2026, Vol. 35
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2. 北京市红十字会急诊抢救中心, 北京 100192
2. Beijing Red Cross Emergency Medical Center, Beijing 100192, China
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）检查是将超声探头置于食管或胃内，从后方观察心脏大血管结构，相较于传统的经胸超声，其图像更清晰，对心脏结构和血流动力学状态评估更加精准[1-2]。然而，在急诊急救领域，特别是心脏骤停患者的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）管理中，TEE的应用价值长期未被充分认知。
近年来，国际上针对心肺复苏期间TEE应用价值的临床探索不断深入，其潜在获益逐渐显现。2008年Blaivas等[3]报道了急诊室环境下TEE在心脏骤停中的应用价值。Hwang等[4]通过TEE评估发现19%~83%的胸外按压存在左室流出道梗阻，提示按压位置优化的重要性; Teran等[5]发现TEE可识别出被误诊为心脏停搏的细颤及假性无脉性电活动，从而指导早期电除颤; Fair等[6]证实与传统经胸超声和手动触诊相比，TEE评估心脏节律的按压中断时间显著缩短。
尽管以上研究提示TEE在心肺复苏方面具有潜在应用价值，但现有证据仍存在明显局限性。因为心脏骤停是一特殊临床场景，很难开展前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），因此目前多数研究为回顾性病例系列或小样本可行性研究，且多数都是国外研究，缺乏中国人群的临床数据; 另外，现有研究多聚焦于TEE的可行性及安全性，对于TEE征象与复苏结局之间的关联性研究不足，未能建立基于超声特征的预后预测模型。
基于上述研究现状，本研究旨在通过前瞻性观察性设计，系统评估TEE在中国非创伤性心脏骤停患者CPR期间的应用价值，重点分析TEE对心脏骤停病因的诊断效能，并探讨特定超声征象与ROSC之间的相关性，以期为急诊临床决策提供客观影像学依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为前瞻性、双中心、观察性研究，于2024年8月1日至2025年7月31日在两个中心开展，中心1：首都医科大学附属北京积水潭医院急诊科（北京市西城区新街口院区，昌平区回龙观院区、新龙泽院区共三个院区）; 中心2：北京市红十字会急诊抢救中心（北京市海淀区）。两中心均配备标准化心肺复苏团队及经食管超声设备：在CPR期间采用统一的纳入排除标准及TEE检查流程诊断心脏骤停病因，根据是否自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）将患者分为ROSC成功组和ROSC失败组，具体定义如下：患者恢复稳定的自主循环，并且持续至少20min以上，作为评价复苏成功的基本标准，否则定义为ROSC失败[7]。分析两组患者超声特征表现。
纳入标准：（1）就诊于急诊科的非创伤性院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）和院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）患者; （2）年龄≥18岁。排除标准：（1）家属拒绝CPR者; （2）既往明确有咽部或食管疾病，如食管狭窄、食管肿瘤放化疗者; （3）既往明确有肝硬化、食管胃底静脉曲张者; （4）明确消化道活动性大出血者; （5）妊娠期妇女。
本研究经过获得患者家属知情同意，经过首都医科大学附属北京积水潭医院伦理审查委员会通过，伦理批件号为积伦[K2024]第[525]号-00。
1.2 TEE操作流程本研究将TEE检查作为高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）流程的辅助监测手段，严格遵循不干扰心肺复苏操作、不中断胸外按压的原则。具体操作流程如下：心脏骤停事件发生后，复苏团队立即启动标准ACLS流程; 在确保高质量胸外按压和通气的前提下，由团队负责人快速评估患者是否符合TEE检查纳排标准。对于符合适应证者，在不影响现有复苏节奏的情况下，通知TEE团队做好准备。
