骨盆骨折多发生于交通事故等高能量损伤。Husham等^[1]对2 112例骨盆外伤患者进行回顾性分析后发现，约41%的骨盆骨折患者是由于车祸外伤导致。骨盆骨折常合并失血性休克及其他并发损伤，这是严重骨盆创伤后死亡的主要原因^[2]。Smith等^[3]回顾187例血流动力学不稳定的骨盆骨折患者发现受伤后24 h内最常见的死亡原因是失血。随着生活水平的提高，人类平均寿命延长，骨盆骨折的发生率和病死率成为了更值得人们关注的公共卫生问题。本文通过将骨盆骨折患者病死率的不同影响因素进行总结，意在为临床工作中骨盆骨折严重程度及预后情况的评估提供参考。

1 患者因素 1.1 年龄

随着年龄的增长，骨形成和骨吸收之间的骨稳态逐渐失调，逐渐造成老年骨质疏松的出现。在骨盆骨折患者中，青年患者多因车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤受伤入院。老年患者由于骨质疏松，低能量损伤导致的脆性骨盆骨折也较为常见。与年轻人相比，老年患者对创伤后的耐受能力较差，骨盆骨折后更容易损伤血管导致出血。Keil等^[4]在对相同损伤机制及骨盆骨折类型下的不同年龄段患者进行对比后发现，65岁以上老年患者院内病死率比年轻患者更高。Chung等^[5]对2015年3月1日至2017年2月28日期间接受治疗的共计302例骨盆骨折患者进行分析后发现，年龄是影响骨盆骨折患者病死率的独立危险因素。尽管随着医疗的发展，老年人伤后的病死率正在下降，但高龄仍是骨盆骨折死亡的独立危险因素。

1.2 性别

研究发现性别因素同样是影响重大创伤病人预后的危险因素之一，性激素差异对重大创伤患者预后有非常重要的影响^[6]。Deitch等^[7]分别在雄性和雌性大鼠发情前期建立创伤失血性休克模型并观察，发现休克期雌性大鼠的血流动力学、肠道和其他器官微循环血流维持更好，在对两种大鼠分别进行容量复苏15 min后心输出量都恢复到正常水平，但只有雌性大鼠的肠道以及其他器官血流量持续增加，这表明雌激素水平较高的雌性大鼠在创伤休克后对肠道和其他器官损伤的抵抗力更强，可以降低且更快恢复休克带来的影响。男性骨盆骨折患者的病死率通常高于女性^[8-9]。但Martínez等^[10]对2009年1月至2017年1月间1 206例多发伤患者进行前瞻性研究后发现女性是骨盆骨折患者死亡风险相关的独立变量。男女不同解剖结构和激素水平必然影响着患者在骨盆骨折后的病死率，但具体影响值得进一步研究。

2 损伤因素 2.1 骨折分型

目前对骨盆骨折最常用的分型包括Young-Burgess分型与Tile分型。Young-Burgess分型基于受力方向将骨盆骨折分为侧方挤压（laleral compression, LC）、前后挤压（anterior-posterior compression, APC）、垂直剪切（vertical stress, VS）和混合损伤（combined mechanism, CM）。Tile分型根据骨折的骨盆是否稳定分为稳定型（A型）、旋转不稳定（B型）和旋转与垂直不稳定型（C型）^[11]。不同分型对应着骨盆骨折严重程度的差异，临床医生常根据不同分型对骨盆结构的损伤情况进行评估，从而及时制定早期治疗方案。Manson等^[12]通过对1 248例骨盆骨折患者统计分析后发现，Young-Burgess分型倾向于预测病死率，但差异无统计学意义(P = 0.07)。然而在将骨折分为稳定型（APC1、LC1）和不稳定型（APC2、APC3、LC2、LC3、VS、CMI）类型后显示不稳定型骨盆骨折较稳定型相比其病死率明显升高。对于Tile分型，Martinez等^[10]对8年间伴有骨盆骨折(pelvic fracture, PF) 的多发伤患者进行研究后发现，复杂类型骨折（Tile C型）是预测骨盆骨折死亡风险的独立危险因素。Caillot等^[14]对67名骨盆骨折患者统计分析发现Tile C的病死率显著高于A或B（分别为58% vs. 9.1% vs. 12.1%；P=0.001），同样认为Tile C型骨折与失血性休克病死率有较高相关性。因此，复杂且不稳定的骨盆骨折患者其病死率较其他类型而言存在较大差异。

