2025, Vol. 34
引用本文 |
2. 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科, 北京 100730;
3. 首都医科大学附属北京同仁医院神经内科电生理室, 北京 100730;
4. 首都医科大学附属北京同仁医院急诊科, 北京 100730
2. Department of Otolaryngology and Neck Surgery, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;
3. Department of Neurology and Electrophysiology, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;
4. Department of Emergency, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China
眩晕症是急诊神经内科的常见病和多发病。由于病因不同、临床表现复杂，给临床诊治带来了许多困惑。我们针对不同病因的眩晕症患者进行了甄别，尤其对良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），这种最为常见、易误诊的周围性前庭病变（约占前庭性眩晕患者的20% vs. 30%[1]）进行了追踪、总结和分析。以往报道BPPV高发于50岁以上人群，近年来临床观察到青年成人患BPPV比例有增加趋势，部分医院青年患者占比达30%。目前关于BPPV的文献报道多集中在老年患者，国内鲜有关于青年BPPV的相关报道，本研究针对急诊神经内科不同年龄段BPPV患者的促发病因、临床特点和手法复位疗效做了比较，期望为急诊BPPV患者的诊治提供新的思路。
1 资料与方法 1.1 临床资料收集2016年9月至2023年5月就诊北京同仁医院急诊神经内科眩晕症患者1 032例，经眩晕症诊断及鉴别诊断指南[2]和BPPV诊断标准, 选取符合入选要求BPPV患者233例（见图 1）。所有患者均表现为突发眩晕，与头位改变、起坐翻身密切相关。每位患者均经手法检查或变位试验检查确诊，所有病例均行头CT/头MRI。本研究伦理审批号：TREC2025-KY109，因是回顾性研究申请免患者除了知情同意。
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| 图 1 BPPV患者选取流程图 Fig 1 Flowchat for BPPV patient selection |
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依据2015年Barany学会和2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的BPPV诊断标准[3-4]：①由直立变为卧位或仰卧位翻身时诱发的反复发作的位置性眩晕或位置性头晕。②Dix-Hallpike试验或仰卧位翻滚试验可诱发出眩晕并伴随特征性眼震。③不归因于其他疾病（非位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经元炎、后循环缺血、体位性低血压、后颅窝占位病变等）。
1.3 根据耳石症的临床特征分型后半规管BPPV(posterior canal-BPPV, PC-BPPV)，水平半规管BPPV(horizontal canal-BPPV，HC-BPPV)，前半规管BPPV(anterior canal-BPPV, AC-BPPV)和混合BPPV(compound-BPPV, C-BPPV)。
1.4 各类型BPPV位置试验的眼震特点（1）PC-BPPV：在行Dix-Hallpike试验（DHT）或侧卧试验（side-lying test）时，患耳向地出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(upbeating nystagmus, UBN)（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），由激发位回复至头直立位时眼震方向逆转，此为经典型PC-BPPV。若行DHT时，患耳向地出现带扭转成分的垂直下跳眼震(downbeat nystagmus, DBN)（垂直成分向下，扭转成分向上位耳），同时行正中深悬头位试验（straight head hanging test，SHH）时，出现UBN或阴性；或当DHT阴性，滚转试验（rolling test，Roll）阴性，而SHH出现UBN，均为非经典型PC-BPPV[1]。（2）HC-BPPV：①眼震分型[3]：水平向地性：若双侧Roll试验均可诱发出水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间＜1 min，可判定为水平半规管后臂管石症；水平离地性：若双侧Roll试验均可诱发水平离地性眼震（可略带扭转成分），持续时间≥1 min，可判定为水平半规管嵴帽结石症；一侧水平离地性，一侧水平向地性：若行Roll试验（先向患侧侧卧时）诱发出水平离地性眼震（可略带扭转成分），向健侧侧卧时诱发出水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间＜1 min，反之先向健侧侧卧，后向患侧侧卧时，均可诱发出水平离地性眼震（可略带扭转成分），可判定为水平半规管前臂管石症。（3）AC-BPPV：行DHT和SHH均出现DBN（垂直成分向下，扭转成分向患耳），若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震[3, 5]；或DHT阴性，SHH出现DBN。（4）C-BPPV：多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震[6]。
