随着城市建设的发展，创伤发生率及病死率呈持续上升趋势^[1]，尤其是创伤发生率有增无减。据统计，我国每年死于各类创伤的总人数已达70万，为院前急救患者疾病谱首位。但目前国内严重创伤的抢救成功率远远落后于发达国家^{[2, 3]}。

急性创伤救治的关键在于时间，而我国急救网络和各种急救模式的不健全，传统的院内分诊、多科会诊、分科救治流程不能适应创伤突发性、危重性、病死率高等特点，故临床急需建立能够缩短创伤治疗前时间、提高抢救成功率的创伤急救流程。

流程重组又称业务流程再造^[4]，1900年由美国哈弗大学迈克·哈默博士首先提出，其以企业流程为中心，以客户需求为导向，利用现代化的信息技术，建立新型的适合现代化竞争环境的业务流程原理。近年来被应用于临床、护理、医技、后勤等医院管理领域，其中门急诊是医院流程重组发生最多的部门。郑州大学第一附属医院急救中心基于流程重组原理，建立一体化创伤急救流程，并于2013年1月组织实施，效果良好，现报道如下。

选择2013年1月至2013年12月由本院120接回，以创伤为诊断送入本院进行诊治的患者为观察组，共151例，男性103例，女性48例，年龄(41.3±17.5)岁。选择2012年1月至12月期间在本院诊治的创伤患者为对照组，采用回顾性调查的方法收集对照组病历资料的相关信息，共124例，男性89例，女性35例，年龄(43.5±22.7)岁。两组主要致伤原因均为交通伤、坠落伤、挤压伤、锐器伤。

流程重组是对业务流程进行根本性的思考和重建，目的是实现时间、成本、质量、服务和速度等方面的改善^[5]。文献综述显示，服务整合、计算机信息系统的优化、流程组织和流程顺序的改变、服务场地或服务布局的改变、物理结构和设备设施的改变、临床多学科组间合作是医院流程重组中采用最多的前6位干预措施^[6]。

我们结合本院医疗服务特色，首先确定了目标，即以建立创伤救治的标准流程，缩短分流前时间，提高抢救成功率为流程重组的切入点。其次，评估诊断现有工作环节中存在的瓶颈问题，分析原因及解决方法，再采用优化核心环节、院前院内纵向联动、多学科横向合作等干预措施，最终建立有效可靠的流程并实施评价。

重组前主要存在患者就诊等待时间长，包括等待交费、等待检查、多次排队等交费等弊端，由于全程诊疗时间长而导致的医疗纠纷发生率高。分析原因有：①工作流程 未建立标准化的创伤急救流程；院前未能主动告知伤情及通知院内需做好接诊工作。②环境及设施 建筑布局不合理，分诊、挂号、缴费、取药、送检未能做到一站式服务，患者家属常往返于途中。③部门协作 绿色通道执行不畅；院内候诊候检时间较长；科室之间相互推诿患者。④服务技术 专科知识欠缺，等待会诊延误诊断，如一些体征不稳定患者,因接诊医生无法确定是否需实施急救手术，故通常先收入相应外科，经诊治决定手术时，再通知麻醉科、手术室，完善各项术前准备后送手术室实施急诊手术。如此一来，时间大多浪费在转运过程中，往往难以抓住救治患者的黄金时间。

经过对本院创伤急救现状的分析，对创伤急救中的各项环节进行优化、简化、整合、梳理，重新建立一套符合本院医疗服务特色的创伤急救流程，包括以下内容。

(1)院前出诊接到疑似多发伤等严重创伤出诊任务，立即派遣值班小组中年资较高的医护人员出诊。院前急救人员到达事故地点后，迅速评估伤情，保持呼吸道通畅、压迫包扎止血、初步固定等措施简单处理后，应用院前创伤指数评分(TI)对患者进行评分，立即与院内联系，告知病情、评分及院前处理情况，提示需要联系的专科医生，以便尽早做好相关准备。 (2)院内接诊及一般处理急诊值班人员接到院前伤情信息后，立即通知相关专科值班医生到抢救室等候患者，并准备相应的抢救设备、药品及用物，保证患者到院后能立即进入救治。安置患者，立即吸氧、严密监护生命体征、建立静脉通道、采集血标本等。合并休克者开放气道、吸氧、输血输液；对合并四肢骨折者给予外固定；合并严重胸外伤者在给予呼吸支持的同时行胸腔闭式引流。 (3)TI评分、会诊及分流2～9分，轻伤。急诊处理或留观，进行清创缝合、抗感染治疗。10～17分，中度伤，生命体征平稳，疑潜在损伤。可经胸穿、腹穿、影像学检查等充分检查后，办理住院手续，送入相应病房等待择期手术。17～20分，重度伤，考虑多发伤存在，病死率高评分。应抓紧时间检查，同时抗休克和术前准备，收重症监护室或直接进手术室。20分以上，致命性创伤，包括大出血，窒息，气胸等。立即在急诊室手术或实施损伤控制外科技术。