TEE探头置入时机严格限定于气管插管完成、高级气道建立之后，由1名经培训的急诊医师（主要操作者）在1名辅助人员（急诊医师或护士）配合下完成探头置入。整个操作过程中，胸外按压持续进行，不得因TEE准备或调整探头而中断按压。
TEE监测持续至复苏团队根据ACLS指南决定终止复苏或宣告临床死亡为止。对于复苏失败患者，TEE探头在复苏团队负责人宣布终止CPR并停止胸外按压后立即撤出; 对于ROSC成功患者，TEE探头在确认自主循环稳定、完成病因诊断评估后撤出。探头撤出时机由复苏团队负责人根据ACLS流程进展决定，而非由TEE操作者独立判断，见图 1。
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| 注：TEE为经食管超声心动图，ACLS为高级生命支持，ROSC为自主循环恢复，OHCA为院外心脏骤停，IHCA为院内心脏骤停 图 1 心肺复苏期间TEE检查流程 Fig 1 Protocol for transesophageal echocardiography during cardiopulmonary resuscitation |
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本研究采取的心肺复苏期间TEE检查（探头型号：P7-3Ts，迈瑞医疗系统，深圳，中国）标准切面共12个[1]，包括食管中段四腔心切面、食管中段两腔心切面、食管中段长轴切面、食管中段双腔静脉切面、食管中段主动脉瓣短轴切面、食管中段升主动脉短轴切面、食管中段升主动脉长轴切面、食管上段主动脉弓长轴切面、食管上段主动脉弓短轴切面、经胃底中间段乳头肌水平短轴切面、降主动脉长轴切面、降主动脉短轴切面，TEE视图以标准化的方式按上述顺序获得（标准切面示意图来源贝德思达超声模拟系统），见附表 1。
图像质量评价标准如下：清晰定义为标准切面上主要观察结构全部清晰可见，可满足诊断及监测需求; 未获得定义为在标准深度及角度调整后主要观察结构仍无法显示; 模糊介于两者之间，指主要观察结构部分显示或图像质量欠佳、仅可作参考。由两名独立急诊医师在心肺复苏结束后采用盲法评估图像质量，取一致意见。
1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的使用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，非正态分布使用中位数及四分位数[M(Q1, Q3)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 心脏骤停患者基本特征本研究共纳入非创伤性心脏骤停患者65例。其中男性47例（72.3%），女性18例（27.7%）; 年龄61（50，73）岁。IHCA患者17例（26.2%），OHCA患者48例（73.8%）。主要结局方面，ROSC成功19例（29.2%），失败46例（70.8%）; 复苏持续时间（从首次胸外按压至终止复苏的时间）方面，总体复苏持续时间为70（50，90）min。ROSC成功组与失败组的复苏持续时间分别为30（20，70）min和71（60，90）min，两组差异有统计学意义（Z=-3.885，P < 0.001）。见表 1。
| 项目 | 例数（n=65） |
| 性别a | |
| 男 | 47（72.3） |
| 女 | 18（27.7） |
| 年龄（岁）b | 61（50, 73） |
| 心脏骤停地点a | |
| IHCA | 17（26.2） |
| OHCA | 48（73.8） |
| 旁观者CPRa | 28（43.1） |
| 首次心电节律分析a | |
| 心室颤动 | 14（21.5） |
| 无脉电活动 | 18（27.7） |
| 心室静止 | 33（50.8） |
| 复苏结局a | |
| ROSC成功组 | 19（29.2） |
| ROSC失败组 | 46（70.8） |
| CPR持续时间b | 70（50, 90） |
