急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是常见急重症，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60%，因此，必须快速诊断评估和紧急救治^[1-4]。血清胆碱酯酶（serum cholinesterase, SChE）作为一种由肝脏合成的酶，传统上用于评估肝功能和营养状态^[5-6]。近年来在AHF患者预后评估中的作用逐渐受到关注，研究发现入院时SChE、出院前SChE均和AHF患者的预后相关^[7-11]。本研究旨在明确入院时SChE、出院前SChE和住院期间SChE变化值与重症AHF患者90 d预后的相关性，并比较其优劣性。

采用回顾性队列研究方法，收集北京医院急诊科2022年2月至2025年4月期间重症AHF患者的临床资料（北京医院伦理委员会伦理批号：2021BJYYEC-358-02），患者或其家属均签署知情同意书。

入选标准：年龄≥18岁，满足《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中AHF的诊断标准，美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅲ~Ⅳ级。排除标准：住院期间死亡者、心源性休克、有明显瓣膜狭窄、肥厚型或限制型心肌病、缩窄性心包炎、原发性肝病合并肝损伤者、服用胆碱酯酶抑制剂者、临床资料不完整者。通过电话随访患者来诊后90 d是否存活，将其分为存活组和死亡组。

记录患者入院时的基线资料：年龄、性别、BMI、既往病史，以及血C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、氨基末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）。记录患者入院24 h内SChE、出院前48 h内SChE，并计算住院期间SChE下降百分比=（入院时SChE-出院前SChE）/入院时SChE×100。记录患者住院期间的超声心动图：用改良辛普森法测定的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

计量资料正态分布指标用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布指标用中位数（四分位数）[M（Q₁，Q₃）]表示。正态分布计量指标采用独立样本t检验进行两组间比较，非正态分布计量指标采用Mann-Whitney U检验进行两组间比较。计数指标以例数（%）形式表示，组间比较应用χ²检验。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线比较入院时SChE、出院前SChE以及住院期间SChE下降百分比预测重症AHF患者90 d死亡的曲线下面积（area under curve，AUC），并使用DeLong检验比较其差异。基于ROC曲线Youden指数确定的最佳截断值将患者分为两组，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间差异。应用Cox比例风险分析重症AHF患者90 d死亡的独立预测因素。应用SPSS 23.0和R语言进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

根据本研究纳入标准，共收集到121例符合条件的重症AHF患者。其中男性69例、女性52例；存活69例、死亡52例。两组患者的基线临床资料比较见表 1。与存活组相比，死亡组患者的年龄、NT-proBNP水平更高，HGB、ALB水平更低，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。与存活组相比，死亡组入院时SChE、出院前SChE水平更低，住院期间SChE下降百分比更高，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

采用ROC曲线分析入院时SChE、出院前SChE以及住院期间SChE下降百分比对重症AHF患者的90 d死亡均有预测能力，但出院前SChE的预测能力最优（AUC=0.786，95%CI: 0.699~0.873，P＜0.001）。DeLong检验显示，出院前SChE的预测效能显著优于住院期间SChE下降百分比（Z=2.438，P =0.015），但与入院时SChE的差异无统计学意义（Z=-1.610，P =0.107），入院时SChE与住院期间SChE下降百分比的预测能力差异无统计学意义（Z=0.617，P =0.537）。基于ROC曲线Youden指数确定的出院前SChE最佳截断值是3 881.5 U/L，其敏感度为81.2%，特异度为71.2%。见图 1、表 3。

图 1 入院时SChE、出院前SChE以及住院期间SChE下降百分比预测90 d死亡的ROC曲线 Fig 1 ROC curves for predicting 90-day mortality based on admission SChE, pre-discharge SChE, and in-hospital SChE reduction

