成人急性中毒是急诊科常见急症之一。《中国卫生健康统计年鉴》(2023版)显示,创伤及中毒是仅次于恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病之后的我国居民第五大死亡原因[1]。导致成人急性中毒的常见物质包括药物、乙醇、鼠药、农药、食物、化工原料等,摄入途径主要为消化道[2],其中药物中毒以镇静催眠抗精神病药、镇痛药、抗抑郁药、感冒咳嗽药、心血管药等为主,农药中毒则以敌草快、有机磷、百草枯、虫螨腈等为主[3]。美国中毒控制中心国家中毒数据系统(NPDS)2023年度报告显示,导致成人急性中毒的最常见的5类物质依次为镇痛药(11.00%)、家庭清洁剂(7.12%)、抗抑郁药(5.58%)、化妆品/个人护理用品(5.01%)和心血管药物(4.97%)[4]。
对于成人急性中毒的救治,除了清除未吸收毒物、应用特效解毒剂等常规治疗方法,血液净化同样是其关键治疗手段,其中血液灌流(hemoperfusion,HP)是最常用的血液净化模式之一。随着医学科学技术的进展与新型灌流器的研发,血液灌流在成人急性中毒救治领域的作用愈发重要。目前国内针对成人急性中毒血液灌流治疗的灌流器选择尚缺乏统一认识,各级医院急诊科医护人员对血液灌流的灌流器选择亦缺乏统一规范。因此,《成人急性中毒血液灌流治疗的灌流器选择专家共识》专家组联合陕西省急诊医学专业医疗质量控制中心共同制定本共识,旨在帮助临床医生在实施血液灌流救治成人急性中毒时能够基于药代(毒代)动力学机制以及灌流器吸附剂材料、结构设计特点等合理选择灌流器,规范血液灌流治疗流程,以期提高救治成功率。
1 本专家共识制定方法本专家共识的制定于2025年2月启动,由《中华急诊医学杂志》编辑部牵头组建涵盖国内多学科领域专家的专家组——包括来自国内27个省(自治区、直辖市)的107名急诊医学、重症医学、临床药学、肾病学专家,以及来自美国急诊医师学会的1名华人专家,联合陕西省急诊医学专业医疗质量控制中心共同开展。
1.1 共识形成流程专家组围绕“临床常见成人急性中毒血液灌流治疗的灌流器选择”这一核心问题,结合国内外相关研究进展、指南及专家共识等,通过1次线下研讨会(2025年3月)、2次线上讨论会(2025年7月至2025年8月)及多轮函审等方式反复讨论、修改,最终定稿。本共识注册号:PREPARE-2025CN946。本共识定稿后,采用Likert scale法,由专家组成员对所有推荐意见的推荐强度进行在线投票、评分,以1分为强烈不推荐,2分为不推荐,3分为考虑推荐,4分为推荐,5分为强烈推荐,以参与投票专家评分的平均值作为最终推荐强度评分。
1.2 文献检索策略以“急性中毒”“血液净化”“血液吸附”“血液灌流”“灌流器”为中文关键词检索万方数据、中国知网等中文数据库;以“acute poisoning”“blood purification”“hemoadsorption”“hemoperfusion”“hemoperfusion cartridge”等为英文关键词检索PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library等英文数据库。检索时间为建库至2025-11-15;纳入文献以高质量随机对照试验、队列研究、系统评价及Meta分析为主,兼顾权威指南与共识。
2 成人急性中毒的血液灌流治疗对于成人急性中毒,若有特效解毒剂,应首先给予特效解毒剂治疗。然而,多数毒物缺乏特效解毒剂,临床主要采取对症支持及促进已吸收毒物排出等综合治疗措施。血液净化作为一种通过弥散、对流、吸附等原理清除血液中内源性或外源性毒物的医疗技术,可减轻脏器损害、部分替代肝肾功能,同时补充人体所需物质、调节容量状态,并维持机体内环境稳定。成人急性中毒实施血液净化治疗的适应证可归纳为以下6种情况:(1)毒物或其代谢产物等可通过血液净化清除;(2)中毒剂量大、毒性强;(3)摄入成分或数量不明的毒物/药物,病情进展迅速并危及生命;(4)特效解毒剂存在使用禁忌,或虽已应用特效解毒剂但病情仍进展迅速并危及生命;(5)中毒后合并内环境紊乱或急性脏器功能衰竭,或存在器官损伤风险;(6)毒物在体内半衰期长、易蓄积,长期存留体内会造成持续损害。
