2026, Vol. 35
引用本文 |
脓毒性休克的特征为在充分容量复苏后仍持续存在低血压，需使用血管加压药以维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg，同时伴有血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dL）。由此导致的循环、细胞及代谢功能障碍显著增加了患者的病死率[1]。据2017年统计数据，全球约有4 800万例脓毒症病例，约1 100万例死亡与脓毒症相关，约占全球总死亡人数的19.7% [2]。脓毒症已成为全球范围内的重要公共卫生负担。与其他严重应激状态类似，脓毒症患者在疾病早期即表现出明显的高代谢特征。在强烈炎症反应及能量代谢紊乱的共同作用下，患者常出现骨骼肌萎缩、蛋白质分解增强及脂质分解增加[3-4]。营养支持不仅为机体细胞代谢提供能量和必需底物，更重要的是，EN可通过维持肠黏膜屏障完整性、调节机体免疫功能、减轻疾病严重程度，从而改善患者预后并缩短住院时间[4-6]。既往研究表明，EN所产生的生理刺激对于维持胃肠道功能至关重要，尤其在肠道屏障功能、免疫调节及营养物质吸收等方面具有重要作用。此外，肠内营养素可刺激胃肠蠕动并调节胃肠激素分泌，对于维持胃肠动力的完整性同样具有重要意义[4, 6]。目前，多项国际指南均推荐在重症患者中尽早实施EN。欧洲临床营养与代谢学会[7]以及美国肠外肠内营养学会/重症监护医学学会[8]指南均建议在成人重症患者发病后24~48 h内尽早启动EN。然而，最新的ASPEN指南并未明确规定EN启动的具体时间节点[9]。最新发布的第四版《生存脓毒症运动指南》则建议在患者入住ICU后72 h内开始EN治疗[10]。日本脓毒症及脓毒性休克管理临床实践指南则建议在脓毒症急性期（24~48 h内）实施EN[11]。尽管各指南均强调早期EN的重要性，但由于现有研究证据质量有限，脓毒症患者EN的最佳启动时机仍缺乏明确结论。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为单中心、前瞻性、随机对照试验。研究对象为2024年8月22日至2025年3月31日期间入住中国某三甲医院ICU的脓毒症患者。纳入标准：①年龄大于18岁；②符合Sepsis 3.0标准；③接受EN治疗；④预计在ICU住院时间大于10 d。排除标准：①怀孕或哺乳期；②有神经肌肉疾病病史；③下肢骨折；④良性肿瘤或自身免疫性疾病；⑤曾住院ICU的患者。诊断标准：脓毒症诊断依据《第三国际共识定义脓毒症和脓毒性休克》1中的标准，定义为患者存在感染且序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分≥2。
治疗方案和分组：所有患者均依照国际脓毒症治疗指南进行管理，包括对原发疾病的处理、液体复苏、抗感染治疗、血流动力学管理、机械通气、皮质类固醇使用、CRRT、镇痛和镇静以及血糖管理。患者在确诊脓毒症后，根据是否在48 h内开始EN，被随机分配至EEN组（≤48 h）或DEN组（> 48 h）。随机分组采用分配隐藏方法，在患者入组及随机分配完成前，患者和所有研究人员（包括临床医生和分配人员）均对分组结果保持盲目。随机分配完成后，由于干预措施的性质限制，本研究未实施双盲，临床医生和研究人员知晓患者分组情况。
1.2 数据收集收集患者基线数据，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）以及感染部位。在脓毒症诊断后的24 h内，记录最严重的急性生理学与慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分和SOFA评分。实验室检查包括白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和血清肌酐（SCr）。关于营养支持，记录营养途径、初始NUTRIC评分，并在EN的第3、7、14天评估实际每日能量（kcal/d）和蛋白质（g/d）摄入量，以及目标摄入量的百分比。为了评估营养干预对肌肉质量的影响，我们在EN的第1天和第14天使用超声测量股四头肌厚度（quadriceps thickness，QT）和膈肌厚度（diaphragm thickness，DT），并在同一天评估白细胞介素-6（IL-6）水平。此外，整个研究期间，我们密切监测并记录了胃肠道不耐受的相关症状，包括肠鸣音缺失或异常、呕吐、腹胀、胃残余量大于250 mL、胃肠道出血及腹泻[12]。
本研究的主要终点为30 d全因病死率。次要终点包括ICU病死率、抗生素使用时间、机械通气时间、血管加压药使用时间、CRRT时间、ICU住院时间（length of stay，LOS）以及总住院时间（total LOS）。
DT测量方法：采用高频（7~13 MHz）线阵探头，放置在第8和第9肋间隙之间，大致位于腋前线和腋中线之间，指示点指向患者头部。使用2D模式，识别超声图像中的膈肌。膈肌位于胸膜（浅回声层）和腹膜（更深的回声层）之间，表现为低回声的肌肉层。由两名经过统一培训的临床医生独立测量膈肌厚度，并取两次测量的平均值作为最终结果[13-14]。
QT测量方法：采用高频线阵探头，避免对肌肉施加过大压力。将探头置于髌骨与髂前上棘连线的2/3处，尽量与股骨表面长轴垂直。股四头肌包括股内侧肌、股中间肌、股外侧肌和股直肌。肌肉厚度定义为两层筋膜之间的距离[15]。