(1) 医疗资源整合：对急诊常用的检验和检查资源进行了合理重组，在急诊科内增置检查设备，满足患者在急诊单元内完成各种检查的需求，调整检查室布局，将最常用检查项目置于低楼层(如血液标本检查)。 (2)同步信息传输：自动化计费系统，避免了多次排队、重复交费等，实现医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)、医学影像存档与通讯系统(PACS)程序同步传输和使急诊科医师能最短时间内获得检查结果，从而加快诊疗速度，避免患者及家属往返于检查室。(3)建立创伤快速绿色通道：建立由医政部门监管，神经外科、骨科、普外、胸外、麻醉科、手术室共同参与的创伤快速绿色通道，一旦院前反馈为TI评分17分以上严重创伤患者，立即通知相关专科医师至急诊科等待患者入院提供诊疗。

应用SPSS 16.0统计软件对实验数据进行描述性分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间差异比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

流程重组前后两组的年龄差异无统计学意义(t=0.198,P＞0.05)；两组性别差异亦无统计学意义(χ²=4.078,P＞0.05)；致伤原因差异亦无统计学意义(χ²=4.976,P＞0.05)。本研究患者选择无偏倚，见表 1。

由于对照组病历资料提供的信息有限，仅能对观察组患者院前创伤指数评分及分流去向进行描述性分析。2～9分共67例(44.4%)；10～17分共42例(27%)；17～20分共30例(17.7%)；20分以上共12例(7.9%)。

观察组患者急诊处理共59例(39%)、办理住院共52例(34%)、急诊手术共40例(26%)。

对照组和观察组院前反应时间分别为(3.53±1.47)min和(3.25±1.47)min，两组院前反应时间差异无统计学意义(t=1.03,P＞0.05)；对照组和观察组接警至入院时间分别为(48.5±10.52)min和(37.5±7.55)min，两组接警至入院时间差异有统计学意义(t=3.24,P＜0.05)。

入院至分流前时间指患者从入院至获得急诊处理、辅助检查、办理住院、急诊手术等治疗措施的时间。观察组10 min内接受诊治的患者占74%，对照组为44%，差异具有统计学意义(χ²=7.676，P＜0.05)；观察组20 min内、30 min内获得诊治的患者比例分别为23%和3%，对照组为50%和6%，差异具有统计学意义。见表 2。

科学的流程是保证服务质量的基础。我们选择缩短创伤患者治疗前时间为流程重组的切入点，对创伤急救涉及的环节及部门进行分析，诊断瓶颈问题，并通过院前院内无缝隙联动、院内各部门服务整合、优化院前出诊、院内会诊分流等核心环节进行干预，形成具有本院特色的创伤急救流程，打造一体化创伤救治团队。

本研究对创伤急救流程进行重组，最大的优势在于各部门、临床专科的服务整合，并引入了一体化服务理念。创伤救治涉及神经外科、骨科等多个临床专科，以及手术室、ICU、病房、检验、影像等部门的协作和配合，流程重组对多部门资源进行整合，打造一体化创伤救治团队，能较大程度地降低部门间职能化割裂造成的流程不畅，使多个功能区域或团队围绕同一目标，所形成的核心竞争力和医疗资源的优势互补，亦对医院的发展具有长远作用。因此，需要医院管理者的重视和支持，通过一定的规章制度和阶段性业绩测评规范各部门之间的责、权、利分配，使业务流程重组不流于形式。

优化评估伤情严重度、分诊等核心环节是缩短治疗前时间的重要措施。创伤急救中，快速、准确和规范地评估患者伤情严重程度，对诊断、救治及判断预后等方面都具有重要意义，提高院前救治效率不仅要提高院前急救人员的急救素质和技能，还需要借助快速评估的工具。裴辉等^[7]通过追踪患者伤情及去向，比较院前创伤指数评分(TI) 、创伤评分(TS) 、修正创伤评分(RTS) 、CRAMS和创伤严重评分(ISS) 四种评分对院前创伤患者分流评估能力的优劣，得出院前TI评分具有应用广泛、操作便捷的优点，适用于创伤患者伤情的快速评估，特别是对合理分流创伤患者的应用价值较高，并预测收住院的最佳截断值为7 分。因此，笔者在对院前部分进行流程改造时使用院前TI评分对患者进行评估，并参考评分结果给予院内相关信息及建议。

创伤死亡的三个高峰分别为伤后数分钟至1 h内(50%)、伤后2～4 h内(30%)及伤后数天至数周内(20%)，其中第二死亡高峰是急救医学的研究范畴^{[8, 9]}。在第二高峰时间内缩短院前院内的衔接时间，抓紧伤后黄金一小时，白金四小时的院前和院内抢救工作将显著降低创伤患者的病死率及致残率^[10]。

等待患者到急诊科后再着手分诊的被动、等待的传统模式下院前和院内完全脱节，延误抢救时机，已经完全不能适应现代创伤救治的要求。主动联系、预报病情、早做准备、多方互动的新模式，使整个过程更加迅捷、通畅，减少了中间环节，提高了创伤救治的时效性和整体性。