| ROSC成功组 | 30（20, 70） |
| ROSC失败组 | 71（60, 90） |
| TEE开始检查时间c | 30（26, 57） |
| IHCA | 38.82±18.33 |
| OHCA | 36.94±17.07 |
| 注：a为例（%），b为M(Q1, Q3)，c为x±s; IHCA为院内心脏骤停，OHCA为院外心脏骤停; CPR为心肺复苏，ROSC为自主循环恢复 | |
所有12个标准切面在复苏期间总体获得率为100%，其中各切面图像清晰率存在差异。降主动脉长轴及短轴切面清晰率最高（89.2%），其次为食管中段四腔心切面（84.6%）及双腔静脉切面（83.1%）; 经胃底中间段乳头肌水平短轴切面清晰率最低（50.8%），模糊率及未获得率较高，可能与CPR期间胃内气体干扰、探头位置受胸外按压影响有关。食管中段主动脉瓣短轴切面、升主动脉短轴及长轴切面清晰率介于75%~80%之间，见表 2。
| 标准切面 | 清晰 | 模糊 | 未获得 |
| 食管中段四腔心切面 | 47（72.3） | 15（23.1） | 3（4.6） |
| 食管中段两腔心切面 | 47（72.3） | 14（21.5） | 4（6.2） |
| 食管中段长轴切面 | 46（70.8） | 15（23.1） | 4（6.2） |
| 食管中段双腔静脉切面 | 51（78.5） | 10（15.4） | 4（6.2） |
| 食管中段主动脉瓣短轴切面 | 48（73.8） | 11（16.9） | 6（9.2） |
| 食管中段升主动脉短轴切面 | 31（47.7） | 21（32.3） | 13（20.0） |
| 食管中段升主动脉长轴切面 | 39（60.0） | 15（23.1） | 11（16.9） |
| 食管上段主动脉弓长轴切面 | 49（75.4） | 8（12.3） | 8（12.3） |
| 食管上段主动脉弓短轴切面 | 50（76.9） | 7（10.8） | 8（12.3） |
| 经胃底中间段乳头肌水平短轴切面 | 33（50.8） | 16（24.6） | 16（24.6） |
| 降主动脉长轴切面 | 58（89.2） | 3（4.6） | 4（6.2） |
| 降主动脉短轴切面 | 58（89.2） | 4（6.2） | 3（4.6） |
心肺复苏期间TEE检查可为心脏骤停病因诊断提供客观影像学依据。通过12个标准切面检查，明确病因诊断阳性者19例（29.2%）。其中，心包填塞6例（9.2%），包括主动脉夹层合并心包填塞4例（6.2%，TEE可见主动脉撕裂内膜片漂浮，见图 2A），急性心肌梗死后心脏破裂疑似心包填塞2例（3.1%，表现为大量心包积液伴右心塌陷）; 急性肺栓塞2例（3.1%），TEE分别于右心房（1例，图 2B）及左肺动脉（1例）发现血栓; 急性心肌梗死8例（12.3%），ROSC后TEE显示相应冠状动脉供血区域节段性室壁运动异常（见附件视频1）; 低血容量2例（3.1%），ROSC后TEE示左室腔狭小、乳头肌“亲吻征”（见附件视频2）; 全心血栓形成1例（1.5%），考虑与心脏骤停时间较长、血液瘀滞相关。
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| 注：图A为主动脉夹层（降主动脉短轴切面），可见撕裂内膜片（箭头），TL为真腔，FL为假腔; 图B为急性肺栓塞（食管中段四腔心切面），右心血栓（箭头） 图 2 不同心脏骤停病因TEE表现 Fig 2 TEE findings in cardiac arrest of different etiologies |
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本研究发现特定TEE超声征象与不良复苏结局密切相关，且多种征象常并存出现。在胸外按压期间，观察到的主要超声特征包括：（1）石头心（stone heart），定义为心肌僵硬、无主动收缩活动（附件视频3）; （2）心腔内云雾征（spontaneous echo contrast/smoke-like echo），提示血流速度缓慢、血液淤滞（附件视频4）; （3）左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO），表现为主动脉瓣开放受限或左室流出道血流加速（图 3A和3B）; （4）右心扩张（right heart dilation），定义为右室舒张期横径与左室舒张期横径比值> 1;（5）二尖瓣功能消失（mitral valve inactivity），表现为二尖瓣失去正常的开合运动（附件视频5）。