1.5 治疗方法PC-BPPV采用Eply法[7]或Smont法，非经典型PC-BPPV采用Yacovino法；HC-BPPV采用Barbecue法或Gofuni法；AC-BPPV采用Yacovino法。治疗效果：有效为头晕完全缓解，无效为头晕未缓解。
1.6 统计学方法用R 4.3.1软件进行数据分析。使用描述流行病学方法，描述就诊患者的人群（性别，年龄）分布特征以及耳石症类型构成；马赛克图（mosaic plot）是用图像的方式来展示分类型数据，是一种可以展示一个分类变量与多个分类变量之间关系的统计图。本文基于R语言制作马赛克图，将年龄分组、BPPV发病可能促发病因与BPPV发病管型作为分类标准，探讨基于上述3个分类变量划分子群体的BPPV影响因素分布情况。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用M(Q1, Q3)表示，计量资料的组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料采用频数及构成比进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果233例BPPV患者中女性170例（73.0%），男性63例（27.0%），女∶男=2.7∶1。发病年龄18~84岁，如图 2所示有两个好发病年龄段（30~40岁；50~70岁）。患者分成青年组（18~44岁）和中老年组（≥45岁），两组基线水平相比无统计学意义（P＞0.05），如表 1。
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| 图 2 BPPV患者年龄分布 Fig 2 BPPV patient age distribution |
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| 基线 | 青年组（18-44岁） | 中老年组（≥45岁） | χ2检验P值 |
| 发病年龄[岁, M(Q1,Q3)] | 33.00(29.00~37.00) | 63.00(55.00~69.00) | |
| 女性[例(%)] | 59(68.6) | 111(75.5) | 0.252 |
| 男性[例(%)] | 27(31.4) | 36(24.5） | |
| 女性：男性 | 2.2:1 | 3.1:1 |
PC-BPPV在两组中最多，共108例（46.3%），HC-BPPV 91例（39.1%）次之，AC-BPPV 9例（3.9%）最少。青年组和中老年组分别以经典型PC-BPPV 19例（55.9%）和非典型PC-BPPV 46例（62.2%）居多（P＞0.05）；两组HC-BPPV均以管结石症为主，分别占63.4%和76.0%（P＞0.05）；C-BPPV在两组的分布存在有统计学差异边缘（P=0.050），其中PC+HC-BPPV占比最大，分别为66.7%和94.7%，见表 2。对单管BPPV而言，中老年组PC-BPPV明显高于青年组（57.8% vs. 42.5%, P＜0.05）；对单管+多管BPPV来讲，青年组HC-BPPV显著高于中老年组（47.7% vs. 34.0%, P＜0.05），见表 3、表 4。
| 类型 | 青年组（86例） | 中老年组（147例） | P值 |
| AC-BPPV | 5(5.8) | 4(2.7) | 0.066 |
| PC-BPPV | 34(39.5) | 74(50.3) | 0.122 |
| 经典型 | 19(55.9) | 28(37.8) | |
| 非经典型 | 15(44.1) | 46(62.2) | |
| HC-BPPV | 41(47.7) | 50(34.1) | 0.191 |
| 管结石症 | 26(63.4) | 38(76.0) | |
| 嵴帽结石症 | 15(36.6) | 12(24.0) | |
| C-BPPV | 6(7.06) | 19(12.9) | 0.050 |
| PC+HC-BPPV | 4(66.7) | 18(94.7) | |
| PC+AC-BPPV | 0(0.00) | 1(5.3) | |
| HC+AC-BPPV | 2(33.3) | 0(0.00) |
| BPPV分型 | 青年组 | 中老年组 | 合计 | P值 |
| 后管 | 34(42.5) | 74(57.8) | 108 | 0.032 |
| 非后管 | 46(57.5) | 54(42.2) | 100 | |
