生菌可能诱发菌血症感染。
3.4 监测与预防脓毒症患者EN并发症第21~29条证据描述了脓毒症患者EN的监测与并发症处理措施。脓毒症患者常伴胃肠功能障碍和衰竭等并发症，我国成人脓毒症患者医学营养治疗指南中推联合使用中医措施以提高EN的耐受情况和达标率。胃残余量监测（gastric residual volume, GRV）是评估喂养耐受性的指标之一，有助于识别EN启动和使用期间的喂养不耐受，指南[14]建议当GRV > 500 mL/6 h时延迟肠内喂养。然而有研究表明检测胃残余量与误吸风险的相关性很差[44]，并且可能减少患者热量的摄入，因此指南[14, 19]仅建议对于喂养不耐受及高误吸风险患者进行GRV监测。此外，Meta分析[14]表明促胃肠动力药物如甲氧氯普胺或红霉素等与良好的胃肠耐受性相关，因此多部指南[14, 18-19]推荐使用该药物预防喂养不耐受及误吸。在脓毒症患者中，高血糖会通过影响免疫系统、加剧感染等造成预后不良[45]，因此EN进行过程中血糖的管理异常重要，目前指南推荐的血糖范围在8~10 mmol/L之间。
4 结论本研究汇总了脓毒症患者EN管理的最新循证证据，为规范脓毒症患者的营养管理提供了循证依据。根据证据总结内容，建议医护人员积极评估患者的营养状况，有针对性地选择并应用证据，为脓毒症患者提供个性化的EN支持方案。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
| [1] | Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016[J]. Crit Care Med, 2017, 45(3): 486-552. DOI:10.1097/ccm.0000000000002255 |
| [2] | Wischmeyer PE. Nutrition therapy in sepsis[J]. Crit Care Clin, 2018, 34(1): 107-125. DOI:10.1016/j.ccc.2017.08.008 |
| [3] | Kosałka K, Wachowska E, Słotwiński R. Disorders of nutritional status in sepsis - facts and myths[J]. Prz Gastroenterol, 2017, 12(2): 73-82. DOI:10.5114/pg.2017.68165 |
| [4] | van Niekerk G, Meaker C, Engelbrecht AM. Nutritional support in sepsis: when less may be more[J]. Crit Care, 2020, 24(1): 53. DOI:10.1186/s13054-020-2771-4 |
| [5] | Elke G, Kott M, Weiler N. When and how should sepsis patients be fed?[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2015, 18(2): 169-178. DOI:10.1097/MCO.0000000000000151 |
| [6] | Patel JJ, Shukla A, Heyland DK. Enteral nutrition in septic shock: a pathophysiologic conundrum[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2021, 45(S2): 74-78. DOI:10.1002/jpen.2246 |
| [7] | Wang LZ, Xiang Y, Li Q, et al. Risk factors of enternal nutrition intolerance in septic patients: a case-control study[J]. Curr Med Sci, 2024, 44(2): 328-332. DOI:10.1007/s11596-024-2849-3 |
| [8] | 朱政, 胡雁, 周英凤, 等. 推动证据向临床转化(三)研究的选题和问题构建[J]. 护士进修杂志, 2020, 35(9): 796-799. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2020.09.008 |
| [9] | 顾莺, 张慧文, 周英凤, 等. JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具: 系统评价的方法学质量评价[J]. 护士进修杂志, 2018, 33(8): 701-703. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2018.08.008 |
| [10] | Foster MJ, Shurtz S. Making the critical appraisal for summaries of evidence (CASE) for evidence-based medicine (EBM): critical appraisal of summaries of evidence[J]. J Med Libr Assoc, 2013, 101(3): 192-198. DOI:10.3163/1536-5050.101.3.008 |
| [11] | 王春青, 胡雁. JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(11): 964-967. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002 |
| [12] | JBI Levels of Evidence and Grades of Recommendation Working Party. JBI grades of recommendation[EB/OL]. [2025-06-26]. https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-grades-of-recommendation_2014.pdf. |
| [13] | 中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人脓毒症患者医学营养治疗指南(2025版)[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(7): 510-528. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240813-01859 |
| [14] | Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit[J]. Clin Nutr, 2023, 42(9): 1671-1689. DOI:10.1016/j.clnu.2023.07.011 |
| [15] | Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2022, 46(1): 12-41. DOI:10.1002/jpen.2267 |
| [16] | Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J]. Intensive Care Med, 2021, 47(11): 1181-1247. DOI:10.1007/s00134-021-06506-y |
| [17] | Nishida O, Ogura H, Egi M, et al. The Japanese clinical practice guidelines for management of sepsis and septic shock 2016 (J-SSCG 2016)[J]. Acute Med Surg, 2018, 5(1): 3-89. DOI:10.1002/ams2.322 |
| [18] | Elke G, Hartl WH, Kreymann KG, et al. Clinical nutrition in critical care medicine - guideline of the German society for nutritional medicine (DGEM)[J]. Clin Nutr ESPEN, 2019, 33: 220-275. DOI:10.1016/j.clnesp.2019.05.002 |
| [19] | McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2): 159-211. DOI:10.1177/0148607115621863 |
| [20] | 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(6): 557-581. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.06.021 |
| [21] | David S. Nutrition support in intubated critically ill adult patients: initial evaluation and prescription[EB/OL]. [2025-07-09]. https://www.uptodate.cn/contents/nutrition-support-in-intubated-critically-ill-adult-patients-initial-evaluation-and-prescription. |
| [22] | David S. Nutrition support in intubated critically ill adult patients: enteral nutrition - uptodate[EB/OL]. [2025-07-10]. https://www.uptodate.cn/contents/nutrition-support-in-intubated-critically-ill-adult-patients-enteral-nutrition. |