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| 注：图A为二尖瓣（箭头）压缩期贴向室间隔造成左心室流出道梗阻（食管中段长轴切面）; 图B为胸外按压导致主动脉根部（箭头）狭窄造成左心室流出道梗阻（食管中段长轴切面） 图 3 左室流出道梗阻表现 Fig 3 Manifestations of left ventricular outflow tract obstruction |
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在5种主要超声特征中，“石头心”与“二尖瓣功能消失”在ROSC失败组最为常见，两者共存率达60.9%（39/46）。进一步分析显示，所有LVOTO患者（n=25）均同时存在二尖瓣功能消失，其中7例（28.0%，7/25）为单纯因二尖瓣功能消失导致LVOTO，18例（72.0%, 18/25）则因同时合并按压部位不当和二尖瓣功能消失所致。所有出现心腔内云雾征的患者（n=17）均合并“石头心”表现; 所有右心扩张患者（n=16）亦均合并“石头心”。
比较ROSC成功组与失败组发现，石头心（87.0% vs. 5.3%，Z=38.530，P < 0.001）、左室流出道梗阻（54.3% vs. 10.5%，χ2=10.633，P=0.001）、右心扩张（34.8% vs. 0.0%，Z=8.767，P=0.003）及二尖瓣功能消失（87.0% vs. 0.0%，Z=35.923，P < 0.001）在ROSC失败组中的检出率高于成功组，提示上述征象可能预示不良复苏结局。见表 3。
| 指标 | ROSC成功组（n=19） | ROSC失败组（n=46） | χ2/Z值 | P值 |
| 石头心 | 1（5.3） | 40（87.0） | 38.530 | < 0.001 |
| 云雾征 | 3（15.8） | 17（40.0） | 2.828 | 0.093 |
| 右心扩张 | 0（0.0） | 16（34.8） | 8.767 | 0.003 |
| 二尖瓣功能消失 | 0（0.0） | 40（87.0） | 35.923 | < 0.001 |
床旁即时超声在CPR期间虽可辅助病因诊断与复苏质量评估，但临床获益常受限于检查操作导致的胸外按压中断[8]。传统经胸超声心动图检查需中断按压以获取图像，易超过国际指南推荐的10 s时限，反而可能降低复苏成功率[9]。相比之下，TEE探头经食管置入，可在持续胸外按压的同时获得高质量心脏图像，有效避免按压中断，因此更适用于CPR期间的动态监测[10]。Wray等[11]回顾了美国单一中心的危重患者中使用TEE的特点，急诊及重症医师对危重症患者实施TEE检查的可行性高，且检查结果常直接影响治疗决策，并发症发生率低。
目前CPR期间TEE检查尚无国际统一的切面方案，既往多主张3~8个切面的极简策略[12-13]。然而，本研究发现单纯极简策略易遗漏关键心脏骤停病因：如升主动脉及主动脉弓部夹层、肺动脉主干栓塞等，这些病变需通过增加主动脉弓部、肺动脉主干观察切面方能识别。虽然本研究采取的12个切面方案可全面覆盖心脏及大血管评估，在复苏期间均可获得（总体获得率100%），但图像质量同样存在差异。因此，通过本研究发现，建议CPR期间TEE检查应遵循”病因优先、灵活掌握”原则—在临床实施中不必强求完整获取所有切面，而应根据患者血流动力学状态及可疑病因，优先选择食管中段系列切面及降主动脉切面，在确保不干扰胸外按压及ACLS流程的前提下，动态调整检查策略。