| 合计 | 80 | 128 | 208 |
| BPPV分型 | 青年组 | 中老年组 | 合计 | P值 |
| 水平管 | 41(47.7) | 50(34.0) | 91 | 0.039 |
| 非水平管 | 45(52.3) | 97(66.0) | 142 | |
| 合计 | 86 | 147 | 233 |
分析两组BPPV的促发病因：青年组以近期劳累、剧烈头部运动病因为主，均为16例（10.5%），中老年组均为11例（4.0%），P＜0.05。中老年组以既往头晕70例（24.9%）、慢性基础病24例（8.5%）为主，青年组分别为23例（15.0%）和0例（0.0%），P＜0.05。头部受外力影响、长时间固定头位、失眠+情绪激动、耳源性疾病等在两组所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。其他因素在两组占比分别为60例（39.2%）和106例（37.7%），P＞0.05，见表 5及图 3、图 4。
| 因素 | 青年组（153） | 中老年组（281） | P值 |
| 既往头晕 | 23(15.0) | 70(24.9) | 0.002 |
| 既往耳石症 | 12(7.8) | 15(5.3) | 0.388 |
| 慢性基础病 | 0(0.0) | 24(8.5) | 0.000 |
| 头部受外力影响 | 3(1.9) | 7(2.5) | 0.749 |
| 剧烈头部运动 | 16(10.5) | 11(4.0) | 0.010 |
| 长时间固定头位 | 11(7.2) | 17(6.0) | 0.781 |
| 理化因素 | 5(3.3) | 7(2.5) | 0.764 |
| 近期劳累 | 16(10.5) | 11(4.0) | 0.010 |
| 失眠+情绪障碍 | 5(3.3) | 8(2.8) | 1.000 |
| 耳源性疾病 | 2(1.3) | 5(1.8) | 1.000 |
| 其他因素 | 60(39.2) | 106(37.7) | 0.703 |
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| 图 3 青年组BPPV促发病因分布 Fig 3 Distribution of contributing factors in youth groups with BPPV |
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| 图 4 中老年组BPPV促发病因分布 Fig 4 Distribution of Contributing factors in middle-elderly groups with BPPV |
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采用马赛克图分析上述促发病因与两组BPPV分型之间的相互关系。马赛克图 5, 6显示青年组近期劳累、剧烈头部运动病因的比例要多于中老年组。青年组近期劳累病因主要集中在非后管、水平管，而中老年组近期劳累病因主要集中在后管、非水平管；青年组剧烈头部运动病因主要集中在非后管，而中老年组该病因集中在后管。蓝色代表：在假定近期劳累病因与年龄分组、半规管类型无关条件下，青年组非PC-BPPV、HC-BPPV者有劳累病因的比例超过预期值（P＜0.05）；红色代表：在假定剧烈头部运动病因与年龄分组、半规管类型无关条件下，中老年组非HC-BPPV者有剧烈头部运动病因的比例通常低于预期值（P＜0.05）。马赛克图 7~9显示中老年组慢性基础病、既往头晕病因的比例要多于青年组。中老年组慢性基础病病因主要集中在后管、非水平管，中老年组既往头晕病因主要集中在非水平管。蓝色代表：在假定慢性基础病病因与年龄分组、半规管类型无关条件下，中老年组PC-BPPV、非HC-BPPV者有慢性基础病病因的比例超过预期（P＜0.05）；红色代表：在假定既往头晕病因与年龄分组、半规管类型无关条件下，青年组非HC-BPPV既往头晕病因的比例低于预期值（P＜0.05）。
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| 图 5 关于近期有劳累病因的BPPV分类马赛克图 Fig 5 Mosaic plot of BPPV classification with recent fatigue as a contributing factor |
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| 图 6 关于剧烈头部运动病因的BPPV分类马赛克图 Fig 6 Mosaic plot of BPPV classification with intense head movements as a contributing factor |
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| 图 7 关于慢性基础病病因的BPPV分类马赛克图 Fig 7 Mosaic plot of BPPV classification with chronic underlying conditions as a contributing factor |
