1 Presepsin的生物学特性

Presepsin是CD14（cluster of differentiation 14）的可溶性和截短形式^[1]，而CD14是一种脂多糖-脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharide-lipopolysaccharide-binding protein, LPS-LBP）复合物的受体。CD14借助肌醇脂质结构，通过羧基端与细胞膜相连，并通过Toll样受体-4传递信号。CD14在人体中存在两种形式：膜结合CD14（membrane-bound CD14, mCD14）和可溶性CD14（soluble CD14, sCD14）^[2]。mCD14对LPS亲和力高，主要表达于单核/巨噬细胞表面或者少量分布在中性粒细胞表面。sCD14存在于血浆中，由mCD14脱落或细胞分泌产生^[2]。在CD14阴性细胞（如内皮细胞和上皮细胞）对LPS（lipopolysaccharide）发生免疫应答时sCD14起到至关重要的作用。在炎症过程中，sCD14在血浆中裂解，N端片段已被鉴定为sCD14亚型，又叫Presepsin^[3]。尽管仍不清楚其具体功能，但是Presepsin可以通过与B细胞和T细胞相互作用，从而调节特异度免疫应答，是一种可靠的免疫调节剂^[4]。

2 Presepsin在脓毒症中的病理生理作用

Presepsin（可溶性CD14亚型，sCD14-ST）在脓毒症中的病理生理作用主要与先天免疫系统的激活和宿主对感染的炎症反应密切相关。

脓毒症从根本上说是一种由先天免疫系统激活介导的炎症性疾病^[5-7]，通常是通过补体和特定细胞表面受体在细胞上同时识别多种感染衍生的微生物产物和内源性危险信号而引发的，这些细胞包括免疫、上皮和内皮细胞群，它们的物理位置可以连续对局部环境进行采样。病原体相关分子模式（PAMP）或损伤相关分子模式（DAMP）与补体、Toll样受体等结合，诱导具有冗余和互补活性的复杂细胞内信号系统^[8]。Presepsin是单核细胞/巨噬细胞表面CD14分子经酶切后释放的可溶性片段^[9]。CD14作为模式识别受体（PRR），通过与脂多糖（LPS）等病原相关分子模式（PAMPs）结合，激活Toll样受体4（toll-like receptor 4, TLR4）信号通路，触发NF-Κb(nuclear factor-κB)等炎症通路，导致促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6）大量释放^[9-10]。这一过程是脓毒症全身炎症反应的核心机制。Presepsin的生成直接反映了CD14介导的先天免疫激活状态。文献显示，Presepsin水平与脓毒症严重程度（如sequential organ failure assessment, SOFA评分）呈正相关^[11-12]，尤其在脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）中，Presepsin水平显著高于非感染性ARDS患者（AUC=0.81 vs. PCT的0.62）^[13]。这可能与其参与炎症级联反应导致内皮损伤和肺泡通透性增加有关。此外，Presepsin水平升高还与急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）等器官衰竭相关^[14]。在部分Presepsin水平与凝血异常（如DIC）的相关研究中发现可能通过激活凝血因子或抑制抗凝途径加重微血栓形成^[14]。Presepsin的代谢依赖于肾脏清除，其水平与估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）呈负相关（r=-0.251, P=0.004）^[15]。在老年患者中，Presepsin的诊断和预后价值需结合肾功能评估^[16]，提示其病理生理作用可能受年龄和器官功能状态的影响。根据Sepsis-3标准，Presepsin在鉴别感染性器官功能障碍（如脓毒症、脓毒性休克）与非感染性器官衰竭中表现优异（AUC=0.90）^[17]。其阈值（如582 pg/mL区分脓毒症与非感染性器官衰竭，1 285 pg/mL区分脓毒症与脓毒性休克）反映了不同病理生理阶段的免疫激活强度^[17]。

Presepsin的病理生理作用贯穿脓毒症的全程，早期作为先天免疫激活的标志，反映病原体识别和炎症反应启动。进展期与过度炎症、器官损伤和凝血异常相关，提示疾病恶化。预后阶段中持续高水平预示免疫失调和死亡风险，可能指导个体化治疗^{[10, 16]}。其机制涉及CD14-TLR4信号通路激活、炎症介质释放、内皮损伤及多器官功能障碍，是脓毒症病理生理网络的关键节点^[9]。

3 Presepsin在脓毒症中的诊断价值

脓毒症是一种具有高发病率和高病死率的疾病，其早期诊断面临诸多挑战。目前，临床表现和生物学标志物被广泛用于脓毒症的早期诊断。为应对这一挑战，全球专家组成的特别工作组提出了sepsis 3.0定义，取代了以往常用的传统全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）标准。新的定义采用序贯器官衰竭评估（SOFA）评分作为诊断标准。此外，快速SOFA（quick SOFA, qSOFA）评分被推荐作为床旁工具，以帮助在重症监护病房（intensive care unit, ICU）之外的环境中早期识别可能因脓毒症而面临死亡风险的患者^[18]。