血液灌流是临床常用的救治成人急性中毒的血液净化模式之一[3, 5],主要通过将患者血液引至体外循环系统,通过灌流器内吸附剂(如活性炭、树脂)与血液中药物/毒物、代谢产物结合进而实现清除目的,在多种药物/毒物所致急性中毒中的救治效果已获广泛临床认可。
推荐意见1:血液灌流是成人急性中毒的重要治疗方法,积极、合理应用血液灌流有助于提高患者救治成功率(推荐强度评分:4.82分)。
3 血液灌流的原理及不同类型吸附剂的应用范围 3.1 吸附原理及吸附剂分类血液灌流的核心机制是“吸附”,其吸附效果取决于吸附剂材料的特性。根据吸附剂材料与被吸附物间的作用力性质,可分为物理吸附和化学吸附两类:(1)若通过分子间引力(即范德华力)吸附,即为物理吸附,但选择性低,属无差别吸附;(2)若通过电子转移、交换或共享形成化学键吸附,即为化学吸附,具有高度选择性。
不同类型吸附剂的结构与吸附特性存在差异,具体如下。
(1)活性炭:兼具物理吸附与化学吸附作用。活性炭内部分子受力均衡但表面分子受力不均,促使其他分子吸附于表面(物理吸附);活性炭与被吸附物之间的化学作用即化学吸附。活性炭孔径以微孔(< 2 nm)为主,对脂溶性、水溶性小分子物质清除率高,但对中分子物质吸附能力有限,且选择性差。
(2)非极性吸附树脂(以中性大孔吸附树脂为主):是一类人工合成且具有大孔结构的有机高分子共聚体,其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用、树脂分子基团的电荷引力以及亲脂疏水特性,化学性质稳定、颗粒均一光滑,生物相容性及机械强度优于传统活性炭。此外,非极性吸附树脂的吸附能力通常不受材料本身性质影响,但会受到材料表面包裹层孔径制约,因此其以吸附中大分子物质为主。
(3)树脂基球形活性炭(炭化树脂/树脂炭):以中性大孔树脂为原料经碳化、活化制成,基本结构与活性炭相似,但孔径可调、具备多级孔径,对水溶性极性物质与脂溶性物质均有良好的吸附性,兼具活性炭(小分子吸附)与非极性吸附树脂(中大分子吸附)的结构特点及吸附性能,可用于清除中大分子物质及蛋白结合类毒物。
此外,同属于树脂类材料的离子交换树脂,由于其对特定物质(如K+、Ca2+、Mg2+、P+等电解质,以及极性小分子物质)具有较高的吸附性,但对中大分子有机物质(如尿毒素、药物、毒物等)的吸附效率低于中性大孔吸附树脂,因此一般不用于成人急性中毒血液灌流治疗。
3.2 技术发展血液灌流技术发展主要集中于灌流器吸附剂的改进。理想的吸附材料不仅要安全无毒、无致热源反应、无过敏反应,还要求具有优秀的机械强度、稳定的化学性质和良好的生物相容性。因此,吸附材料的发展一定程度上决定着灌流器的应用和推广。早期临床使用的吸附剂材料以无机硅铝酸盐和木炭为主[6];近年来,随着技术迭代,介孔/多级孔碳基材料、有机聚合物离子交换树脂、多孔聚合物(如苯乙烯或丙烯酸基)等新型吸附材料在临床上的应用日益广泛[7]。随着更多生物相容性吸附材料在临床上的安全应用,血液灌流治疗相关并发症逐渐减少[8]。
血液灌流的灌流器吸附剂通常制备为珠状、颗粒状、薄片状、纤维状、圆筒状等,具有较高的比表面积(单位质量的表面积),有助于充分发挥其吸附能力;此外,通过膜表面配基修饰或采用分子印迹聚合物等材料,还可提高对特定药物如卡马西平、拉莫三嗪、鹅膏蕈碱等的清除效率。
3.3 活性炭灌流器与合成树脂灌流器的主要差异活性炭灌流器与合成树脂灌流器的主要差异体现在以下3个方面[9-11]。
(1)吸附剂材料与结构差异:活性炭灌流器以活性炭为核心吸附介质,具有高比表面积及微孔结构(孔径约为1.6 nm),主要通过物理吸附机制清除小分子毒物(如药物、代谢废物),对极性较强或分子质量较大物质(如特定药物)的吸附能力有限。合成树脂灌流器以合成中性大孔树脂或有机聚合物为核心吸附介质,具备更大孔径且表面可具有可修饰化学基团,可通过物理吸附及化学亲和作用结合中大分子物质。