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| 图 8 关于慢性基础病病因的BPPV分类马赛克图 Fig 8 Mosaic plot of BPPV classification with chronic underlying conditions as a contributing factor |
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| 图 9 关于既往头晕病因BPPV分类马赛克图 Fig 9 Mosaic plot of BPPV classification with previous dizziness as a contributing factor |
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比较两组患者手法复位后2周的治疗效果，如表 6所示：PC-BPPV复位后，青年组治疗有效率明显高于中老年组（85.3% vs. 66.2%，P＜0.05）。其中经典型PC-BPPV复位有效率，两组差别不大（78.9% vs. 75.0%，P＞0.05），而非经典型PC-BPPV复位有效率，青年组明显高于中老年组（93.3% vs. 60.9%，P＜0.05）。HC-BPPV复位后，两组有效率差异无统计学意义（65.0% vs. 62%，P＞0.05），其中水平半规管嵴帽型结石症复位有效率，青年组高于中老年组（65.0% vs.33.3%，P＞0.05）；两组水平半规管管结石症治疗有效率差异无统计学意义（65.4% vs. 71.1%，P＞0.05）。AC-BPPV复位有效率，青年组高于中老年组（100% vs. 75%，P＞0.05）；C-BPPV复位后，两组治疗无效率均高（66.7% vs. 84.2%，P＞0.05）。
| BPPV类型 | 治疗效果 | 青年组 | 中老年组 | χ2 /Fishier检验P值 |
| 后半规管 | 有效 | 29(85.3) | 49(66.2) | 0.040 |
| 无效 | 5(14.7) | 25(33.8) | ||
| 后管-经典型 | 有效 | 15(78.9) | 21(75.0) | 1.000 |
| 无效 | 4(21.1) | 7(25.0) | ||
| 后管-非经典型 | 有效 | 14(93.3) | 28(60.9) | 0.024 |
| 无效 | 1(6.7) | 18(39.1) | ||
| 前半规管 | 有效 | 5(100) | 3(75.0) | 0.444 |
| 无效 | 0(0.0) | 1(25) | ||
| 水平半规管 | 有效 | 26(65.0) | 31(62.0) | 0.769 |
| 无效 | 14(35.0) | 19(38.0) | ||
| 水平管-嵴帽型 | 有效 | 9(64.3) | 4(33.3) | 0.116 |
| 无效 | 5(35.7) | 8(66.7) | ||
| 水平管-管型 | 有效 | 17(65.4) | 27(71.1) | 0.631 |
| 无效 | 9(34.6) | 11(28.9) | ||
| 混合半规管 | 有效 | 2(33.3) | 3(15.8) | 0.562 |
| 无效 | 4(66.7) | 16(84.2) |
BPPV是临床最常见的前庭外周性疾病，文献报道其终生患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，1年发病率为0.6%[8]。BPPV可见于任何年龄，发病率随着年龄增长而增加，发病高峰年龄为60~70岁[9]，而笔者发现30~40岁可能也存在一发病高峰，提示青年BPPV患者与中老年BPPV患者相比是否存在不同的病因？两组BPPV患者在临床表现、治疗效果方面是否存在异同值得探讨。本研究针对急诊神经内科青年及中老年BPPV患者在临床表现、促发病因和治疗效果方面进行了比较。
本研究入组233例BPPV患者中，18~44岁青年组86例（37%），≥45岁中老年组147例（63%），其中PC-BPPV、HC-BPPV、AC-BPPV占比分别为51.2%、44.9%和3.9%，与文献报道的PC-BPPV 60%~90%，HC-BPPV 10%~30%和AC-BPPV 1%~2%有所差别[8]。PC-BPPV较文献报道比例略低，HC-BPPV比例稍高，笔者考虑可能与变位试验时PC-BPPV转换为HC-BPPV有关，有文献报道该转化率可为6%~8%[10]；也可能与我们的研究是非随机RCT，入组患者数量偏少存在选择偏倚有关。两组患者均以女性常见（女∶男=2.2~3.1∶1），与文献报道的1.5~2.2∶1[8]和2~3∶1[6]一致。其中均以AC-BPPV最少：青年组5/86（5.8%），中老年组4/147（2.7%）；中老年组以PC-BPPV 74/147（50.3%）为主，而青年组以HC-BPPV 41/86（47.7%）居多，尚未有临床统计学意义（P＞0.05）；对于C-BPPV而言，青年组6/86（7.06%），中老年组19/147（12.9%），与文献报道的C-BPPV发病率6.8-20%一致[9, 11]。比较本研究两组患者的临床特点：从单管BPPV分类考虑，中老年组PC-BPPV占比明显高于青年组（P＜0.05）；而从单管+多管BPPV分类考虑，青年组HC-BPPV占比明显高于中老年组（P＜0.05），两组患者受累BPPV类型差异的确切机制尚不清楚，笔者考虑可能与不同促发病因有关: 既往头晕、慢性基础病、剧烈头部运动和近期劳累病因在两组之间具有明显的临床意义（P＜0.05）。通过上述促发病因与不同BPPV分型之间的马赛克图分析，发现青年组近期劳累、剧烈头部运动病因比例较中老年组高，青年组近期劳累病因主要集中在非后管、水平管；而中老年组既往头晕、慢性基础病病因占比较青年组高，中老年组慢性基础病病因主要集中在后管、非水平管。