TEE在复苏期间的病因诊断价值不仅在于其实时成像能力，更在于其能够识别心脏骤停病因并指导针对性干预[14-16]。本研究中，TEE对心脏骤停病因诊断的阳性率达29.2%，与Teran等[5]报道的约30%检出率相符，其中主动脉夹层合并心包填塞及急性肺栓塞的识别尤为关键—此类患者若仅依赖传统心脏骤停病因鉴别方法，极易漏诊。值得注意的是，尽管70.8%的患者未能通过TEE明确特异性病因，这可能与慢性疾病终末期、电生理紊乱或超声窗受限有关，但仍可通过排除性诊断提供重要信息：如识别“石头心”或二尖瓣功能消失可提示预后极差、指导终止复苏决策[17]。此外，ROSC后即刻显示的节段性室壁运动异常或低血容量征象（“乳头肌亲吻征”）为后续血流动力学管理提供了病理生理依据。
本研究发现的5种不良超声征象并非孤立存在，而呈聚集性出现（如“石头心”合并二尖瓣功能消失、或LVOTO伴右心扩张），提示心脏骤停后随缺血时间延长，心肌顺应性进行性下降、瓣膜功能丧失的不可逆病理生理演变[17]。这种“征象聚集”对复苏结局判断具有重要价值：当TEE同时显示上述征象组合时，往往提示心肌已发生结构性失代偿，继续CPR成功概率极低[18]。此时，TEE不仅作为诊断工具，更可作为复苏结局评估的客观依据，指导临床医生考虑终止复苏[19]。
除了对复苏结局预测，TEE还可用于实时优化胸外按压质量[20]。通过实时观察左室流出道血流及主动脉瓣开放情况，TEE可即时发现按压位置不当导致的梗阻，理论上可指导操作者调整按压部位以改善心输出量。但在本研究中，所有LVOTO患者均合并二尖瓣功能消失。这一征象组合提示心肌已发生严重电-机械分离，心肌顺应性丧失，此时即使调整按压部位解除LVOTO，亦难以逆转心肌的不可逆损伤。Bundy等[21]通过TEE研究证实，LVOTO在标准CPR中普遍存在，但单纯解除梗阻并不能保证复苏成功，因为ROSC的实现还依赖于心肌本身的收缩储备及缺血时间。这解释了为何本研究中合并二尖瓣功能消失的LVOTO患者均未能实现ROSC，表明当超声显示心肌已发生不可逆损伤时，单纯的按压部位机械性优化已无法改变结局。
作为前瞻性观察性研究，本研究严格遵循不干预复苏流程原则，胸外按压方式的选择及按压部位调整均由复苏团队根据患者具体情况及现场条件独立决策，TEE检查仅作为被动监测手段，不参与治疗干预。关于机械按压装置的位置调整，现有研究表明其调整过程繁琐，需暂停按压、重新定位并重启设备，势必导致按压中断时间延长[22]。本研究中所有LVOTO均合并二尖瓣功能消失，即使进行按压部位调整，其获益亦难以抵消调整过程中的按压中断损伤。因此，本研究未对机械按压装置位置进行主动干预，符合观察性研究不干预原则及临床伦理要求。
关于TEE在CPR期间的安全性，尤其是电除颤时探头是否需撤出的问题，目前临床证据与指南建议存在差异。有研究建议电除颤时移除TEE探头或至少进行绝缘处理，以规避潜在电击风险[23]，但已有临床研究支持保留探头的安全性[24-25]。本研究中发生室颤的患者在电除颤时均未撤出探头，未发生探头损坏、食管热损伤或操作者电击事件，TEE图像采集未受影响。
本研究存在以下局限性：（1）本研究为单组前瞻性观察性研究，缺乏同期对照组，无法确立TEE指导与ROSC率改善之间的因果关系，仅能评估TEE征象与复苏结局的相关性; （2）本研究存在人群选择偏倚：纳入患者中OHCA占73.8%，多数送达急诊时已处于复苏中晚期，可能已发生不可逆心肌损伤; 而IHCA样本量较小，导致对心脏骤停早期心肌病理生理演变及TEE征象动态变化的观察不足。这限制了TEE在“黄金抢救时间窗”内指导干预的价值评估。未来研究应探索TEE在院前急救阶段或IHCA即刻的应用，以更充分发挥其对复苏质量的实时优化作用。
综上，TEE作为复苏期间的“可视化听诊器”，其价值不仅在于识别心脏骤停病因，更在于通过“征象聚集”识别不可逆损伤，为终止复苏提供客观影像学边界。未来多中心研究应进一步验证TEE征象与心肺复苏预后的关联，并探索其在院前急救及IHCA早期的应用价值，以制定标准化的复苏期TEE操作规范。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 李雪琦：负责数据收集及整理、统计学分析、文章初稿撰写; 关岚、韦晓姗：负责数据收集及整理; 田兆兴、孟晓丽：负责该文的立意构思、研究设计、文章修改
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