(2)生物相容性及安全性:早期临床使用的活性炭灌流器因直接接触血液而易引发生物不相容反应(如血小板减少、补体系统激活、吸附颗粒栓塞等风险),但现代涂层技术(如纤维素包裹)的应用已有效改善其生物相容性;合成树脂灌流器则在生物相容性及机械强度方面表现更优。
(3)临床应用范围:活性炭灌流器主要用于小分子毒物清除,但对部分毒物(如钙离子通道阻滞剂)吸附效果有限[10];合成树脂灌流器以清除中大分子物质为主。见表 1。
| 灌流器 | 核心材料 | 孔径特征 | 吸附机制 | 吸附范围 |
| 活性炭灌流器 | 医用级活性炭 | 微孔(< 2 nm) | 无选择吸附 | 小分子物质 |
| 树脂灌流器(中性大孔树脂) | 中性大孔吸附树脂 | 平均13~15 nm | 相对特异度吸附 | 中大分子、高脂溶性或高血浆蛋白结合率的物质 |
| 碳化树脂灌流器 | 球型树脂炭 | 平均2~10 nm | 相对选择性吸附 | 水溶性极性物质、脂溶性物质,覆盖小分子至中大分子物质 |
| 灌流器 | 应用范围 | 生物相容性 | 关键特点 | |
| 活性炭灌流器 | 小分子毒物中毒,尿毒症辅助治疗 | 天然材料烧制,表面粗糙,易致血小板损伤,易脱颗粒/微循环栓塞 | 微孔为主,小分子吸附效率高,易微粒脱落,需包膜防颗粒脱落 | |
| 树脂灌流器(中性大孔树脂) | 中大分子毒物中毒,尿毒症、肝脏疾病辅助治疗 | 高分子材料制成,颗粒均一、光滑,血液相容性好,对血液有形成分微量吸附 | 材料惰性/稳定,孔径可调,吸附中大分子,稳定性强 | |
| 碳化树脂灌流器 | 小分子至中大分子毒物中毒,高炎症反应性疾病辅助治疗 | 优质中性大孔吸附树脂经整体碳化、活化而成,颗粒表面光滑、均一 | 兼顾活性炭和树脂双重特性 | |
推荐意见2:活性炭灌流器主要适用于小分子药物/毒物清除,合成树脂灌流器主要适用于中大分子药物/毒物清除(推荐强度评分:4.41分)。
4 成人急性中毒血液灌流治疗的时机与灌流器使用时限 4.1 治疗时机对于成人急性中毒,应根据明确的药物/毒物接触史或鉴定结果,结合导致中毒药物/毒物的药代(毒代)动力学特征及理化特性确定其是否可通过血液净化清除,随后依据药代(毒代)动力学特征,结合药物/毒物的理化特性和患者个体情况等,综合判定血液灌流治疗的应用指征[12-14]。
血液灌流治疗的核心目标是在毒物大量分布至组织前予以清除,因此,“尽早实施”是关键原则。理论上,应尽可能在药物/毒物血液浓度首次达峰前予以清除,以尽可能地减少药物/毒物对机体的损害。因此,在具备血液灌流应用指征时,越早应用则救治效果越好。如对于口服百草枯或敌草快中毒患者,应在2~4 h内接受血液灌流治疗[15-16];对于毒蘑菇中毒患者,早期应用血液灌流可降低其多脏器功能障碍发生风险[17];对于急性虫螨腈中毒患者,血液灌流作为有效治疗手段应在接诊后尽早应用[18]。
此外,部分药物/毒物存在胃排空延迟、血浆浓度达峰时间长、血浆再分布致二次达峰、消除半衰期长等现象,或存在毒性强、易蓄积等特点,因此,对于此类药物/毒物所致急性中毒患者,即使暴露时间超过4 h,实施血液灌流仍可能获益。如对于重度急性铊中毒患者,虽建议尽早应用血液灌流治疗,但即使中毒48 h后应用血液灌流治疗仍可获得较好救治效果[19]。
推荐意见3:成人急性中毒患者具备血液灌流应用指征时,应在毒物暴露后尽早(2~4 h内)实施治疗(推荐强度评分:4.65分)。
4.2 灌流器的使用时限多孔材料吸附溶质的过程包含以下步骤[20]:(1)溶质外扩散,即通过对流,液体经薄膜或边界层扩散至吸附剂外表面;(2)溶质内扩散,即通过扩散作用进入吸附剂内部多孔结构;(3)表面扩散,即沿内部孔隙表面扩散;(4)吸附结合,即溶质在多孔表面吸附。由于溶质与多孔结构的结合饱和后,该部分吸附剂即失效,无法继续用于血液净化,因此灌流器的使用时长有限,达到或超过建议使用时长时,应予以更换。通常情况下,活性炭吸附剂2~3 h达到饱和,树脂吸附剂2 h左右可能出现被吸附物质的解吸(已吸附的物质重新释放至血液)。因此,成人急性中毒患者单次血液灌流治疗时长多为2 h,若需延长治疗时间(如毒物清除不充分),则建议更换新灌流器,以免因吸附饱和/解吸而影响疗效。
