社区获得性肺炎(CAP)是全世界范围内严重威胁人群健康的首位感染性疾病，大于60岁的老年患者因肺炎造成的住院率和病死率逐年上升^[1]。CAP治疗中非常重要的一步就是危险因素的评估与分级，只有正确的评估才能对病情进行准确的判断，决定患者下一步的诊治方案。Fine等^[2]根据肺炎的临床相关情况制定了肺炎严重度指数(PSI)，可以较好地评估患者病情及预后，但因其项目繁多而使得临床应用较少。生物标记物在临床上也是判断CAP患者病情的重要手段，本研究旨在探讨D-二聚体对CAP患者病情评估及长期预后的预测价值。

本研究为前瞻性研究，2009年6月至2010年12月期间收治于复旦大学附属市五医院的CAP患者纳入研究，入选标准：年龄≥60岁，诊断符合文献^[3]。排除标准： 合并下肢血栓或肺栓塞；医院获得性肺炎；合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张或哮喘；合并严重器官功能不全；合并肿瘤；免疫抑制。本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

入选患者来院后即进行动脉血气分析，测定血常规、肝肾功能、血糖、D-二聚体(ELISA法，生物梅里埃公司，参考值＜500 μg/L)、C反应蛋白(CRP，OLYMPUS全自动生化仪，参考值＜10 mg/L)、降钙素原(PCT，VIDAS，生物梅里埃公司，参考值＜0.25 ng/mL)等，同时进行PSI评分等。出院后定期通过门诊或电话进行为期一年的随访，记录患者死亡及存活情况。所有病例按照D-二聚体水平分为D-二聚体升高组(≥500 μg/L)和D-二聚体正常组(＜500 μg/L)。

采用SPSS 16.0统计软件，计量资料数据正态分布的以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，非正态分布的以中位数(四分位数)表示，采用Mann-Whitney U检验，两组以上采用Kruskal-Wallis检验，计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ²检验；采用Kaplan-Meier法比较两组患者的一年病死率(log-rank检验)；用多因素Logistic回归分析确定预测死亡的独立因素，计算优势比(OR)；D-二聚体与PCT、CRP等其他变量之间的相关性采用Pearson分析，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

本研究共纳入202例符合要求的CAP患者，13例中途退出，达到研究终点的患者为189例，其中男性117例，女性72例，分为D-二聚体升高组114例和D-二聚体正常组75例，D-二聚体升高患者比例为60.3%；一年随访期结束时共有58例死亡，病死率为30.7%，两组患者的基线资料比较见表 1。

表 1 两组患者的基线特征(x±s)Table 1 Demographics and laboratory findings of the study patients in two groups(x±s)

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D-二聚体水平随着PSI评分等级的增加而升高，PSI评分Ⅰ-Ⅲ级患者的D-二聚体水平为378.37 μg/L(216.74，649.50)μg/L，Ⅳ级的为673.41 μg/L(544.77，866.85)μg/L，Ⅴ级的为831.58 μg/L(591.78，1066.39)μg/L，三者差异有统计学意义(Kruskal-Wallis检验，χ²=56.58，P < 0.01)，见图 1。Pearson相关性分析显示，D-二聚体水平与CRP和PCT呈正相关(分别为r=0.59，P < 0.01；r=0.62，P < 0.01)，与WBC不相关(r=0.36，P=0.21)。Kaplan-Meier分析表明，D-二聚体升高组患者一年病死率高于D-二聚体正常组(log-rank检验，χ²=52.51，P < 0.01)，见图 2。多因素Logistic回归分析表明，D-二聚体水平升高是预测老年CAP患者长期死亡的独立指标(OR=2.05，95%CI：1.48~2.61，P < 0.01)。

图 1 PSI评分等级与D-二聚体水平的关系(Kruskal-Wallis检验，χ2=56.58， P < 0.01) Fig 1 Relationship between PSI level and D-dimer level(Kruskal-Wallis test，χ2=56.58， P < 0.01)

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图 2 D-二聚体升高组和正常组的Kaplan-Meier生存曲线(log-rank检验，χ2=52.51，P < 0.01) Fig 2 Kaplan-Meier survival curves of high and normal D-dimer level groups(log-rank test， χ2=52.51，P < 0.01)

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60岁以上CAP患者的病死率较青年患者高出30%左右，一年后病死率更是大于40%。CAP住院患者的长期生存率明显低于同期因其他原因而住院的患者，每年国家都要为CAP支付巨额的医疗费用^[1]。部分CAP患者常缺乏咳嗽、咳痰、发热、胸痛等肺炎的特征性表现，肺部体征表现不明显，胸部影像学也提示肺部感染灶吸收缓慢等，所以临床表现不典型在老年CAP患者中尤其明显。如何更准确地判断CAP的病情，进而决定下一步的治疗方案，是临床医师首先要面对的难题。已有的研究证明，CRP和PCT是CAP病情判断的较好指标，能较准确的反映出肺部炎症的严重度，对抗生素的使用亦有一定的指导作用，并能预测患者的预后^{[4, 5, 6, 7, 8]}。

D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的纤维蛋白特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一。D-二聚体因其较高的敏感度已成为深静脉血栓、肺栓塞及主动脉夹层等疾病诊断和治疗中常用筛查指标之一^{[9, 10, 11, 12]}。近年研究表明，在脓毒症患者中存在普遍的D-二聚体水平升高，脓毒症早期即有凝血功能紊乱，失控的炎症反应和凝血功能紊乱在脓毒症发生发展过程中具有重要作用，是脓毒症、MODS发生的重要机制之一^{[13, 14]}。凝血/纤溶系统功能障碍在CAP炎症的发生、发展中同样起着重要作用，肺部炎症因子激活了单核细胞，表达组织因子，导致全身凝血系统的激活^[15]。随着肺部感染的加重，凝血/纤溶系统出现失衡。因此，D-二聚体作为凝血/纤溶系统的标记物，其水平随着肺部炎症的加重而升高，其水平的高低间接反映了炎症的轻重。

本研究中，笔者发现伴随有D-二聚体水平升高的患者比例高达60.3%，并且D-二聚体水平与CRP和PCT有正相关性，表明D-二聚体的水平也可反映CAP的炎症轻重程度；而WBC与肺部炎症严重程度无关，与D-二聚体水平亦无明显相关。因为能准确评估CAP患者病情，PSI评分已成为CAP研究的重要工具^[2]。本研究发现，PSI评分不同等级的患者，其D-二聚体水平有明显差异，随着PSI分级的增高，D-二聚体水平亦有明显升高，提示D-二聚体有助于CAP病情的判断。在长达一年的随访中，Kaplan-Meier分析表明，D-二聚体升高患者的一年病死率高于D-二聚体正常者，多因素Logistic回归分析表明，D-二聚体水平升高是预测CAP患者死亡的独立指标，表明D-二聚体对CAP患者的长期预后有较好预测价值。

综上所述，D-二聚体水平升高者病情相对较重，一年病死率增加，D-二聚体水平可作为衡量CAP患者病情严重度及长期预后的独立指标。因本例样本量相对较小，研究中入选病例为60岁以上人群，病情多较重，故需要多中心大样本研究来进一步证实本研究结果。需要指出的是，临床医师不能局限于某一个临床指标判断患者病情，将患者的症状、体征及各种实验室指标综合起来考虑，才能在老年CAP的诊治过程中，取得最佳的治疗效果。