1.3 统计学方法使用SPSS 26.0版本进行统计分析。数据的正态性通过Shapiro-Wilk检验评估，方差齐性通过Levene检验进行检验。连续变量以均值±标准差（x±s）或中位数（四分位间距）表示，分类变量则通过频率和百分比描述。对正态分布的连续变量，采用Student' s t检验进行组间比较；对非正态分布的连续变量，采用Mann-Whitney U检验。分类变量的组间比较使用χ2检验（Chi-square test）。对于具有重复测量的组内比较，采用方差分析（ANOVA）。使用R 4.0.0或更高版本生成Kaplan-Meier生存曲线，以比较两组的28 d生存率。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果从2024年8月22日至2025年3月31日，共有262名被诊断为脓毒症的患者。在这些患者中，173名因ICU住院时间不足10 d、3名因神经肌肉疾病、1名因下肢骨折、10名因活动性恶性肿瘤或自身免疫性疾病、6名因曾经住院过ICU而被排除。最终，68名患者接受了EN治疗，其中34名患者被随机分配至EEN组，34名患者被分配至DEN组（见图 1）。
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| 图 1 纳入流程图 Fig 1 Study inclusion flow chart |
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表 1总结了EEN组和DEN组患者的一般特征。值得注意的是，与EEN组相比，DEN组中接受鼻胃-空肠喂养管的患者比例较高（5.9% vs. 26%，P = 0.021），但其他特征差异无统计学意义。
| 指标 | EEN（n = 34） | DEN（n = 34） | P值 |
| 男性（%） | 19（56） | 20（59） | 0.806 |
| 年龄（岁） | 67.82 ± 13.04 | 71.09 ± 12.51 | 0.296 |
| BMI（kg/m2） | 22.23 ± 4.20 | 21.88 ± 3.65 | 0.715 |
| CCI | 4（3, 5） | 4.5（3.75, 5） | 0.753 |
| APACHE Ⅱ | 18（12, 26） | 16（12, 22） | 0.360 |
| SOFA | 5（4, 7） | 6（5, 8） | 0.125 |
| NUTRIC | 4（3，6） | 5（4，5） | 0.676 |
| 营养途径（%） | 0.021 | ||
| 鼻胃-空肠营养管 | 9（26） | 2（5.9） | |
| 鼻-胃管 | 25（74） | 32（94） | |
| 感染部位（%） | |||
| 肺部感染 | 31（91） | 31（91） | 1.000 |
| 腹部感染 | 1（3） | 3（9） | 0.303 |
| 泌尿道感染 | 9（26.） | 7（21） | 0.567 |
| 导管相关血流感染 | 2（6） | 3（9） | 0.642 |
| 皮肤、软组织感染 | 1（3） | 2（6） | 0.555 |
| 颅内感染 | 0 | 1（3） | 0.314 |
| 不确定 | 2（6） | 4（12） | 0.393 |
| WBC（×109/L） | 12.40（9.31, 18.14） | 12.06（8.98, 15.97） | 0.659 |
| Hb（g/L） | 119.62 ± 27.70 | 115.91 ± 31.43 | 0.608 |
| ALB（g/L） | 30.21 ± 6.26 | 30.28 ± 5.54 | 0.961 |
| PA（mg/dL） | 10.35（5.65, 15.65） | 10.15（6.45, 14.30） | 0.888 |
| SCr（μmol/L） | 68.00（43.75, 186.50） | 86.50（54.00, 125.75） | 0.239 |
| PCT（ng/mL） | 10.43 ± 23.05 | 19.06 ± 30.71 | 0.194 |
| CRP（mg/L） | 130.13（42.30, 231.73） | 115.95（51.83, 175.10） | 0.484 |
Kaplan-Meier生存曲线（图 2）比较了EEN组和DEN组之间的生存概率。随着时间的推移，两组的生存概率较为接近，且未观察到显著差异。P值为0.498（HR = 2，95%CI: 0.26 ~ 15.36），表明EEN组和DEN组之间的生存率差异无统计学意义。
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| 图 2 两组患者在30 d时的Kaplan-Meier生存曲线 Fig 2 Kaplan-Meier survival curves of the two groups of patients at 30 days |
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| 指标 | EEN（n = 34） | DEN（n = 34） | P值 |