推荐意见4:成人急性中毒患者血液灌流单次治疗的灌流器使用时限通常为2 h;如需延长治疗时间,则建议根据灌流器的使用说明更换灌流器(推荐强度评分:4.38分)。
4.3 临床常用一次性灌流器相关信息临床常用于急性中毒血液灌流的一次性灌流器以活性炭、树脂、碳化树脂(树脂炭)3类为主,相关信息来源于国家药品监督管理局官网[21]及产品说明书,见表 2。此外,随着医学技术发展,灌流器吸附剂材料的设计更趋合理,其治疗范围及临床应用也愈加广泛,因此,其具体治疗范围及治疗时限还需结合临床综合判断,若产品信息更新,则建议以最新产品说明书为准。
| 吸附剂 | 注册人 | 吸附填充量a | 治疗范围[21] | 建议使用时限 |
| 活性炭 | 廊坊市爱尔医疗科技有限公司 | YTS-150 YTS-160 |
清除人体内生性和外源性的毒性物质 | 单次使用时长为2 h左右,如需延长治疗时间,连续进行血液灌流治疗的总时间一般不超过6 h,具体以灌流器说明书标注时限为准 |
| 淄博康贝医疗器械有限公司 | YTS-160 YTS-200 |
清除进入人体血液中的外源性毒性物质 | ||
| 树脂类 | 健帆生物科技集团股份有限公司 | HA230 HA330 HA330-Ⅱ HA380 |
清除内源性和外源性代谢产物、毒物及余量药物 | |
| 北京中科盛康科技股份有限公司 | ZKHP230 ZKHP330 |
清除终末期肾病患者体内以硫酸吲哚酚为代表的蛋白结合毒素物质 | ||
| 北京中科太康科技有限公司 | HP150 HP350 |
清除外源性毒素及余量药物 | ||
| 佛山市博新生物科技有限公司 | MG250 MG350 |
终末期肾病(ESRD)患者的血液灌流联合血液透析治疗 | ||
| 广州康盛生物科技股份有限公司 | KCM-300 | 清除终末期肾病患者体内以β2-MG为代表的中大分子毒素物质 | ||
| 河南省驼人医疗科技有限公司 | TR130 TR230 |
清除慢性肾衰竭患者体内以β2-微球蛋白(β2-MG)为代表的中大分子毒素物质,以及以硫酸吲哚酚(IS)为代表的蛋白结合毒素物质 | ||
| 廊坊市爱尔医疗科技有限公司 | ZX-230 ZX-330 |
清除人体内生性和外源性的毒性物质 | ||
| 苏州仝康医疗科技有限公司 | KV-130 | 清除终末期肾病患者体内以硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚为代表的蛋白结合毒素物质 | ||
| 天津市阳权医疗器械有限公司 | DHC-Ⅱ型YQ-250 DHC-Ⅱ型YQ-340 |
吸附患者体内血液中的吗啡,降低血液中过量吗啡 | ||
| 天津优纳斯生物科技有限公司 | UMM-80 UMM-300 |
清除慢性肾衰竭患者体内以β2-微球蛋白(β2-MG)为代表的中大分子毒素物质,以及以硫酸吲哚酚(IS)、硫酸对甲酚(PCS)为代表的蛋白结合毒素物质 | ||
| 威海威高生命科技有限公司 | WG230 WG330 |
清除终末期肾病(ESRD)患者体内以硫酸吲哚酚(IS)为代表的蛋白结合毒素和以β2微球蛋白(β2-MG)为代表的中大分子毒素 | ||
| 重庆天外天生物技术有限公司 | TN230-A TN230-B |
清除终末期肾病患者体内以β2-微球蛋白为代表的中大分子内源性毒素物质 | ||
| 重庆希尔康血液净化器材研发有限公司 | SR180 SR330 |
清除终末期肾病患者体内以β2-微球蛋白(β2-MG)为代表的中大分子毒素物质 | ||
| 淄博康贝医疗器械有限公司 | RA230 | 清除尿毒症患者体内的中分子毒性物质 | ||
