经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)以其操作简单、留置时间长、利于患者血管的保护等优势被广泛应用于临床^[1]，但也存在一定的置管风险。PICC置管过程中,由于患者情绪紧张，疼痛刺激，操作者送管、冲管速度过快，以及导管结构等因素，在置管完成时会出现一过性应激反应，持续时间约3～5 min，能自行缓解，通过相应的干预措施能够预防发作，不必盲目拔除导管。现对22例PICC应激反应的临床分析与处理报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2012年1-12月，浙江大学医学院附属第二医院PICC置管共3618例，其中三向瓣膜式导管1993例，前端修剪的非三向瓣膜式导管1625例，后者中有22例(占1.35%)患者在置管完成时出现一过性应激反应。22例患者中，男2例，女20例；年龄35～68岁，平均45.5岁；21例为肿瘤患者：(乳腺癌13例，食道癌4例，肠癌3例，胃癌1例)，1例为脑出血患者；使用非塞丁格法盲穿置管8例，超声引导结合改良塞丁格法置管14例。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则和浙江省护理中心制定的PICC操作程序^[2]。导管材质为聚氨酯，规格5Fr。

1.2 临床表现与结果

本组患者发生应激反应时机均在置管刚结束的导管固定时，临床表现相似，表现为突然面色潮红，结膜充血，出汗增加，主诉胸闷，视物模糊，或有口唇及面部发麻、呼吸费力，少数还伴有咳嗽和恶心等症状，嘱其深呼吸，做好心理安慰，停止操作，持续时间约3～5 min自行缓解。7例患者出现上述反应时血压较置管前升高10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏加快15～35 次/min；9例患者测脉搏及血压与置管前无明显变化；6例患者脉搏强度减弱，收缩压较置管前降低5～10 mmHg，但仍在正常范围内。本组患者置管过程顺利，为一次性成功穿刺与送管，置管后摄片显示导管头端位置：10例在第6胸椎水平，12例在第7胸椎水平，均在上腔静脉中下段至心包切迹上方的理想位置。患者均保留导管，使用期间无1例再次出现上述不适症状。

2 讨论

PICC作为一种创伤性操作，置管风险大，费用较高，患者对疼痛程度不了解，加上类似手术的无菌最大化，这些都会给患者带来紧张的负性情绪。其表现可概括为生理和心理两方面的变化：心理方面以焦虑和和恐惧为主要情绪体验及由此引发的外显行为；生理方面以内分泌系统的改变及由此引起心血管系统和呼吸系统的变化为特征^[3]。赵菁等^[4]研究表明，术后患者常具有主观感觉异常，如感到自己胸部不适，感觉异常敏锐，甚至还可能出现错觉。本组患者有9例主诉有胸闷不适，呼吸困难，随之面色潮红，手心冒汗，但脉搏及血压与置管前无明显变化，考虑情绪紧张所致。因此建议操作者在置管前与患者做好充分的有效沟通。在知情同意风险告知谈话时，注意方式方法，用词恰当，语气委婉，同时让患者了解操作者的置管经验，增加信任度。简要讲述置管过程及疼痛程度，让患者对置管情况有所了解，达到完全放松的状态。

急性疼痛，如术后、创伤后疼痛，可导致机体产生应激反应，使儿茶酚胺等物质分泌增加，引起脉搏、呼吸加快、血压、血糖升高，氧耗量增加等，干扰内环境的稳定，影响机体多个系统的功能^[5]。本组有7例患者在出现应激反应时血压升高，脉搏加快，面色潮红，手心冒汗，症状消失后15 min测血压和脉搏恢复正常。因此置管前应评估患者对疼痛反应的敏感程度，对疼痛敏感的患者，可在预穿刺部位先注射0.5%利多卡因局部麻醉，超声引导结合改良塞丁格法置管时在用手术刀扩皮之前再次注射0.5%利多卡因0.2～0.3 mL，尽量减少置管引起的疼痛。

在进行PICC置管时，留置鞘管、穿刺血管、拔除鞘管、压迫动脉等均易导致下丘脑及皮质中枢受到刺激，从而大大增强胆碱能植物神经的张力，反射性引起肌肉内小血管及脏器扩张，刺激血管迷走神经处于兴奋状态，迷走神经出现反射^[6]。前端修剪式PICC导管，因导管头端无三向瓣膜，冲管时用力过猛或速度过快，从导管注入血管的水柱直接作用于血管内壁，并刺激血管内壁造成患者收缩血管，也可促使上述迷走神经反射活动增强，使患者出现心率减慢、血压下降，出汗，恶心等临床表现。本组6例患者在出现症状时脉搏强度减弱，收缩压较置管前降低5～10 mmHg，但仍在正常范围内，考虑为迷走神经反射增强所致。为降低迷走神经反射活动，操作者选择血管尽量以粗、直、相对独立的贵要静脉为主，超声引导下肱静脉穿刺时宜直刺入血管，若在皮下多次调整针头易触及正中神经致手指发麻或触电感，则会增加患者不适和恐惧感。送管动作要轻柔缓慢，遇阻力不能强行送管，以减轻导管对血管内壁的刺激。建议每次向血管内推送导管不超过2 cm；冲管时注意缓慢、低压、脉冲式冲管，以免形成的水柱压力过大而刺激血管内壁。

目前我院使用的PICC导管有三向瓣膜式和前端修剪的非三向瓣膜式两种导管，本组出现应激反应的22例患者均为前端修剪的非三向瓣膜式。分析两种导管的区别在于：前端修剪的非三向瓣膜式导管，开口在导管头端，封管注射产生的水柱从导管头端直接喷出，水流急，对血管壁的冲力大；而三向瓣膜式导管，开口在导管侧方，又有瓣膜阻挡，冲管注射产生的水柱从导管侧方通过瓣膜流出，水流减缓，对血管壁的冲力变小。因此认为导管的结构可能也与此相关。目前国内外对结构不同的PICC导管均有使用，但缺乏上述反应的相关报道，有待进一步研究。

当患者出现一系列不适反应时，首先要排除是否因导管过深引起的心律失常或过敏反应。前者可表现为面色苍白、胸闷、心悸、出汗、呼吸困难等症状，心电图可显示房颤、室上性心动过速等心律；后者也会出现上述症状，但多伴有皮疹、瘙痒等过敏表现。因此患者有不适反应须排除上述两种并发症的可能性。一旦出现心律失常或过敏反应，应立即对症处理。