2.2 乳酸水平

失血性休克时由于整体或局部灌注不足常导致乳酸升高。当骨盆骨折且合并有大量出血时，由于局部组织灌注不足，细胞进行无氧呼吸导致乳酸堆积。同时，休克状态会使肾上腺素水平升高，组织进行有氧糖酵解，也可导致乳酸水平升高，且有氧糖酵解和组织缺氧并不相互排斥，两者都会导致高乳酸血症引发代谢性酸中毒。骨盆骨折死亡患者除创伤本身引起的直接出血外，创伤后凝血障碍也是造成持续出血的一个原因，而乳酸引起的代谢性酸中毒也会对凝血功能造成不利影响^[14-15]。也有其他研究表明乳酸水平过高（乳酸水平≥20 mg/dL）是骨盆骨折患者死亡的独立危险因素^[16]。

2.3 合并损伤

骨盆周围有着丰富的血管及盆腔器官，骨折发生时可伴发多种损伤，当合并多种损伤时，患者的创伤严重程度增加，创伤严重程度评分（injury severity score, ISS）相应升高，ISS同样对患者的病死率有着极大影响^[16]。骨盆骨折以血管损伤及泌尿系统损伤最常见。

2.3.1 血管损伤

骨盆周围血运丰富，动脉包括髂腰动脉、臀上动脉、髂外动脉、阴部内动脉和闭孔动脉，静脉包括盆后壁和前列腺周围静脉丛，当骨盆骨折发生时，常因血管损伤导致大量出血。骨盆骨折大血管损伤伴严重出血的发生率较低，但死亡风险较高，臀上动脉是骨盆后部骨折最常见的损伤血管^[17]。当骨盆骨折病人出现血流动力学不稳时需考虑血管损伤，此时应考虑进行血管栓塞或填塞治疗。一般来说，由于盆腔静脉丛分布广泛且较大的静脉比动脉与骨结构的关系更密切，因此静脉出血比动脉出血更常见^[18]。一些骨盆骨折患者在经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization, TAE）后休克未恢复，此时应考虑静脉尤其是髂静脉损伤。血管损伤是骨盆骨折死亡的高危因素，当骨盆骨折伴发血管损伤时，应准确定位出血血管并及时止血以降低病死率。

2.3.2 泌尿系统损伤（genitourinary injuries, GUI）

骨盆骨折常见的泌尿系统伴发损伤包括膀胱破裂和尿道损伤，成年人膀胱解剖位置位于骨盆内的前方，骨盆骨折时常由于外力或者骨折断端刺入造成膀胱破裂及尿道损伤，以男性后尿道损伤多见。血尿是诊断泌尿系统受损的可靠指标，但出血的严重程度不能体现泌尿系统受损的严重程度，逆行性尿路造影是确诊泌尿系统受损的主要检查方法^[19]。骨盆骨折引起的膀胱破裂可分为腹膜外破裂和腹膜内破裂，腹膜内膀胱破裂可能引起氮质血症、高氯性代谢性酸中毒、高钠血症、高钾血症和血尿素氮水平升高，严重影响骨盆骨折患者生存率^[20]。单纯尿道损伤很少会危及生命，但可能会出现如尿道狭窄、尿失禁和勃起功能障碍等显著并发症^[21]。Kaneko等^[22]在比较合并泌尿生殖损伤(genitourinary injuries, GUI)的骨盆骨折患者时发现，合并有泌尿生殖损伤的骨盆骨折患者与单纯骨折患者相比住院时间更长，但是病死率并没有明显差异。因此，虽然存在泌尿生殖系统损伤的骨盆骨折患者其病死率有增加趋势，但是泌尿生殖系统损伤不是骨盆骨折病死率的独立预测因素。