| 碳化树脂(树脂炭) | 重庆希尔康血液净化器材研发有限公司 | RC180 RC250 |
清除人体内相对分子质量小于1000,蛋白结合率大于40%的中毒药物 | |
| 注:a吸附填充量数字代表活性炭质量(计量单位:g)或树脂体积(计量单位:mL);本表中注册人按名称拼音排序,相关信息仅为现阶段收集信息,如法规变更或产品其他信息变更,则以最新信息为准 | ||||
影响成人急性中毒患者血液灌流清除药物/毒物效果的原因主要取决于药代(毒代)动力学特征,因此,在选择灌流器前,还应充分了解药物/毒物的药代(毒代)动力学特征。临床常见药物/毒物的药代(毒代)动力学特征见表 3。此外,药物/毒物所致成人急性中毒患者的血液灌流应用指征及救治方案还应参考相关指南、共识[12-14]并结合临床综合判断。
| 药物/毒物 | 药代(毒代)动力学 |
| 药物 | |
| 对乙酰氨基酚 | Vd为0.9 L/kg,BRPP为10%~25%,MW为0.15 kDa |
| 可待因 | Vd为3.0~6.0 L/kg,BRPP为25%,MW为0.42 kDa |
| 吗啡 | Vd为5.3 L/kg,BRPP为26%~36%,MW为0.29 kDa |
| 苯巴比妥 | Vd为0.5~0.9 L/kg,BRPP为20%~45%,MW为0.23 kDa |
| 丙戊酸钠 | Vd为11 L/1.73 m2,BRPP为80%~94%,MW为0.17 kDa |
| 卡马西平 | Vd为0.8~1.9 L/kg,BRPP为70%~80%,MW为0.24 kDa |
| 氯氮平 | Vd为4~13.8 L/kg,BRPP为97%,MW为0.33 kDa |
| 奥氮平 | Vd为1 000.0 L,BRPP为93%,MW为0.31 kDa |
| 喹硫平 | Vd为6.0~14.0 L/kg,BRPP为83%,MW为0.88 kDa |
| 地西泮 | Vd为0.8~1.0 L/kg,BRPP为99%,MW为0.30 kDa |
| 阿普唑仑 | Vd为0.8~1.3 L/kg,BRPP为80%,MW为0.31 kDa |
| 舍曲林 | Vd为20.0 L/kg,BRPP为98%,MW为0.34 kDa |
| 秋水仙碱[26] | Vd为7.0~21.0 L/kg,BRPP为10%~34%,MW为399.44 Da |
| 二甲双胍 | Vd为63.0~276.0 L,BRPP为0,MW为0.17 kDa |
| 氨氯地平 | Vd为21.0 L/kg,BRPP为93%,MW为0.57 kDa |
| 农药 | |
| 有机磷农药 | 对硫磷:Vd为5.0~10.0 L/kg,BRPP为50%~60%,MW为291.30 Da马拉硫磷:Vd为2.0~4.0 L/kg,BRPP为30%~40%,MW为330.40 Da敌敌畏:Vd为10.0~20.0 L/kg,BRPP为10%~20%,MW为220.98 Da |
| 百草枯[15] | Vd为1.2~1.6 L/kg,BRPP < 5%,MW为186.25 Da |
| 敌草快[27] | Vd为129.0~260.0 L/kg,暂无BRPP数据,MW为184.24 Da |
| 虫螨腈[18] | 暂无Vd、BRPP数据,MW为407.62 Da |
| 生物毒素 | |
| 胡蜂毒液[28-29] | 因包含多种成分,故暂无Vd、BRPP数据,MW > 500.00 Da |
| 乌头类生物碱[30] | Vd为(0.6±0.3)mL/kg,BRPP为24%~32%,MW为469.60~645.70 Da |
| 鹅膏毒肽[31] | Vd为0.3 L/kg,BRPP极低,MW为919.00 Da |
| 重金属 | |
| 铊[19, 32] | Vd为3.0~10.0 L/kg,BRPP为0,MW为204.38 Da |
| 注:Vd=表观分布容积,BRPP =血浆蛋白结合率,MW=相对分子质量 | |