血培养作为诊断脓毒症的金标准，存在诸多局限性。首先，检测时间长达48 h以上，这意味着在关键的抢救期，临床医生无法及时获得明确的病原学诊断。其次，血培养的阳性率波动较大，在10%~78%之间，这种不稳定性严重影响了其临床可靠性。因此，寻找能指示或排除感染存在的新生物标志物以帮助指导治疗决策，尤其是在血培养结果为阴性时，显得尤为重要^[19]。Presepsin可在感染早期快速升高（早于CRP/PCT），使其成为早期诊断的潜在工具^[20-22]。研究证实其有助于急诊科疑似脓毒症患者的快速识别^[23-24]。

在多位学者的研究中，都通过对新生儿进行分组并取血测定Presepsin、PCT、CRP的浓度，并绘制受试者工作特征曲线。研究得出Presepsin联合CRP可提高诊断准确性（AUC 0.97），阴性预测值（NPV）达97.2%，有助于排除低至中等风险感染^[25]。当Presepsin联合PCT、EWS（早期预警评分）可显著提高诊断准确率（AUC提升至0.9以上）^{[24, 26]}。而Presepsin水平与脓毒症的严重程度正相关，在指导治疗价值方面比降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）更具有优势。Presepsin对脓毒症或感染性休克的诊断准确性在术后急性期也是可行的^[27]。在区分脓毒症与非感染性器官衰竭（如SIRS）时，Presepsin的AUC为0.726，显著优于部分传统标志物^[16-17]。有研究还发现Presepsi具有风险分层价值，当联合MEDS或APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)评分时可显著提升对严重脓毒症（AUC+0.035/0.018）和脓毒性休克（AUC+0.134/0.078）的预测准确性，为早期风险分层提供新工具^[28]。Presepsin对脓毒症诊断表现出高敏感度与特异度。研究显示其诊断脓毒症的AUC（曲线下面积）为0.946，优于传统标志物（如CRP、PCT），尤其在急诊科患者中表现突出^[24]。其诊断脓毒症的临界值为1 025 pg/mL时，敏感度达85%，特异度83%^[29]。中性粒细胞CD64也可以与Presepsin联合检测用于临床疑似病例的精准分层，nCD64以高敏感度（94.7%）成为早期排除脓毒症的优选指标，Presepsin以高特异度（95.5%）减少假阳性，联合检测可实现近100%特异度^[30]。还可以检测脐带血中Presepsin水平，对足月儿及早产儿EOS(Early-Onset Sepsis)具有早期预测能力，其最佳截断值为579 pg/mL（整体人群），敏感度和特异度分别为87.5% 和71.8%，且足月儿效能优于早产儿，作为非侵入性筛查工具，P-SEP可辅助识别高风险新生儿，减少不必要的抗生素使用，符合新生儿抗生素管理策略^[31]。这些研究成果都进一步证实Presepsin在脓毒症早期诊断中具有优势。

还有研究发现Presepsin不仅可以在早期诊断脓毒症，还可以区分不同菌种：革兰阴性菌（Gram-Negative Bacteria, GND）、革兰阳性菌（Gram-Positive Bacteria, GPD）、真菌导致的脓毒症。当高Presepsin水平（> 869 pg/mL）结合GND高危因素，可优先覆盖革兰阴性菌; PCT升高（> 1.14 ng/mL）需警惕GPD或真菌感染，联合检测四种标志物（presepsin、PCT、IL-6、hsCRP）可优化脓毒症病原体分层，减少抗生素滥用^[32]。Azim^[21]也发现Presepsin水平 > 946 ng/L与革兰阴性菌脓毒症高度相关，可作为区分革兰氏阴性菌与其他病原体感染的辅助指标。Endo等^[33]在研究中发现，Presepsin对细菌感染的诊断效能与PCT相当（AUC 0.908 vs. 0.905），临界值600 pg/mL时兼具高敏感度和特异度，可快速区分细菌与非细菌感染，有助于临床上脓毒症的早期诊断，在一项研究中研究人员对发热患儿常规检测Presepsin，再结合临床表现得出：病毒感染时Presepsin < 400 pg/mL，可优先考虑支持治疗，减少血培养等有创检查; 细菌感染时Presepsin > 500 pg/mL需警惕，结合PCT > 0.5 ng/mL应启动抗菌治疗^[34]。