3 早期处理因素

Walters等^[23]在回顾了2014年12月至2018年11月期间938例骨盆环损伤的成人患者后发现患者死亡通常归因于其他损伤或后期并发症而不是急性失血。因此在救治骨盆骨折患者尤其是血流动力学不稳定的患者时，更为完善的早期处理及治疗方案尤为重要。目前血流动力学不稳定的骨盆骨折患者的基本治疗措施以液体灌注、骨盆外固定、血管内介入和剖腹止血填塞为主^[24]。液体灌注、骨盆外固定以及通过血管造影和栓塞及腹膜前骨盆填塞控制出血等早期治疗干预措施的选择同样对骨盆骨折患者的预后产生不同程度的影响，最终影响病死率。

3.1 早期液体灌注

对创伤性骨盆骨折伴大出血的患者，通常会想到积极大量输血输液纠正休克，但有研究发现，大量输血似乎并不能明显改善患者的病死率，大量输液会稀释凝血物质加重出血^[25]。多种原因考虑后对创伤大出血患者常使用成分输血，适当的成分输血及液体复苏能促使患者快速复苏、逆转休克、改善酸中毒以及快速控制出血^[26]。因此对于骨盆骨折患者应针对个体情况合理补液，才能有效降低患者病死率。

3.2 早期固定

对于因骨盆环破坏而大量失血患者，通过快速稳定骨盆环结构可达到减少失血和生理性止血的目的。目前常见的早期固定工具包括C形夹和骨盆固定器（pelvic binder），有研究表明骨盆固定器的效果优于C形夹，骨盆固定器应作为骨盆骨折患者的首选早期固定方式^[27]。Coneys等^[28]研究发现在入院前正确及时使用骨盆固定器的患者相较于没有使用的患者其病死率有下降趋势。骨盆固定器作为骨盆骨折患者的急救措施可以稳定骨盆环，正确及时使用并联合其他治疗措施可有效降低骨盆骨折患者的病死率。

3.3 早期血管损伤处理

对盆腔出血的及时干预是降低病死率的重要因素，盆腔出血的栓塞治疗最早报道于20世纪70年代，肯定了经导管栓塞血管对治疗骨盆创伤患者的治疗效果。血管栓塞通过血管内途径使血管发生闭塞，与其他措施相比可以最快控制出血^[29]。动脉栓塞对静脉出血和骨出血并没有效果，而且作为一项侵入性治疗方法，还可能存在不良反应，引起臀部肌肉坏死可能。但其在治疗骨盆骨折导致的动脉损伤大出血方面仍具备较大优势，能有效改善患者预后，降低死亡风险。

腹膜前骨盆填塞（preperitoneal pelvic packing, PPP）是一种简单快速的开放式手术，它是将纱布沿着骨盆环填入腹膜前，腹膜前骨盆填塞能较好的解决骨与静脉出血问题。有研究指出与血管栓塞相比，腹膜前骨盆填塞时间明显更短，对提高骨盆骨折患者生存率更有益^[30-31]。Magnone等^[32]对30例骨盆骨折患者进行回顾性分析后发现腹膜前骨盆填塞能有效地降低患者病死率。需要注意的是，患者生命体征稳定后可去除盆腔填塞物，之后应当探查骨盆空间内是否仍存在活动性出血，如存在出血应使用缝合线、电凝或局部药物控制出血而不是重新填塞，因为与单次填塞相比重复填塞的感染率显著提高，患者病死率也随之升高^[33]。

4 总结与展望

骨盆解剖结构复杂，在发生骨盆骨折后易发生血流动力学不稳定，增加救治难度，病死率较高。高龄、乳酸水平过高和复杂不稳定骨折是骨盆骨折患者死亡的独立危险因素，而性别对病死率的影响还需要进一步的研究。当骨盆骨折合并其他损伤时，需根据患者病情变化及查体等检查充分评估是否存在合并脏器损伤或血管损伤，及时采用液体复苏、外固定、血管介入和栓塞、腹膜前骨盆填塞等治疗方案以尽可能降低病死率。

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