药物/毒物的药代(毒代)动力学特征主要包括相对分子质量(molecular weight,MW)、血浆蛋白结合率(binding rate of plasma protein,BRPP)、表观分布容积(apparent volume of distribution,Vd)、内源性清除率(endogenous clearance,EC)、半衰期(half-life, t1/2)等,其中MW、BRPP、Vd与血液灌流清除效果及灌流器选择的关联如下。
5.1 MWMW是药物/毒物分子的原子量总和,单位为道尔顿(Da)。根据MW大小可将药物/毒物分为3大类:小分子类(< 500 Da)、中分子类(500 Da ~ 60 000 Da)、大分子类(> 60 000 Da)。活性炭灌流器主要适用于清除小分子类药物/毒物,树脂灌流器主要适用于清除中、大分子类药物/毒物。
5.2 BRPPBRPP指血液中与血浆蛋白结合的药物/毒物的比例。药物/毒物-蛋白复合物的MW可能超65 000 Da,因体积过大而无法被血液透析/滤过技术有效清除[6]。因此,当药物/毒物BRPP > 80%时,血液透析/滤过清除效果差,此时可采用血液灌流清除,其中树脂灌流器/碳化树脂灌流器的清除效果更优[22]。
5.3 VdVd反映毒物在体内的分布范围,单位为L或L/kg。血液净化仅可清除位于血管腔内的药物/毒物。由于Vd较小(< 1 L/kg)的药物/毒物主要分布于血管内,因此更易被清除,如采取血液灌流治疗,灌流器选择以MW、BRPP为核心依据。Vd较大(> 2 L/kg)的药物/毒物多分布于血管外组织(如脂肪组织),血液净化的总清除率较低[23],因此,如采取血液灌流治疗,应在药物/毒物吸收和分布的早期进行,方有可能促进药物/毒物清除,但最佳治疗时机尚不明确[24];如未能在药物/毒物吸收和分布的早期启动血液灌流,则其救治效果将依赖于药物/毒物的再分配动力学(即主要利用药物/毒物的再分配过程进行清除)。另外,亲水性药物/毒物Vd多较小,更易被吸附,但一般需联合血液透析/滤过清除;亲脂性药物/毒物则多分布于血管外组织(尤其脂肪组织),Vd较大,宜选用树脂灌流器。
针对高BRPP、高脂溶性及大、中分子类药物/毒物,血液灌流是首选血液净化模式,宜选用树脂灌流器[25]。不同药物/毒物所致成人急性中毒血液灌流治疗的首选灌流器见表 4。
| 药物/毒物 | 首选灌流器 | 药物/毒物 | 首选灌流器 |
| 对乙酰氨基酚 | 活性炭灌流器 | 丙戊酸 | 树脂或树脂碳灌流器 |
| 可待因 | 氯氮平 | ||
| 吗啡 | 奥氮平 | ||
| 苯巴比妥 | 喹硫平 | ||
| 卡马西平 | 地西泮 | ||
| 二甲双胍 | 阿普唑仑 | ||
| 百草枯 | 舍曲林 | ||
| 敌草快 | 有机磷农药 | ||
| 铊 | 铊 | ||
| 乌头碱 | — | — | |
| 鹅膏毒肽 | — | — |
推荐意见5:应用血液灌流治疗成人急性中毒时,需结合药物/毒物的药代(毒代)动力学特征选择灌流器(推荐强度评分:4.68分)。
推荐意见6:对于高血浆蛋白结合率、高脂溶性或中、大分子类药物/毒物,建议优先选用树脂(含碳化树脂)灌流器(推荐强度评分:4.51分)。
6 影响成人急性中毒血液灌流治疗灌流器选择的其他因素对于成人急性中毒,应用血液灌流选择灌流器时,除参考药代(毒代)动力学特征外,还需综合考虑中毒严重程度、并发症情况及当地医疗条件等其他因素,这些因素均会影响治疗安全性及灌流器适配性。其中,中毒严重程度不仅可依据临床症状和体征、药物摄入剂量、实验室检查(含血清药物浓度检测)结果进行判断,还可通过中毒严重度评分(poison severity score,PSS)进行病情分级。