| Day3-能量（kcal） | 923（650, 1 225） | 650（650, 1 000） | 0.389 |
| Day3-能量（%） | 60（45, 75） | 54（46, 76） | 0.806 |
| Day3-蛋白质（g） | 39（29, 59） | 40（29, 59） | 0.635 |
| Day3-蛋白质（%） | 48（32, 84） | 53（35, 70） | 0.830 |
| Day7-能量（kcal） | 1 300（900, 1 300） | 1 000（650, 1 300） | 0.186 |
| Day7-能量（%） | 76（60, 93） | 70（46, 92） | 0.361 |
| Day7-蛋白质（g） | 58（34, 60） | 58（34, 60） | 0.834 |
| Day7-蛋白质（%） | 61（44, 82） | 65（43, 86） | 0.787 |
| Day14-能量（kcal） | 1 300（946, 1 350） | 1 300（1 000, 1 500） | 0.937 |
| Day14-能量（%） | 90（67, 100） | 90（0.66, 100） | 0.822 |
| Day14-蛋白质（g） | 59（47, 76） | 59（40, 86） | 0.875 |
| Day14-蛋白质（%） | 71（53, 87） | 75（57, 94） | 0.509 |
表 3比较了EEN组和DEN组在第3天、第7天和第14天的能量和蛋白质摄入量。第3天，EEN组的摄入量为60%（45%~75%），DEN组为54%（46%~76%）；第7天，EEN组为76%（60%~93%），DEN组为70%（46%~92%）；第14天，两组均达到90%（EEN组为67%~100%，DEN组为66%~100%）。对于蛋白质，第3天，EEN组为48%（32%~84%），DEN组为53%（35%~70%）；第7天，EEN组为61%（44%~82%），DEN组为65%（43%~86%）；第14天，EEN组为71%（53%~87%），DEN组为75%（57%~94%）。结果显示，在任何时间点，两组之间的差异均无统计学意义（P > 0.05）。箱线图（图 3）展示了EEN组和DEN组在第3天、第7天和第14天的能量和蛋白质摄入百分比的比较。
| 症状（%） | EEN（n =34） | DEN（n =34） | P值 |
| 腹胀 | 9（26.57） | 2（6） | 0.045 |
| 肠鸣音消失或异常 | 11（32） | 7（21） | 0.410 |
| 腹泻 | 4（12） | 3（9） | 1.000 |
| 胃残余量 > 250 mL | 5（15） | 1（3） | 0.197 |
| 胃肠道出血 | 5（15） | 2（6） | 0.427 |
| 呕吐 | 5（15） | 3（9） | 0.709 |
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| 图 3 EEN组和DEN组在第3天、第7天和第14天的能量和蛋白质对比 Fig 3 Comparison of energy and protein between the EEN group and the DEN group on day 3, day 7 and day 14 |
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表 3比较了EEN组和DEN组在胃肠道不耐受方面的差异。EEN组腹胀的发生率高于DEN组（27% vs. 65.8%，P = 0.045）。然而，两组在肠鸣音缺失或异常、腹泻、胃残留、胃肠道出血和呕吐方面差异无统计学意义（P > 0.05）。
QT和DT在两组间于第1天及第14天比较差异无统计学意义（均 P > 0.05）。同样地，第1天和第14天两组IL-6水平差异亦无统计学意义（均 P > 0.05）。
对于QT和DT，重复测量方差分析显示，两组之间的差异无统计学意义（P = 0.330，P = 0.829），而两个时间点之间的差异具有统计学意义（P = 0.008，P = 0.009）。组与时间之间的交互作用也无统计学意义（P = 0.510，P = 0.085）（表 4~6）。
| 指标 | EEN（n =25） | DEN（n =27） | P值 |
| QT（Day 1, cm） | 1.67±0.75 | 1.73±0.60 | 0.716 |
| QT（Day 14, cm） | 1.25±0.33 | 1.40±0.37 | 0.129 |
| DT（Day 1, cm） | 1.22±0.33 | 1.16±.0.39 | 0.473 |
| DT（Day 14, cm） | 1.01±0.20 | 1.08±0.27 | 0.294 |
| IL-6（Day 1, pg/mL） | 1529.17（832.68, 2225.66） | 1618.94（698.89, 2538.98） | 0.371 |
| IL-6（Day 14, pg/mL） | 15.51（12.33, 18.70） | 15.07（9.03, 21.1） | 0.897 |
