急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是急诊危急重症之一，也是目前病死率最高的心血管疾病之一,具有临床表现多样化、进展迅速、病死率高的特点。因为AAD临床表现不仅与心血管疾病，还与许多其他疾病相似，易于误诊，有些患者因延误诊断，而失去了宝贵的急救时间。AAD的快速诊断及早期治疗直接影响患者的预后，据报道，发病后如不给予干预治疗，48 h内病死率每小时递增1%^{[1, 2]}，一周后的病死率为70%^{[3, 4]}。但如及时诊治生存率在90%以上^[5],快速诊断和早期治疗直接决定患者的预后。为了进一步了解加强对本病的理解和掌握，今对2005年1月至2014年1月就诊于北京同仁医院急诊的96例AAD患者进行回顾性分析，明确这一急危重症在急诊的诊断现状，并分析延迟诊断的原因，为以后工作提出建议。

回顾性分析2005年1月至2014年1月北京同仁医院急诊科有明确诊断依据(如：CT检查、血管造影、超声心动图、核磁共振等检查结果)的急性主动脉夹层患者，排除诊断依据及诊断时间记录不清的病例。记录患者的一般情况包括性别、年龄、既往病史，从急诊就诊到明确诊断的时间，记录临床表现包括血压、疼痛及其性质、呼吸困难、实验室检查以及心电图、TnT、超声心动图、胸片、CT、MRI等检查结果。主动脉夹层分型：按Stanford分型将主动脉夹层分为两型：累及升主动脉者称为A型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。参照目前的标准，心电图出现以下表现可诊断为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)样心电图：ST段升高0.1 mV，ST段压低0.1 mV，T波倒置0.2 mV。休克定义为持续性低血压[收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)大于30 min]并伴随有周围血管和脑血管的低灌注的临床表现。

1.2 统计学方法

所得数据有专人录入Excel表，计量资料采用均数±标准差(x±s)的表示。应用SPSS 10.0软件对所得结果进行统计学分析，延迟原因分析采用单变量分析,以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

总计收集96名主动脉夹层患者的临床资料，其中Stanford A型68例，死亡5例(7.5%)，Stanford B型28例，死亡1例(12.5%)。62例患者依据CT检查确诊，16例经血管造影确诊，12例经超声心动图确诊，6例经核磁共振确诊。其中就诊后接受低分子肝素治疗的有10例，接受阿司匹林治疗的有16例，2例送至导管室行冠脉造影。82例患者有TnT和心肌酶的检查结果，其中59例为Stanford A。

表 1列出了根据Stanford分型患者的临床表现特点，大部分患者有高血压病史，只有一小部分患者有典型的症状(如：突发的剧烈的撕裂样疼痛，迁移性疼痛，背痛)，少数患者有Marfan综合征或主动脉瓣二叶畸形。

延迟组首诊分析：本研究延迟组32人，其中首诊误诊为急性冠脉综合征的12例，误诊为心绞痛的4例，误诊为心包炎的1例，误诊为肺栓塞5例，支气管炎的2例，误诊为胸膜炎的1例，误诊为胰腺炎的3例，误诊为胆囊炎的1例，误诊为急腹症的2例，误诊为肠系膜血栓的1例。影响延迟诊断的因素主要是TnT阳性、ACS样心电图改变、以及呼吸困难。

总体来说，从发病到确诊的中位数时间是12 h 40 min。以12 h为分界点，将患者分成及时确诊组和延迟确诊组，并分析两组的临床特征，以找出引起诊断延迟的相关因素。

单变量分析引起延迟诊断的相关危险因素，引起延迟诊断的 主要因素分别为呼吸困难(相对危险度OR=4.61)、ACS样心电图改变(OR=2.89)和TnT阳性(OR=3.66)见图 1。

图 1 单变量分析引起延迟诊断的危险因素引起延迟诊断的因素分别为呼吸困难(OR=4.61)、ACS样心电图改变(OR=2.89)和TnT阳性(OR=3.66).

图选项

急性主动脉夹层是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病。近年由于我国诊断水平的提高、生活方式改变、高血压发病率增加、人口老龄化、预期寿命延长等原因发病率有上升趋势。

目前，尚没有特异的血清学化验来确诊AAD，AAD的最终诊断还依赖于影像学技术，最常用的是CT和经食道超声。并且该病的临床表现可与多种疾病相似，如AAD可表现为心肌缺血样心电图，可有心肌酶和TnT的升高，临床常易误诊为急性冠脉综合征。本研究延迟组32例，国内已多篇有关AAD误诊的报道^{[6, 7]}，但有关引起延误诊断的原因未经具体分析。

本研究结果显示AD延误诊断主要发生在院内，其中TnT阳性、急性冠脉综合征样心电图改变、呼吸困难院内 诊断延迟的主要因素。本研究表明AAD最易误诊为急性冠脉综合征，二者均为心血管急症，均具有剧烈的胸痛或腹痛，且ADD有一部分累及冠状动脉，影响冠状动脉的正常血流，按Neri分型将累及冠状动脉AAD分为3型：A型(冠状动脉开口夹层)冠状动脉开口部位的内膜撕裂，在开口部位形成活瓣时可影响冠状动脉血流； B型：夹层逆向延伸致冠状动脉内假腔形成，管腔受压致冠状动脉血流受阻；C型(冠状动脉离断)是最严重的冠状动脉病变，内膜离断导致冠状动脉自主动脉根部分离，血流严重受阻。其次，当主动脉夹层动脉瘤压迫气管及肺动脉时会有咳嗽、呼吸困难和低氧血症的表现，此时易误诊为肺部疾病如肺栓塞、 支气管炎。

在临床中碰到急发的胸背部剧痛、伴有虚脱表现，血压下降甚至升高、脉搏血压不对称或消失、主动脉瓣返流性杂音的患者时，要高度怀疑主动脉夹层。在疑诊时，在稳定生命体征的前提下，快速进行床边心电图、胸片、结合B 超、D-二聚体、心肌酶谱等必要检查快速诊断，再视病情选择超声心动图、螺旋CT 和/或MR 血管造影的检查组合明确诊断。对于首诊为急性冠脉综合征和肺栓塞的患者，在急诊留观期间，尽可能完善线管的影像学检查，以与AAD鉴别。AAD临床诊断需要扎实的临床基础知识、细心全面的查体、正确的临床推理，并结合适当的辅助检查。