成人急性中毒患者常合并多种并发症:(1)中毒性脑病,主要由亲神经性毒物(如金属及其化合物、农药、杀鼠剂、有机化合物等)直接损伤脑小血管壁及血-脑脊液屏障引起,一氧化碳、氰化氢、硫化氢、丙烯腈等中毒也可直接导致缺氧、引起脑病;(2)低血压与休克,常见于镇静催眠药、抗精神病药及抗抑郁药中毒,以及由蛋白类物质、植物、药物等引起的过敏性休克;(3)吸入性肺炎,常见于昏迷、洗胃后患者,或吸入碳氢化合物、其他液态化合物等有毒气体者;(4)中毒性肺损伤,因毒物抑制呼吸中枢或导致呼吸肌麻痹,致使肺换气不足、二氧化碳潴留,或直接损伤肺组织引发呼吸窘迫,甚至急性呼吸衰竭;(5)中毒性肝损伤,多种毒物及其代谢产物均可损伤肝细胞;(6)中毒性肾损伤,可因毒物直接损伤肾组织、休克/缺氧导致肾灌注不足,或使用肾毒性药物加重肾损伤;(7)中毒性心肌损伤与心律失常,部分毒物可直接作用于心肌细胞电生理活动,或通过中毒导致心肌细胞缺氧、代谢紊乱而引发心律失常;(8)水、电解质与酸碱失衡,急性中毒可导致内环境紊乱。
由于不同级别医院的血液灌流机器品牌、灌流器类型及型号也存在差异,因此在治疗成人急性中毒时还需结合本院实际情况合理选择灌流器。成人急性中毒血液灌流治疗的灌流器选择方案见图 1。
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| 图 1 成人急性中毒血液灌流治疗的灌流器选择方案 |
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推荐意见7:对于成人急性中毒血液灌流治疗灌流器的选择,需考虑中毒严重程度、并发症及当地医疗条件等因素(推荐强度评分:4.43分)。
7 血液灌流治疗的并发症及其处理措施 7.1 低血压低血压的发生主要与有效循环血容量不足、原发病(如中毒、感染、心功能不全)、内源性儿茶酚胺被吸附导致血管张力下降相关。处理措施:治疗前充分预充;积极治疗原发病;治疗中适当补液,维持血压稳定;若血压持续偏低,则可使用血管活性药物(建议从静脉端输注,以免药物被灌流器吸附)。此外,减慢血泵引血速度等措施也可降低低血压发生风险。
7.2 吸附器生物不相容反应吸附器生物不相容反应主要临床表现为治疗开始后0.5~1.0 h出现寒战、发热、呼吸困难,伴白细胞和(或)血小板计数一过性下降。处理措施:通常无需终止血液灌流治疗,可静脉应用地塞米松同时给予生命支持,若患者症状持续不缓解或生命体征不稳定,则需立即终止血液灌流治疗。
7.3 吸附剂颗粒栓塞启动血液灌流治疗后,若患者出现胸闷、进行性呼吸困难、血压下降等症状,需考虑吸附剂颗粒栓塞的可能。处理措施:一旦明确为吸附剂颗粒栓塞,应立即终止血液灌流治疗,并给予吸氧及对症支持治疗。
7.4 血小板减少及出凝血功能紊乱活性炭灌流器在吸附治疗过程中可能会因过度吸附血小板及凝血因子(如纤维蛋白原等)而引发血小板减少或严重凝血紊乱。处理措施:治疗中严密监测血常规及凝血功能指标,必要时补充血小板或凝血因子。
7.5 空气栓塞空气栓塞患者可表现为突发胸闷、气促、呼吸困难,严重时会出现意识丧失、心搏骤停(大量空气进入时),主要由血液灌流治疗前血管通路连接不紧密或管路破损、预充不充分未排净空气、静脉壶液面过低、管路注射/给药操作不当或回血操作失误等导致。处理措施:立即夹闭静脉管路、停止血泵;按照空气栓塞抢救及诊治规范进行处理,包括高浓度吸氧、必要时行中心静脉穿刺抽气等,若出现心搏骤停则应立即启动心肺复苏。
推荐意见8:成人急性中毒患者血液灌流治疗过程中应进行严密监测,及时发现并处理相关并发症,必要时终止血液灌流治疗(推荐强度评分:4.79分)。
8 小结成人急性中毒患者血液灌流治疗灌流器的选择受多种因素影响,包括中毒相关物质因素(如药物/毒物的药代/毒代动力学特征)、血液灌流器特性(如吸附剂类型、特异度、生物相容性等)及患者中毒严重程度、并发症情况、当地医院医疗条件等,需综合考量上述因素,选择最适宜的灌流器,并在血液灌流治疗过程中进行严密监测,出现相关并发症时及时给予对症支持治疗,以确保血液灌流治疗的顺利进行。
执笔人 刘杰 潘龙飞 张正良 苏利娟 孙宝妮 邬媛 白郑海 张莉(西安交通大学第二附属医院急诊科)