此外Presepsin在特殊患者群体中普遍高于普通患者。在脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者中，Presepsin水平显著高于无AKI的脓毒症患者及非脓毒症患者且与感染严重程度相关，不受肌酐清除率下降的显著影响。即使是轻度AKI或早期AKI，Presepsin仍能有效识别脓毒症，这可能是由于Presepsin半衰期短（4~5 h）且主要由免疫细胞产生，肾脏排泄减少对其浓度影响有限，避免了Presepsin因肾功能不全导致的清除延迟问题^[35]。急性失代偿（acute decompensation, AD）患者的Presepsin水平（674 ng/L）显著高于稳定失代偿（310 ng/L）和代偿期肝硬化（157 ng/L）患者，且与ACLF(acute-on-chronic liver failure)风险独立相关，Child-Pugh(Child-Pugh Classification) C级患者：Presepsin水平（1 096 ng/L）显著高于B级（416 ng/L）患者，提示肝脏储备功能差^[36]。此外，免疫状态也是影响Presepsin水平的重要因素。免疫功能低下患者的Presepsin水平显著高于免疫功能正常者，且与感染的严重程度呈正相关。

4 Presepsin的预后评估价值

在一项针对脓毒症患者的前瞻性临床研究中，研究者分别对死亡组和存活组患者的外周血进行了Presepsin水平检测。结果显示，Presepsin不仅可作为脓毒症预后评估的重要生物标志物，其水平变化还能准确反映患者病情严重程度。Presepsin水平与SOFA评分呈正相关，能有效预测脓毒症相关ARDS、DIC、休克等并发症^[13]。动态监测其变化可评估治疗反应及疾病进展^[10]。

具体而言，Presepsin浓度与脓毒症休克的发生、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的进展、弥漫性血管内凝血（DIC）的风险呈显著正相关。多中心临床研究一致表明，Presepsin水平的动态监测对预测患者28 d和90 d病死率具有独立且显著的价值，其预测效能甚至优于传统的APACHEⅡ和SOFA评分系统，这一发现为脓毒症患者的个体化预后评估提供了新的生物学依据^[37]。研究显示其预测病死率的AUC为0.764~0.861，临界值1 898.5 pg/mL时敏感度75%、特异度87.5%^{[17, 37]}。在脓毒症休克患者中，Presepsin是30 d死亡的独立危险因素（OR值显著）^[17]。有研究通过化学发光酶免疫测定法检测Presepsin，发现其浓度与脓毒症和脓毒症的血培养阳性和30 d病死率呈正相关^[11]，在临床上可以通过治疗监测来判断预后：Presepsin动态下降提示治疗有效，持续升高预示不良预后^[38]，是脓毒症患者院内死亡的独立预测因子，弥补了PCT在预后评估中的不足，有助于早期风险分层^[39]。结合Sepsis-3标准，Presepsin可帮助识别高风险患者（如老年、脓毒症休克群体），辅助临床资源分配^[16]。

Carlo Pietrasanta的研究深入探讨了Presepsin在新生儿感染诊断中的临床价值。研究设计包括五个时间阶段：症状出现时（T0）、随后每12~24 h内的前48 h（T1-T4）以及抗生素治疗结束时（T5）。研究发现，在疑似败血症的新生儿中，脓毒症和感染性休克患儿的Presepsin水平在症状出现时（T0）显著高于单纯感染患儿。通过受试者工作特征曲线（ROC）分析，研究显示Presepsin对脓毒症和感染性休克的诊断准确性较高，总体曲线下面积（AUC）为0.862。更为重要的是，随着临床病情从感染逐步发展到脓毒症，再到感染性休克，Presepsin的AUC呈现逐步增加的趋势，这表明Presepsin可能能够敏感地反映疾病进展。在症状出现后的48 h内，研究观察到不同类型患儿Presepsin水平的显著差异：感染性休克患儿的Presepsin水平持续升高，而脓毒症和单纯感染患儿的Presepsin水平相对稳定或略有下降。这些结果均提示了Presepsin在评估新生儿感染病情及预后方面具有一定的临床价值^[40]。此外，在临床实践中，Presepsin可与传统生物标志物如降钙素原(PCT)和乳酸协同应用，构建多维度脓毒症评估体系。具体而言，PCT能敏感反映细菌感染的严重程度和炎症强度，乳酸则可准确评估患者组织灌注状态和代谢情况，而Presepsin作为单核细胞吞噬功能的特异度指标，能更精准地监测感染进程和免疫应答。三者联合检测不仅可以全面评估患者感染程度，还能动态监测炎症反应、器官功能变化，显著提高脓毒症的早期诊断准确性和预后判断精确度，为临床精准治疗提供重要的客观依据^[41]。