从首次手法复位治疗效果来看，对于非经典型PC-BPPV而言，青年组的有效率明显高于中老年组（P＜0.05），同文献报道的80.5%~92.7%类似[12-13]，考虑青年组对手法复位的理解和配合程度优于中老年组有关。对于AC-BPPV手法复位有效率：青年组100%复位成功，中老年组为75%，P＞0.05，尚无临床意义，可能跟AC-BPPV例数少有关；两组HC-BPPV手法复位的有效率相差不大（P＞0.05），这与之前报道的AC-BPPV和HC-BPPV手法复位有效率60%~＞90%相一致[14]。对于C-BPPV手法复位无效率来说，中老年组稍高于青年组（P＞0.05），随着管型复杂，中老年组手法复位的难度加大，对于复位效果不佳者或身体肥胖、颈部活动受限不适合手法复位者，建议尝试耳石自动复位仪复位，有更高的复位效率和更低的复发率[15]。
目前认为耳石退变脱落是BPPV发病的主要原因，但确切的病理过程仍不清楚。以往BPPV研究多集中在老年患者，文献报道BPPV与年龄、性别（雌激素水平变化）、钙代谢异常（骨质疏松、维生素D水平下降）、尿酸水平、血管危险因素（糖尿病、偏头痛等）及甲状腺疾病有关[16-17]。中老年人患有慢性基础病（如高血压、高血脂、糖尿病等）及头晕、脑梗死比例高, 前庭椭圆囊和前迷路对基底动脉缺血最敏感，长期高血压能引起内耳小动脉硬化、内耳微循环障碍，导致椭圆囊斑代谢异常，耳石脱落诱发眩晕发作[18]。Yang等[19]发现更年期后的女性BPPV患者，雌二醇分泌明显减少，骨转换率降低引起钙质缺失，同时耳石基质中耳石相关蛋白OC90表达减少，耳石碳酸盐脱钙致耳石形态改变容易脱落；双侧卵巢切除耳石鼠模型证实，补充雌二醇后可逆转OC90的减少。也有研究表明高血压、血脂异常和原发性心血管并发症与BPPV复发有关[20-21]。然而青年BPPV患者是否具有与传统危险因素不同的病因尚不清楚。本文可能的促发病因中，劳累是一种严重的健康问题，尤其对青年人来讲更为突出，许多青年人存在不健康的生活及工作方式，如熬夜游戏、加班，过度运动（球类项目、跳绳、蹦迪等）。已有文献报道劳累、压力和头部剧烈运动能促发头晕、美尼尔病等前庭病变[22]。长时间劳累能引起精神疾病和加速衰老，劳累可引起氧化应激，促使机体产生过量的活性氧（ROS）, 造成线粒体膜氧化损害[23-24]。氧化应激引起线粒体外膜破坏和调亡，增加内质网钙内流能阻止脱落入半规管耳石再吸收，在BPPV的病理生理中发挥作用[25-26]。Zucca等[27]曾在蛙内耳研究中观察到若要溶解内淋巴中的耳石需要低钙环境，高钙环境可延长BPPV发作时间。文献报道钙代谢与氧化应激也许在BPPV的发生中起作用[26]，氧化应激与外周性头晕的相关性已被关注[28]。硫醇/二硫化物动态失衡在氧化应激和炎性疾病的发病机制中发挥重要作用，二硫化物增加和硫醇降低可能是促发BPPV形成的生化机制[26]。笔者认为中老年BPPV患者多因内耳退行性病变或慢性基础病、雌激素水平变化诱发，而青年患者更倾向于病理性（干扰钙离子代谢）与生活方式（长期熬夜、劳累、精神压力大）双重作用所致。此外Yu等[29]认为50岁以上与年龄相关的危险因素和前炎症状态，在BPPV和脑小血管病变发生中发挥共同作用；卵圆孔未闭引起的右向左分流可能是青年耳石症的独立危险因素；Achard等[30]等报道STRC基因缺失与青年复发性BPPV有关。在本研究中，其他因素在两组患者中所占比例分别为39.2%和37.7%，提示仍有许多未知的BPPV病因需要探究。
通过对不同年龄段BPPV患者的临床特点，促发病因和首次手法复位有效率方面比较，发现青年BPPV以劳累和剧烈头部运动为主要促发病因，多见于HC-BPPV；而中老年BPPV以慢性基础病和既往头晕为主要促发病因，多表现为PC-BPPV。青年组非经典型PC-BPPV和AC-BPPV首次手法复位有效率较中老年组更高。本文为急诊神经内科BPPV患者的诊断提供了新的临床思路，而且手法复位时要考虑年龄因素，以优化复位方式。但本研究观察时程短，样本量相对小，且缺乏对复位后复发方面关注，今后需扩大样本量，延长随访期做进一步研究。目前BPPV的具体病因和病理过程尚不明确，今后应从基因、分子水平进一步探讨BPPV的发病机制。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 孙林：实施研究、论文撰写；马晓博，孙晓静：数据收集及整理、统计学分析；丁宁，王佳伟：研究设计、论文修改
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