体外心肺复苏（external cardiopulmonary resuscitation，ECPR）^[1]是指在传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR）实施期间，或在自主循环恢复后20 min内（无持续按压的情况下），启动体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持，是CCPR无效患者逆转心肺骤停的最有效治疗^[2]。儿童ECPR近些年发展迅速，但实施存在巨大挑战，它需要良好的团队响应和合作、适合的流程等^[3]。在重症监护病房或手术室以外的区域对儿童实施ECPR缺少尝试。应急团队无法及时响应、多学科配合度差等均显著影响了非ICU环境下ECPR的高效实施^[4-5]。

非ICU环境下ECPR实施的主要场地为急诊抢救室。目前在急诊启动ECPR并非常规医疗实践，急诊医护缺乏相关经历和经验。对于此类发生频率低但实施难度极高的医疗事件，进行有效的模拟培训并形成流程，有助于急诊ECPR的高效开展。本研究采用原位模拟为主，运用柯克帕特里克（柯氏）评估模式^[6]，旨在验证以下假设，即无ECPR经验的急诊医生和护士可以通过原位模拟培训获得快速、安全启动ECPR的技能，促进临床高效实施。

1 资料与方法 1.1 研究对象

急诊救治团队：急诊科定岗医生以及急诊抢救室专科护士。

1.2 研究方法

采用前瞻性的单臂非随机对照干预研究。医院伦理委员会批准了本研究的豁免知情同意（批号：复儿伦审2021-431）。

1.2.1 前期调研

对研究对象进行问卷调查，了解其ECPR和相关培训经历，对急诊实施ECPR的认可度及目前实施的困难。

1.2.2 模拟设计

2位ECMO专家、3位重症医学科专家以及3位模拟专家针对初始急救+ECPR启动共同制定教案（表 1）。

1.3 评估与验证

运用柯氏评估模型，通过对4个等级（反应、学习、行为和结果）的测评，检验模拟成效。第1、2等级主要通过问卷调查形式呈现。第3等级通过原位模拟+现场复盘+课后视频评估，进行持续改进。第4等级结果采用视频回放，对实际病例的质控指标给予验证。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。研究对象一般特征采用描述统计学方法。对于符合正态分布的资料，计量资料以均数±标准差（x±s）表示; 对于偏态分布的资料，计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）] 表示。计数资料采用百分比（%）表示，描述各组别或分类的构成情况。

2 结果 2.1 一般结果

2023年4月至2024年9月，共开展11次模拟，110人次参与。其中，副主任医师24人次（21.8%），主治医师42人次（38.2%）; 副主任护师8人次（7.3%），主管护师11人次（10%），护师25人次（22.7%）。参与者均无急诊ECPR经历和模拟培训经历。所有人员均表达了对急诊ECPR的兴趣，但承认因无经历和经验而缺乏自信，66.7%的参与者认为很有必要在急诊开展ECPR。

2.2 模拟结果 2.2.1 刻意练习环节

3项刻意练习环节在全流程模拟前3个月完成并达要求范畴（表 2）。

2.2.2 ECPR启动全流程原位模拟培训

11次原位模拟培训中，CCPR中位启动时间为2（1, 3）min，CCF中位分数为73%（71%, 74.5%）。前2次模拟急诊救治团队未意识到需要启动ECPR。第3~11次模拟中，家长谈话时间、ECPR平均启动时间和急诊取血时间中位值分别为5（5, 6）min、13（12, 16）min和21（20, 23.5）min（表 3）。

2.3 柯氏评估结果 2.3.1 第一级

所有受访者均认为原位模拟“非常有价值”，66.7%受访者认为自信心有提升。

2.3.2 第二级

所有受访者均认为原位模拟能有效提高经验水平和技能，88.9%受访者认为有助于促进高效团队合作。

2.3.3 第三级

通过原位模拟+现场复盘+课后视频回顾，从个人技能、团队合作、场地与物资及工作流程四个方面总结最突出的问题进行溯因，并制定改进措施（表 4），通过持续质量改进形成急诊ECPR流程（图 1）。

2.3.4 第四级

急诊共有3例ECPR病例，原发病均为暴发性心肌炎。2例发生在模拟培训前，1例发生在模拟培训期间（2023年8月）。通过视频回顾，发现第3例病例在ECPR启动时间、ECMO团队到场时间和ECMO转流时间等关键时点耗时减少（14 min、20 min和48 min）（表 5），并存活出院，且无神经系统损伤。