图选项

根据入院时SChE最佳截断值分为≥4 020 U/L和＜4 020 U/L两组，Kaplan-Meier生存曲线显示＜4 020 U/L组90 d累积生存率显著低于≥4 020U/L组（21.6% vs. 72.6%，Log-rank 38.025，P＜0.001）（图 2A）。根据出院前SChE最佳截断值分为≥3 881.5 U/L和＜3 881.5 U/L两组，Kaplan-Meier生存曲线显示＜3 881.5 U/L组90 d累积生存率显著低于≥3 881.5 U/L组（26.0% vs. 78.9%，Log-rank 37.603，P＜0.001）（图 2B）。根据住院期间SChE下降百分比最佳截断值分为≤22.4%和＞22.4%两组，Kaplan-Meier生存曲线显示＞22.4%组90 d累积生存率显著低于≤22.4%组（29.4% vs. 67.8%，Log-rank 16.981，P＜0.001）（图 2C）。

A为根据入院时SChE最佳截断值分组；B为根据出院前SChE最佳截断值分组；C为根据住院期间SChE下降百分比最佳截断值分组 图 2 根据入院时SChE（A）、出院前SChE（B）、住院期间SChE下降百分比（C）的最佳截断值分组的90天死亡Kaplan-Meier生存曲线 Fig 2 Kaplan-Meier survival curves for 90-day mortality, stratified by the optimal cutoff values of admission SChE (A), pre-discharge SChE (B), and in-hospital SChE reduction (C)

图选项

多因素Cox回归分析显示，校正年龄、出院前HGB、ALB、NT-proBNP后，出院前SChE每升高1 000 U/L，重症AHF患者90 d死亡风险降低28.9%（HR=0.711，95%CI: 0.587~0.860，P < 0.001），提示出院前SChE是重症AHF患者90 d死亡的独立影响因素，其水平越高病死率越低。

近年来，多种生物标志物和参数被用于AHF的预后评估，其中B型利钠肽（brain natriuretic polypeptide, BNP）/NT-proBNP是AHF诊断、危险分层和预后评估的首选生物标志物^[12-14]，但其水平易受年龄、性别、肾功能、肥胖等多种因素的干扰，且无法反映疾病对营养代谢的影响^[15]。SChE作为反映肝功能与营养状态的标志物^[16-17]，近年来在AHF患者的预后评估中逐渐受到关注，研究发现入院时SChE通过反映基础营养储备状况，以及心力衰竭急性发作期肝淤血和多器官受累的严重程度^[7-8]，出院前SChE通过反映营养状况受损，以及治疗后肝脏淤血和多器官受累的缓解程度^[9-11]，均成为评估AHF患者预后的有效生物标志物。本研究旨在明确入院时SChE、出院前SChE和住院期间SChE变化值与重症AHF患者90 d预后的相关性，并比较其优劣性。

本研究结果显示，与存活组相比，死亡组患者入院时SChE、出院前SChE水平更低，两组比较差异有统计学意义（Z=-4.262，P < 0.001；Z=-5.369，P < 0.001），提示低入院时SChE、出院前SChE水平均与重症AHF患者的90 d不良预后相关。同时，与存活组相比，死亡组患者的入院时HGB、ALB水平更低，NT-proBNP水平更高，提示死亡组患者基础营养储备状况更差、心力衰竭程度更重。进一步采用ROC曲线分析得出入院时SChE、出院前SChE对重症AHF患者的90 d死亡均有显著预测能力（AUC=0.727，95%CI: 0.634~0.820，P＜0.001；AUC=0.786，95%CI: 0.699~0.873，P＜0.001）。同样，Shiba等^[7]研究发现，入院时低SChE水平与AHF患者的肝淤血和营养不良相关，是AHF患者不良预后的独立预测因素；Seo等^[9]研究发现，急性失代偿性心力衰竭患者出院前低SChE能精准识别治疗后仍处于高风险状态的患者。本研究发现了SChE与重症AHF患者营养状况和心力衰竭严重程度的相关性，并进一步验证了SChE在重症AHF患者90 d预后评估中的作用。