专家组成员(按姓氏拼音排序):艾山木(重庆市急救医疗中心(重庆大学附属中心医院)蔡文伟(浙江省人民医院)曹钰(四川大学华西医院)曹春水(南昌大学第一附属医院)柴艳芬(天津医科大学总医院)陈淼(上海市浦东新区公利医院)陈志(复旦大学附属华东医院)陈晓辉(广州医科大学附属第二医院)陈旭锋(江苏省人民医院)陈玉国(山东大学齐鲁医院)崇巍(中国医科大学附属第一医院)邓颖(哈尔滨医科大学附属第二医院)杜俊凯(西安交通大学第一附属医院)范传波(青岛大学附属青岛市海慈医院)方邦江(上海中医药大学附属龙华医院)封启明(上海市第六人民医院)冯传杰(延安大学附属医院)冯莉莉(北京清华长庚医院)高峰(渭南市中心医院)高恒波(河北医科大学第二医院)高艳霞(郑州大学第一附属医院)龚平(深圳市人民医院)郭伟(首都医科大学附属北京中医医院)郭亚红(渭南市中心医院)何小军(《中华急诊医学杂志》编辑部)洪玉才(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)侯美红(金乡县人民医院)胡北(广东省人民医院)黄烨(中国中医科学院西苑医院)贾力(American College of Emergency Physicians (ACEP))江慧琳(广州医科大学附属第二医院)蒋龙元(中山大学孙逸仙纪念医院)金刚(陕西省人民医院)金魁(中国科学技术大学附属第一医院)康健(大连医科大学附属第一医院)兰乃祥(陕西省核工业二一五医院)李燕(山西医科大学第二医院)李培武(兰州大学第二医院)李文放(上海长征医院)李湘民(中南大学湘雅医院)蔺际䶮(厦门大学附属第一医院)刘文操(山西省人民医院)刘雅东(西安市第三医院)卢中秋(温州医科大学附属第一医院)陆远强(浙江大学医学院附属第一医院)罗亮(江南大学附属中心医院)马磊(宁夏医科大学总医院)马丽(上海交通大学医学院附属瑞金医院)马渝(重庆市急救医疗中心(重庆大学附属中心医院)马青变(北京大学第三医院)马岳峰(浙江大学医学院附属第二医院)毛恩强(上海交通大学医学院附属瑞金医院)苗常青(西安交通大学第一附属医院)穆叶赛·尼加提(新疆维吾尔自治区人民医院)宁华(汉中市人民医院)潘文(安康市中医医院)潘龙飞(西安交通大学第二附属医院)潘曙明(上海中医药大学附属普陀医院)裴俏(《中国急救医学》编辑部)裴红红(西安交通大学第二附属医院)彭鹏(新疆医科大学第一附属医院)彭爱华(四川大学华西医院)秦历杰(河南省人民医院)邱泽武(中国人民解放军总医院)史继学(山东第一医科大学第二附属医院)宋振举(复旦大学附属中山医院)唐龙(通用环球西电集团医院)唐子人(首都医科大学附属北京朝阳医院)滕琰(西安交通大学第一附属医院)屠苏(无锡市第二人民医院)万东(重庆医科大学附属第一医院)王震(中国人民解放军陆军特色医学中心)王伯良(西安秦皇医院)王海嵘(上海交通大学医学院附属新华医院)王建平(榆林市第一医院)王晓龙(重庆医科大学附属第二医院)王彦军(西安市红会医院)文申英(商洛市中心医院)吴迪(西北大学第一医院)吴彩军(北京中医药大学东直门医院)吴慧锋(铜川市人民医院)吴长东(新疆维吾尔自治区人民医院)夏剑(武汉大学中南医院)夏森林(浙江大学医学院附属湖州医院)谢苗荣(首都医科大学附属北京友谊医院)邢吉红(吉林大学第一医院)熊艳(南方医科大学南方医院)徐军(中国医学科学院北京协和医院)徐平(自贡市第四人民医院)闫圣涛(中日友好医院)闫卫军(延安市人民医院)严首春(湖南医药学院第一附属医院)杨林东(宝鸡市人民医院)詹红(中山大学附属第一医院)张斌(青海省人民医院)张磊(蒲城县医院)张东山(中南大学湘雅二医院)张国强(中日友好医院)张劲松(江苏省人民医院)张抗怀(西安交通大学第二附属医院)张新超(北京医院)张正良(西安交通大学第二附属医院)赵会民(广西医科大学附属肿瘤医院)赵江胜(旬阳市人民医院)郑粉双(云南大学附属医院)朱华栋(中国医学科学院北京协和医院)朱继红(北京大学人民医院)朱建军(苏州大学附属第二医院)
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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