但在Carlo Pietrasanta及其研究团队开展的临床研究中，通过对54例感染患者的血清Presepsin水平进行系统性分析，他们发现该生物标志物的预后价值存在一定局限性。具体而言，Presepsin水平的变化与患者病死率之间并未呈现统计学上的显著相关性。研究结果表明，现有的科学证据尚不足以支持将Presepsin作为独立的病死率预测指标。研究团队认为，准确评估患者预后仍需综合考虑包括改良顺序器官衰竭评分（pSOFA）在内的多种临床指标。这一结论可能源于研究本身存在的若干局限性，如样本量相对较小（仅54例）、缺乏健康对照组，且研究对象主要集中于革兰阴性菌感染患者，这些因素可能在一定程度上影响了研究结果的普适性和代表性^[42]。还有研究通过检测ICU入住第1、3、7天血清Presepsin、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素- 6（IL-6），并记录APACHE Ⅱ及SOFA评分，通过受试者工作特征曲线（ROC）评估诊断效能，Kaplan-Meier生存分析及Cox回归分析评估30 d病死率预测价值，得出尽管第3天Presepsin对30 d病死率有预测意义，但其效能未超越传统生物标志物（如PCT、CRP），无法作为单一预后指标的结论^[16]。kahveci等^[23]在研究中提出Presepsin水平在急诊科脓毒症患者中无法有效预测感染性休克的发生及30 d病死率。因此需要更多大规模研究验证。

5 挑战与未来方向

在早产儿、极低出生体重儿等高危新生儿群体中，Presepsin作为一种新兴的生物标志物，具有显著的早期筛查和鉴别诊断价值。该指标能够有效区分脓毒症与非感染性炎症状态，如呼吸窘迫综合征、先天性代谢异常等临床情况。而年龄（老年/新生儿）、基础疾病（如肾损伤）及非感染性炎症可干扰阈值。例如，老年患者需更高临界值^[16]，新生儿生理性波动需进一步验证^[43]。临床研究中新生儿Presepsin的参考范围存在较大差异，这可能与胎龄、出生体重、围生期状态等多种因素相关。儿童脓毒症诊断性能数据较少^[44]，尿路感染（UTI）等局部感染的适用性待验证^[20]。并且还需注意儿童肾功能差异对Presepsin水平的影响（如急性肾损伤患儿需调整截断值），儿童脓毒症常合并器官功能障碍，需注意肾功能对Presepsin清除的影响（肾小球滤过率下降可能导致假阳性）并探索儿童的特异度诊断阈值^[45]。因此，需要开展多中心、大样本的前瞻性研究，系统性地分析不同亚组新生儿Presepsin的变化特征，建立更加标准化和精确的参考值范围，为临床应用提供坚实的理论基础和实践指导^[1]。不同研究报告的推荐临界值波动范围较大，从200 pg/mL至1 066 pg/mL不等，缺乏统一的诊断标准。这种显著的差异可能源于研究方法学的差异、样本选择偏倚以及检测技术的不同, 化学发光免疫测定法（CLEIA）和酶联免疫吸附测定法（ELISA）是目前常用的两种检测方法，CLEIA以其高敏感度和快速检测的优点，在各种生物标志物的检测中逐渐取代了传统的ELISA方法, 在敏感度和特异度的比较方面，研究表明CLEIA在检测脓毒症相关生物标志物（如前细胞因子PCT和预分泌素）时，往往表现出更高的灵敏度, 检测方法、采样时间（如动态监测频率）缺乏统一标准，影响结果可比性^[46]。由于伦理审查、知情同意等因素的限制，现有研究的样本量普遍较小，样本代表性不足，难以在更大、更具普遍性的人群中验证研究结论。现有文献主要集中于新生儿和幼儿群体，对青少年人群的相关研究明显匮乏。这种研究群体的局限性导致Presepsin在青少年中的临床应用价值和诊断临界值的适用性存在较大不确定性。未来需要开展多中心、大样本、前瞻性研究，系统性地评估Presepsin在不同年龄段感染性疾病中的诊断价值，需明确儿童^[44]、老年^[16]、新生儿^[44]及免疫抑制患者的诊断阈值，建立年龄分层标准和可靠的检测方法和临床应用指南^[47]，推动检测方法标准化。探索Presepsin动态变化（如下降率）的预后价值^[10]，结合机器学习（ML）整合多参数（如PCT+SOFA）构建预测模型^[46]。验证其在特殊感染（如UTI^[20]、腹腔感染^[48]）及非感染性疾病（如心脏骤停后免疫失调^[49]）中的适用性。

6 结论

Presepsin作为一种新生物标志物在脓毒症病理生理中的作用尚未完全阐明，但在诊断疾病和评价预后方面，Presepsin水平在脓毒症早期升高，联合其他生物标志物（如PCT、CRP）时可显著提高脓毒症诊断准确性，但作为单一指标仍需谨慎解读。且Presepsin水平易受肝肾功能、免疫力状态等因素影响，可用于特殊患者群体。当前对Presepsin已有初步了解，但尚未在人群中进行大规模试验。今后应建立更系统可靠的检测方法和临床指南，推动脓毒症诊治更加早期化和准确化。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突