| [23] | 中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组, 《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》专家委员会. 中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(8): 573-585. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.08.004 |
| [24] | Ortiz Leyba C, Valenzuela Sánchez F, Yébenes Reyes JC. Recommendations for specialized nutritional-metabolic treatment of the critical patient: Sepsis and septic shock. Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC)[J]. Med Intensiva (Engl Ed), 2020, 44(Suppl 1): 55-59. DOI:10.1016/j.medin.2020.01.016 |
| [25] | 孙仁华, 江荣林, 黄曼, 等. 重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[J]. 中华危重病急救医学, 2018(8): 715-721. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.08.001 |
| [26] | Gong C, Xu SY, Pan YL, et al. Effects of probiotic treatment on the prognosis of patients with sepsis: a systematic review[J]. World J Emerg Med, 2025, 16(1): 18-27. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2025.018 |
| [27] | Grillo-Ardila CF, Tibavizco-Palacios D, Triana LC, et al. Early enteral nutrition (within 48 h) for patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis[J]. Nutrients, 2024, 16(11): 1560. DOI:10.3390/nu16111560 |
| [28] | Wang CY, Han D, Feng XJ, et al. Omega-3 fatty acid supplementation is associated with favorable outcomes in patients with sepsis: an updated meta-analysis[J]. J Int Med Res, 2020, 48(12): 300060520953684. DOI:10.1177/0300060520953684 |
| [29] | Vaquerizo Alonso C, Bordejé Laguna L, Fernández-Ortega JF, et al. Recommendations for specialized nutritional-metabolic management of the critical patient: introduction, methodology and list of recommendations. Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC)[J]. Med Intensiva (Engl Ed), 2020, 44(Suppl 1): 1-14. DOI:10.1016/j.medin.2020.02.008 |
| [30] | Mogensen KM, Robinson MK, Casey JD, et al. Nutritional status and mortality in the critically ill[J]. Crit Care Med, 2015, 43(12): 2605-2615. DOI:10.1097/CCM.0000000000001306 |
| [31] | Gao QQ, Cheng Y, Li ZH, et al. Association between nutritional risk screening score and prognosis of patients with sepsis[J]. Infect Drug Resist, 2021, 14: 3817-3825. DOI:10.2147/IDR.S321385 |
| [32] | Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang XR, et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool[J]. Crit Care, 2011, 15(6): R268. DOI:10.1186/cc10546 |
| [33] | Jeong DH, Hong SB, Lim CM, et al. Comparison of accuracy of NUTRIC and modified NUTRIC scores in predicting 28-day mortality in patients with sepsis: a single center retrospective study[J]. Nutrients, 2018, 10(7): 911. DOI:10.3390/nu10070911 |
| [34] | Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation[J]. Am J Crit Care, 2010, 19(3): 261-268. DOI:10.4037/ajcc2010197 |
| [35] | Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J]. Clin Nutr, 2019, 38(1): 48-79. DOI:10.1016/j.clnu.2018.08.037 |
| [36] | Pupelis G, Austrums E, Jansone A, et al. Randomised trial of safety and efficacy of postoperative enteral feeding in patients with severe pancreatitis: preliminary report[J]. Eur J Surg, 2000, 166(5): 383-387. DOI:10.1080/110241500750008934 |
| [37] | Kudsk KA. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition[J]. Am J Surg, 2002, 183(4): 390-398. DOI:10.1016/s0002-9610(02)00821-8 |
| [38] | National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial[J]. JAMA, 2012, 307(8): 795-803. DOI:10.1001/jama.2012.137 |
| [39] | 梁琪, 孙立群. 间接测热法在脓毒症营养治疗中的应用进展[J]. 中国临床研究, 2023, 36(10): 1491-1494. DOI:10.13429/j.cnki.cjcr.2023.10.010 |
| [40] | Zusman O, Kagan I, Bendavid I, et al. Predictive equations versus measured energy expenditure by indirect calorimetry: a retrospective validation[J]. Clin Nutr, 2019, 38(3): 1206-1210. DOI:10.1016/j.clnu.2018.04.020 |
| [41] | Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, et al. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2015(8): CD008875. DOI:10.1002/14651858.CD008875.pub2 |
| [42] | De Waele E, Malbrain MLNG, Spapen H. Nutrition in sepsis: a bench-to-bedside review[J]. Nutrients, 2020, 12(2): 395. DOI:10.3390/nu12020395 |
| [43] | Huang TS, Shyu YC, Chen HY, et al. Effect of parenteral selenium supplementation in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2013, 8(1): e54431. DOI:10.1371/journal.pone.0054431 |
| [44] | McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American summit on aspiration in the critically ill patient: consensus statement[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2002, 26(6 Suppl): S80-S85. DOI:10.1177/014860710202600613 |
| [45] | Investigators NS, Finfer S, Liu B, et al. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients[J]. N Engl J Med, 2012, 367(12): 1108-1118. DOI:10.1056/NEJMoa1204942 |