| 因素 | df | F Value | P值 | Partial Eta Squared（η2） |
| 时间 | 1, 50 | 7.668 | 0.008 | 0.133 |
| 组别 | 1, 50 | 0.966 | 0.330 | 0.019 |
| 时间和组别交互 | 1, 50 | 0.439 | 0.510 | 0.009 |
| 因素 | df | F Value | P值 | Partial Eta Squared（η2） |
| 时间 | 1, 50 | 7.501 | 0.009 | 0.130 |
| 组别 | 1, 50 | 0.047 | 0.829 | 0.001 |
| 时间和组别交互 | 1, 50 | 3.082 | 0.085 | 0.058 |
一项系统综述和Meta分析发现，尽管在48 h内接受EEN的患者住院病死率较低（OR = 0.69，95% CI: 0.39~1.23 vs. OR=0.89，95% CI: 0.69~1.13），但这种差异无统计学意义[16]。基于MIMIC-Ⅳ数据库的回顾性分析表明，在脓毒症患者中，EEN（在72 h内启动）并未显著降低28 d或60 d病死率，但可能缩短ICU住院时间[17]。这一发现与本研究结果一致。本研究最终表明，无论是脓毒症诊断后48 h内开始的EEN，还是48 h后开始的DEN，都与30 d病死率无显著关系。然而，与DEN组相比，EEN组患者的住院时间明显较短，这表明EN的启动时机对30 d病死率的影响可能有限。这一发现也与其他研究一致[16-19]。McKeever等[20]指出，关于肠内营养开始时间的定义，“早期”应指急性重症疾病中的分解代谢阶段，而“晚期”应指恢复阶段，无论这一阶段发生在患者入住ICU的哪一天。
在本研究中，EEN组的胃肠道不耐受较为常见，腹胀发生率显著高于DEN组。这一结果可能与EN对肠道的刺激作用有关，因为在营养供给期间，患者的胃肠功能尚未完全恢复，可能导致胃肠不适。尽管如此，在腹泻、呕吐或胃残留物等其他胃肠道症状方面，未观察到两组之间的显著差异，表明早期和延迟EN对这些症状的影响相似。此外，DEN组患者鼻胃-空肠管置入的频率更高。这些发现与一项系统综述和荟萃分析的结果一致，该分析报告称，EEN组腹泻的发生频率有所增加（OR=2.23，95%CI: 1.115~4.34）[16]。这些数据表明，在重症患者接受EN时，胃肠道功能障碍是一个显著问题。
在本研究中，EEN组和DEN组的热量摄入总体符合ESPEN的建议。然而，蛋白质摄入量较低，尽管如此，两组在第3天、第7天和第14天的热量和蛋白质摄入比例相对稳定，并达到了ESPEN推荐的目标。这一结果与EuroPN研究的发现一致，后者报告称，ICU患者达到了ESPEN推荐的热量目标的83%（59%~107%）和蛋白质目标的65%（41%~91%），而早期适度的热量和蛋白质摄入与临床结果的改善相关，尤其是与成功脱离呼吸机及较低的死亡风险相关[21]。这一结果强调了在重症患者中，适当的营养支持，尤其是蛋白质的摄入，对于临床预后具有重要影响。
尽管两组在股四头肌和膈肌厚度方面没差异有统计学意义，但在第1天和第14天观察到明显的肌肉流失趋势，这可能与ICU获得性虚弱相关[22-23]。同样，IL-6也呈现出类似的变化模式。这表明，EEN并未显著改善肌肉质量或全身炎症反应，进一步表明这种干预对这些结果可能没有实质性影响。然而，一项干预性研究发现，在第7天，EEN组的IL-6水平显著低于DEN组（P < 0.001）[20]。另外，一项回顾性研究显示，在患有肌肉减少症的患者中，接受EEN治疗的患者与未接受EEN治疗的患者相比，住院病死率显著更低（9% vs. 34%，P = 0.005），提示EEN在这一患者群体中可能具有潜在的重要性[21]。同样的，另外一项回顾性研究也显示，在存在营养不良风险的危重症患者中，EEN可延缓ICU获得性虚弱的发生[24]。然而，我们的研究未能得出这一结论，因此，未来仍需前瞻性随机对照研究，以进一步明确EEN在ICU获得性虚弱预防和管理中的真实作用[25-26]。
在本研究中，尽管EEN未显著影响30 d病死率，但与DEN相比，EEN组的住院时间明显缩短。
然而，本研究存在一定的局限性。首先，这是一项单中心临床研究，样本量较小，这限制了其结果的外部推广性。其次，随访时间较短，且未评估长期预后指标。因此，未来需要开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验来评估EEN对脓毒症患者预后的影响，从而制定最佳的营养治疗策略。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 张凤：研究设计、数据收集及整理、统计学分析和论文撰写；张利鹏：研究设计、论文修改
伦理 该研究方案已获得内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准（批准号：KY2024029 - 修订版01），并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2500100864）。所有参与者在研究开始前已签署知情同意书
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