3 讨论

全球范围内尚无指南对儿童急诊ECPR的进行指导，直接开展该项医疗实践具有很高难度。启动不及时、非高效团队配合等制约着儿童急诊ECPR实践，开展模拟培训是临床的迫切需求。本研究是国内第一个应用原位模拟进行ECPR演练，并通过现场+视频回顾双维度评估，实现持续改进，从而建立急诊ECPR全流程，并进行临床验证的研究，具有创新性和临床实用性。

3.1 原位模拟

原位模拟是一种高阶模拟，其实践地点为真实工作场所，参与者为当日实际当班的医护人员，能展现类似真实的临床医疗实践，是一种促进高风险医疗事件改进的可靠方法^[7]。Whitmore等^[8]的研究证实，通过为期2 d的ECPR培训，无ECMO经验的急诊医生和护士在模拟心脏骤停场景下能够快速、有效地启动ECPR，并且3个月后技能仍能维持。本研究中，本院急诊医护通过反复11场模拟，同样展现了逐步提升的ECPR启动能力和有效团队合作，并在之后的临床病例中得到验证。

3.2 刻意练习

因急诊ECPR启动对于急诊医护是全新领域，初始阶段其无法完整运行整个过程。所以，对培训过程进行解构，针对重要环节开展刻意练习是本研究的创新。刻意练习是一种有目的、有计划、有系统的练习方式，旨在通过持续的练习和改进来提高个人在某一特定领域或技能上的表现^[9-10]。ECPR是临床上非常紧急的事件，需要医护即刻反应，甚至条件反射，在最短时间做出正确行为。持续高质量CPR、获取知情同意以及急诊快速取血3个环节均是影响ECPR进程和质量的重要环节，作为刻意练习部分，在全流程模拟前完成并达标，为最终达成临床上最优化ECMO转流时间的目标奠定了坚实基础。

3.3 ECPR质控

重要时间节点的质控是提高ECPR患者存活的关键，心脏骤停至开始CPR时间以及至ECMO转流时间缩短是提高存活率的重要因素^[11-13]。因本院ECMO团队对于ECMO置管、运行等技能已非常纯熟。因此，本研究中将CPR开始时间、ECPR启动时间等作为质控的内容。基于刻意练习已经把重要环节的运行时长缩短至要求范畴，质控的关键在于高效的团队合作。每次模拟完成均由急救、ECMO和护理的3位导师组织现场复盘和1周内视频回看复盘，持续质量改进，并在下一次培训中验证。培训后，前述2个时间节点分别可控制在2 min和13 min左右。在之后的临床病例中，这2个时间点分别为2 min和14 min，最终ECMO转流时间为48 min。该患儿存活出院，无明显神经系统并发症和后遗症。同样，Read等^[14]的研究证实，ECPR专项模拟培训项目的实施与院外心脏骤停患者ECMO启动时间缩短存在关联。

3.4 VIPER框架的视频回顾

为了测量模拟过程中关键时长和评估细节，本研究每次演练后1周内导师组会组织视频回顾。2023年费城儿童医院的一项研究采用了视频回放的方法以改进儿童CPR，并命名了VIPER（Videography in Pediatric Resuscitation）^[15]。本研究进一步创新，重新定义了VIPER框架的视频回顾，即观察（view）、解读（interpret）、计划（plan）、执行（execute）和复查（review），形成闭环，并呈螺旋式持续提示培训质量。现场复盘中，3位导师更关注于自身负责的评估内容，而在视频回顾时，导师可以兼顾整体和全局。所以视频回顾是对现场复盘的良好补充。

本研究存在一定的局限性。首先，急诊ECPR病例数少，临床验证存在困难。其次，本研究为单中心研究，外推性受限，但对儿童急诊ECPR技术推进仍有参考价值。第三，由于准实验研究的设计，本研究不能证明模拟训练和所报道的临床结果之间必然的因果关系，只能确认一种时间上的关联。以后需要进行长时间持续研究及多中心的研究。

总之，没有ECPR经验的急诊医护人员在经过原位模拟课程培训后，能获得安全有效启动ECPR的技能，有助于临床应对真实病例，提升医疗安全。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  程晔：研究设计、论文撰写、统计学分析; 马健、陈扬、蔡小狄、张燕红、王文超、薛婷婷：研究实施; 程晔、薛婷婷：数据收集及整理; 陆国平：研究设计、论文修改