心力衰竭呈动态演变的过程，尤其是重症AHF具有病情重、变化快等特点。中国专家共识^[18]中指出，与入院生物标志物水平相比，出院前和住院期间变化率与AHF者预后的关系更为显著。相比单点测量而言，生物标志物住院期间的变化情况可能更能反映病情的变化趋势^[19-21]。本研究结果显示，与存活组相比，死亡组患者住院期间SChE下降百分比更高，两组比较差异有统计学意义（Z=-3.477，P =0.001），提示住院期间SChE下降百分比与重症AHF患者的90 d不良预后相关。进一步采用ROC曲线分析得出住院期间SChE下降百分比对重症AHF患者90 d死亡亦有一定的预测能力，但效能较弱（AUC=0.685，95%CI: 0.587~0.783，P =0.001）。分析可能与住院期间SChE变化情况仅纳入了入院时和出院前两个时间点，且仅计算其变化百分比，不能全面地反映病情变化的全过程及最终状态，进而削弱了其对预后的预测能力。Omar等^[22]研究同样得出，住院期间BNP降幅预测AHF患者短期死亡的效能较差，分析与AHF患者BNP变化的复杂性及BNP本身的代谢特点有关，进而难以准确地体现治疗应答和预后关联。《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》^[23]中推荐检测生物标志物基线水平，并动态监测治疗后其水平变化，以用于危险分层和疗效评估。未来可将单点测量和动态变化相结合，进一步验证其预测效能。

本研究进一步通过DeLong检验得出，出院前SChE的预测效能（AUC=0.786，95%CI: 0.699~0.873，P＜0.001）显著优于住院期间SChE下降百分比（AUC=0.685，95%CI: 0.587~0.783，P =0.001），且两者的差异有统计学意义（Z=2.438，P =0.015）；出院前SChE的预测效能（AUC=0.786，95%CI: 0.699~0.873，P＜0.001）优于入院时SChE（AUC=0.727，95%CI: 0.634~0.820，P＜0.001），但两者的差异未达到统计学意义（Z=-1.610，P =0.107）。分析出院前SChE作为治疗后的状态指标，综合了疾病的严重程度、治疗反应及机体的恢复能力，比仅反映急性病状态的入院时SChE和仅反映治疗反应的住院期间SChE下降百分比更能有效地预测重症AHF患者的预后。与既往研究结果类似^{[22, 24]}，相较于入院时或住院期间变化，出院时生物标志物（BNP）水平预测心力衰竭患者不良预后的能力最优。

本研究基于ROC曲线Youden指数确定的出院前SChE最佳截断值3 881.5 U/L（敏感度81.2%，特异度71.2%）进行分组，Kaplan-Meier生存曲线显示＜3 881.5 U/L组90 d累积生存率显著低于≥3 881.5 U/L组（26.0% vs. 78.9%，Log-rank 37.603，P＜0.001）。更进一步证实了出院前SChE作为重症AHF患者90 d预后评估的价值，同时为临床实践提供了客观依据，即对于出院前SChE＜3 881.5 U/L的重症AHF患者，需加强出院后随访、优化治疗方案，以降低其90 d死亡风险。在一些临床实践指南中，也强调了基于生物标志物截断值对AHF患者进行分层管理的重要性，通过这种方式可优化医疗资源分配，实现个体化治疗，进而改善患者的预后^[25-26]。

本研究基线临床资料显示，与存活组相比，死亡组患者的年龄、NT-proBNP水平更高，HGB、ALB水平更低，提示重症AHF患者的预后还受年龄、HGB、ALB、NT-proBNP等其他多种因素的影响。因此，本研究进一步采用多因素Cox回归分析结果显示，校正年龄、出院前HGB、ALB、NT-proBNP后，出院前SChE每升高1 000 U/L，重症AHF患者90 d死亡风险降低28.9%（HR=0.711，95%CI: 0.587~0.860，P < 0.001），得出出院前SChE是重症AHF患者90 d死亡的独立影响因素，其水平越高病死率越低。

局限性：本研究为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚、统计效能差、混杂因素控制不足等问题，需要多中心大样本前瞻性研究进一步验证。未来可开展前瞻性队列研究，并探索与其他生物标志物（如NT-proBNP）联合应用的预测效能，以进一步提高预后评估的准确性。

综上所述，与入院时SChE和住院期间SChE变化值相比，出院前SChE水平预测重症AHF患者90天预后的效能最优。出院前SChE水平是重症AHF患者90 d死亡的独立影响因素，其水平越高病死率越低。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王凡：研究设计，研究实施，数据收集，数据整理，统计分析，论文撰写；温伟：研究设计，技术指导，论文修改，研究经费及行政支持